Enteraalisen / parenteraalisen ravitsemuksen suunnittelutyökalu (teho-osasto)

Enteraalisen / parenteraalisen ravitsemuksen suunnittelutyökalu (teho-osasto)

Tämä työkalu laskee aikuispotilaan päivittäisen energia- ja proteiinitavoitteen teho-osastolla. Se näyttää valitun ravintovalmisteen mukaisen päivittäisen tilavuuden, letkuinfuusionopeuden, proteiinivajeen ja proteiinimoduulin määrän, jolla vaje korjataan. Se laatii valinnaisilla potilastiedoilla tulostettavan ravitsemusraportin; nämä tiedot pysyvät vain selaimessa eikä niitä lähetetä palvelimelle.

Milloin käytetään

Tätä suunnittelutyökalua käytetään aikuisella tehohoitopotilaalla, jolle aloitetaan enteraalinen tai parenteraalinen ravitsemus. Työkalu on hyödyllinen kliinisissä tilanteissa, joissa on määritettävä energiatavoite painopohjaisella yhtälöllä, kun epäsuoraa kalorimetriaa ei ole käytettävissä, laskettava refeeding-turvallinen aloitusnopeus potilaalle, jolla on pitkittynyt paasto tai merkittävä painonlasku, ja löydettävä sopiva infuusionopeus tämän tavoitteen saavuttamiseksi tietyllä markkinoilla olevalla ravinnolla tai TPN-pussilla. Se antaa myös päätöksentukea näyttämällä, mitä laskentapainoa obeesilla potilaalla tulisi käyttää.

Kaava

Ihannepaino lasketaan Devinen kaavalla: mies 50 + 2,3×(pituus/2,54−60), nainen 45,5 + 2,3×(pituus/2,54−60); tässä työkalussa alaraja on 30 kg. Kun BMI≥30, energian laskentapaino on ESPEN:n mukautettu paino: BMI:tä 25 vastaava paino (25 × pituus², m) + 0,33 × (todellinen paino − tämä paino). ASPEN/SCCM:n 2016 matalan kalorin lähestymistapa (BMI 30–50: 11–14 kcal/kg todellista painoa, BMI>50: 22–25 kcal/kg ihannepainoa) näytetään lisäksi vertailua varten. Energia = kcal/kg × energian laskentapaino. Proteiini = g/kg × valittu proteiinipaino; automaattisessa valinnassa obeesilla ≥2 g/kg -tavoite kohdistetaan ihannepainoon, muissa tapauksissa energian laskentapainoon. Ravinnemäärä = jakson energia / kcal/mL tai manuaalisesti syötetty vuorokausimäärä. Ravinnon proteiini = tilavuus × g/100 mL / 100; vaje = max(0, tavoite−ravinnon proteiini). Jos tilavuus säilytetään, jauhe = vaje / jauheen proteiiniosuus. Jos energia säilytetään, jauhe = vaje / [proteiiniosuus−(jauheen kcal/g × ravinnon proteiini g/mL / ravinnon kcal/mL)]; ravinnemäärää vähennetään jauheen kalorien verran. Jauhemäärä pyöristetään ylöspäin 0,1 g; negatiivista ravinnemäärää ei suositella. Infuusionopeudet lasketaan tilavuus/24, tilavuus/18 ja tilavuus/19,2. Teoreettinen hiilihydraatti-/rasvajakauma ei ole ravinnon todellinen koostumus. TPN GIR johdetaan vain pussin glukoosista kaavalla glukoosi g×1000/(todellinen paino×1440).

Tulkinta

Jos epäsuora kalorimetria on käytettävissä, mitattu energiankulutus on ensisijainen. ESPEN 2023 suosittaa arvioidulla yhtälöllä ravitsemusta varten ensimmäisellä viikolla hypokalorista (<%70 arvioidusta tarpeesta) lähestymistapaa ja 1,3 g/kg/vrk proteiinin asteittaista antamista. Mitatun energian osalta suositus 80–100 % päivän 3 jälkeen ei tarkoita automaattista siirtymistä täyteen tavoitteeseen arvioidun energian perusteella. Tässä työkalussa Täysi tavoite -vakaa/postakuutti-suunnitelma osoittaa tavoitteen, kun taas Varhainen akuutti -valinta osoittaa aloituksen ylärajan. Jos refeeding-riski valitaan, aloituslaskenta on ensisijainen; korkeassa riskissä enintään 10, erittäin korkeassa riskissä 5 kcal/kg/vrk laskenta perustuu NICE CG32:een. Energian rajoittaminen yksin ei poista refeeding-riskiä; tiamiini, elektrolyytit ja kliininen seuranta ovat tarpeen. Varhaisessa vaiheessa ei anneta moduuliannosta, joka kattaa proteiinivajeen kerralla. Vakaassa vaiheessa näytetty jauhemäärä on vain matemaattinen vaihtoehto; paikallinen merkintä, allergia, elintoiminnat ja sietokyky sekä lääkärin/ravitsemusterapeutin hyväksyntä vaaditaan. ≥2 g/kg proteiini ei ole rutiininomainen tehohoidon tavoite. Enteraalista tuotetta/jauhetta ei anneta laskimoon; TPN-rivit ovat enteraalisen suunnitelman täyden tavoitteen vaihtoehto, ei kahden suunnitelman summa.

Lähteet

• Singer P, et al. ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2023;42(9):1671-1689. PMID: 37517372.
• Compher C, et al. Guidelines for the provision of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: ASPEN/SCCM. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022;46(1):12-41. PMID: 34784064.
• McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: SCCM and ASPEN. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159-211 (obez hasta önerileri).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Nutrition support for adults, CG32 — refeeding risk (10/5 kcal/kg başlangıç, tiamin, elektrolit). nice.org.uk/guidance/cg32.
• da Silva JSV, et al. ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome. Nutr Clin Pract. 2020;35(2):178-195. PMID: 32115791.
• Devine BJ. Gentamicin therapy (ideal body weight formülü). Drug Intell Clin Pharm. 1974;8:650-655.
• Heyland DK, et al. The effect of higher protein dosing in critically ill patients with high nutritional risk (EFFORT Protein): an international, multicentre, pragmatic, registry-based randomised trial. Lancet. 2023;401(10376):568-576. PMID: 36708732.
• Stoppe C, et al. The impact of higher protein dosing on outcomes in critically ill patients with acute kidney injury: a post hoc analysis of the EFFORT protein trial. Crit Care. 2023;27(1):399. PMID: 37853490.

VAIN aikuispotilaille; päätöksenteon tueksi, ei korvaa lääkärin päätöstä. Laskentapaino, kliininen tila ja elintoiminnot muuttavat suunnitelmaa. Ravintovalmisteiden/TPN:n koostumukset on varmistettava yhdenmukaisesti valmistajan pakkausselosteesta (formulaatiot voivat vaihdella maittain/eräkohtaisesti). Refeeding-riskissä ennen ravitsemusta ja ensimmäisenä päivänä tiamiini 200–300 mg sekä elektrolyyttien (fosfaatti, kalium, magnesium) seuranta ja korvaus ovat välttämättömiä; glukoosi-infuusionopeus ei saa ylittää 5 mg/kg/min ja lipidit 1,5 g/kg/vrk. Keskeisiä TPN-pusseja ei anneta perifeerisestä laskimosta. Potilaalla, jolla on akuutti munuaisvaurio eikä hän saa munuaiskorvaushoitoa, korkea proteiinitavoite (2,0 g/kg ja yli) yhdistettiin EFFORT-Protein-tutkimuksessa haittaan, joten tässä ryhmässä proteiinin valinta tulee tehdä munuaistoiminta arvioiden. Tämä työkalu on tarkoitettu vain aikuispotilaille; se ei sovellu pediatrisille, raskaana oleville tai imettäville potilaille.