Crisis Miasténica (± Distinción entre Crisis Colinérgica)

Visión general

La crisis miasténica es un cuadro potencialmente mortal en miastenia gravis que requiere soporte ventilatorio (no invasivo o invasivo) debido a insuficiencia de los músculos respiratorios (diafragmáticos/intercostales) y/o bulbares, y generalmente se desencadena por un factor precipitante: con mayor frecuencia infecciones (incluida sepsis), medicamentos que empeoran la MG, cirugía/anestesia, embarazo-puerperio y el inicio de esteroides en dosis altas. La guía de consenso internacional (International Consensus Guidance for Management of Myasthenia Gravis, actualización 2020) define la crisis manifiesta como MGFA Clase V: deterioro de la debilidad miasténica que requiere intubación o ventilación no invasiva para prevenir la intubación; la crisis inminente (impending crisis) es un deterioro clínico rápido con alta probabilidad de progresar a crisis manifiesta en poco tiempo, y requiere hospitalización con vigilancia cercana de la función respiratoria y bulbar.

Aproximadamente una quinta parte de los pacientes con MG experimenta al menos una crisis durante el curso de la enfermedad, y la mayoría de las crisis ocurren en los dos o tres primeros años tras el diagnóstico. En la fisiopatología, los autoanticuerpos frente al receptor de acetilcolina postsináptico (o MuSK/LRP4) alteran la transmisión neuromuscular; la debilidad progresiva por estímulo repetido en los músculos respiratorios y bulbares conduce a hipoventilación alveolar, atelectasia, retención de secreciones y aspiración, provocando insuficiencia respiratoria hipercápnica.

La columna vertebral del manejo es la MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA SERIADA: la capacidad vital (FVC) junto con la fuerza inspiratoria negativa (NIF/MIP) y la presión espiratoria máxima (MEP) se mide con frecuencia; la TENDENCIA AL DETERIORO es más determinante que un único umbral absoluto. El marco 20/30/40 (FVC <20 mL/kg, NIF peor que −30 cmH2O, MEP <40 cmH2O) es un instrumento de alerta para niveles de hospitalización/alto riesgo; FVC <15 mL/kg o <1 L y NIF peor que −20 cmH2O a menudo indican BiPAP/intubación.

Sin embargo, la decisión de intubación se basa en datos CLÍNICOS (dificultad en reposo, hipercapnia progresiva, tos débil/incapacidad para eliminar secreciones, afectación bulbar) — el pulsioxímetro y gases sanguíneos no se deterioran rápidamente en MG, por lo que no se esperan retrasos. La ventilación no invasiva (BiPAP/HFNC) se intenta solo de forma temprana en pacientes con malestar leve y sin riesgo significativo de afectación o aspiración bulbar; Si el paciente se resiste o su secreción aumenta, no se insiste en ella.

Intercambio plasmático (~5 sesiones, día sí, día no) con IVIG (0,4 g/kg/día ×5 días ≈ 2 g/kg; o 2 g/kg divididos en 2 días), ya que la inmunoterapia rápida es similar en eficacia en comparación aleatorizada; Sin embargo, el consenso de expertos indica que el intercambio de plasma tiene un efecto más rápido y fuerte en una crisis. El subtipo de anticuerpos influye en la elección del tratamiento: los pacientes positivos para MuSK responden bien al intercambio plasmático, mientras que la IVIG parece ser menos eficaz en este grupo.

Se corrige el desencadenante simultáneo, se evitan los fármacos que empeoran la MG y se diferencian de la crisis colinérgica.

Aspectos a considerar

• La crisis colinérgica se debe a una ingesta excesiva de inhibidor de acetilcolinesterasa (piridostigmina) y va acompañada de fasciculación, miosis, bradicardia y bronquiorrea con signos de LODOS; A diferencia de la miasténica, el exceso de fármaco está por delante en lugar de un desencadenante externo, la dosis de inhibidor de acetilcolinesterasa se reduce o se detiene para diferenciarse.
• El envenenamiento por organofosfato y carbamato imita exactamente la imagen de la crisis colinérgica; Debe tenerse en cuenta que, debido a la exposición agrícola en Turquía, en caso de sospecha, se consulta el Centro Nacional de Información sobre Venenos (UZEM 114) y se administra pralidoxima junto con atropina si es necesario.
• El síndrome de Guillain-Barré conduce a insuficiencia respiratoria, con debilidad simétrica progresiva y areflexia; A diferencia de la MG, se observan molestias sensoriales, disautonomía y disociación albuminocitológica del líquido cefalorraquídeo.
• El síndrome miastenico de Lambert-Eaton es una condición con anticuerpos contra el canal calcio presináptico y, a diferencia del MG, la intensidad aumenta temporalmente con contracciones repetidas, a menudo acompañada de cáncer de pulmón de células pequeñas.
• El botulismo progresa con parálisis descendente y hallazgos autonómicos marcados (pupila dilatada fija, boca seca, íleo); A diferencia de la MG, la implicación pupilar es temprana y evidente, y la exposición a enlatados/miel se cuestiona en la historia.
• Las causas pulmonares cardíacas primarias como neumonía, embolia pulmonar, insuficiencia cardíaca aguda-edema pulmonar y exacerbación de la EPOC causan una dificultad respiratoria similar; como también pueden DESENCADENAR la crisis, no basta con excluirlos, su existencia simultánea también debería investigarse.
• La sepsis y la infección sistémica, además de poder causar descompensación directa, son los desencadenantes más frecuentes de la crisis miasténica; se deben buscar fiebre, cambios en leucocitos y foco de infección, y se deben seleccionar antibióticos que no empeoren la MG.
• La disfunción tiroidea (hipertiroidismo o hipotiroidismo) y los trastornos electrolíticos graves (hipocalemia, hipofosfatemia, hipermagnesemia) profundizan la debilidad muscular; cuando no se reconocen, mantienen un cuadro que parece no responder a la inmunoterapia.
• El empeoramiento transitorio debido a esteroides es un aumento iatrogénico de la debilidad que aparece en los primeros días del inicio de corticosteroides en dosis altas; puede confundirse con una nueva crisis, y la historia de inicio reciente de esteroides permite esta distinción.

¿Por qué es importante?

La respuesta autoinmune contra los receptores postsinápticos de acetilcolina (o contra MuSK/LRP4) en la MG aumenta la debilidad con la estimulación repetida; cuando se afectan músculos respiratorios y bulbares, surge el riesgo de insuficiencia ventilatoria y aspiración. FVC y NIF/MEP son indicadores de fuerza muscular junto a la cama; dado que la debilidad en MG fluctúa, una sola medición puede ser engañosa —por ello es esencial la medición seriada y frecuente y el seguimiento de tendencias, y la decisión de intubación se da clínicamente.

Como la MG provoca insuficiencia hipercápnica/ventilatoria en lugar de hipoxemia, y el oxímetro de pulso y los gases sanguíneos se deterioran tarde, estos no pueden ser criterios de espera. Los umbrales del marco 20/30/40 no han sido confirmados con evidencia prospectiva alta y se usan más como guía de nivel de ingreso/alerta.

La guía de consenso internacional (actualización 2020) considera la plasmaféresis y la IGIV como tratamiento principal en la crisis miasténica; señala que ambos son tratamientos de corta duración y se usan en pacientes con insuficiencia respiratoria o bulbar grave. La IGIV (0,4 g/kg/día ×5 días ≈ 2 g/kg) modula el efecto de los anticuerpos patógenos; la plasmaféresis elimina los anticuerpos circulantes y generalmente proporciona mejoría más temprana (2.ª-3.ª sesión).

En comparaciones aleatorias, ambos son SIMILARES en eficacia; sin embargo, el consenso de expertos en la guía es que el intercambio plasmático es más rápido y eficaz en crisis — esto es un desacuerdo entre evidencias y consenso y la selección se basa en el acceso, estado hemodinámico, comorbilidad, presencia de infección y experiencia en el centro (la IVIG es ventajosa en infecciones o dificultades de acceso vascular, el intercambio plasmático es preferido en pacientes positivos para anticuerpos MusSK porque la IVIG es menos eficaz en este grupo). El corticosteroide suele iniciarse simultáneamente con el intercambio IVIG/plasma para proporcionar la respuesta sostenida que acompaña a la crisis; Sin embargo, dado que en aproximadamente la mitad de los pacientes se puede observar un empeoramiento temporal al principio (típicamente 5-10 días) con dosis altas, la guía recomienda esperar unos días para que se observe el efecto de la inmunoterapia en algunos casos, y mantener el soporte ventilador listo en caso de crisis.

Las opciones a largo plazo en casos resistentes incluyen eculizumab inhibidor del complemento en MG generalizada fuertemente refractaria con anticuerpos AChR, y rituximab temprano en pacientes con respuesta insuficiente y positivos con anticuerpos MuSK; El antagonista de FcRN, efgartigimod, tiene datos iniciales prometedores como terapia adicional o de salvamento en crisis, pero su indicación estándar para la rutina en crisis aún no se ha establecido. En la intubación, la succinilcolina suele ser ineficaz debido a la reducción del receptor; Se utilizan agentes no despolarizantes (por ejemplo, rocuronio) con una reducción de dosis de aproximadamente el 50% (~0,6 mg/kg) y en previsión de efectos prolongados.

El magnesio intravenoso dificulta la transmisión neuromuscular; en la preeclampsia/eclampsia en pacientes embarazadas con MG, el sulfato de magnesio (MgSO4) es muy objetable ya que puede desencadenar una crisis, y la profilaxis alternativa contra las convulsiones (por ejemplo, levetiracetam) debe evaluarse con un especialista.

Complicaciones críticas

• La neumonía por aspiración y la neumonía asociada al ventilador son las complicaciones más comunes debido a la debilidad bulbar y la intubación prolongada; La fiebre se reconoce por secreción purulenta y nuevo infiltrado, controlados con antibióticos dirigidos a cultivos tempranos (evitando aminoglucósidos, fluoroquinolonas y macrólidos, que empeoran la MG).
• La atelectasia se desarrolla debido a la retención de secreciones y a una tos débil; Se reconoce por disminución de los sonidos respiratorios, hipoxia y colapso en la radiografía de tórax, y se maneja con fisioterapia torácica, aspiración y ventilación pulmonar protectora. En una serie, se encontró que la atelectasia estaba significativamente asociada con el fracaso de la extubación.
• La ventilación mecánica prolongada y la extubación forzada son el curso esperado de la crisis miasténica; La mayoría de los pacientes pasan por un destete intermedio o prolongado, pero la tasa de fracaso de la extubación es baja. Se previene el fallo precoz evaluando la intensidad de la tos, el control de la secreción y los parámetros respiratorios antes de la extubación.
• La crisis colinérgica es una complicación iatrogénica causada por un inhibidor excesivo de la acetilcolinesterasa y simula la crisis miasténica; Los signos de LODO se reconocen mediante miosis, bradicardia, fasciculación y bronquiorrea, gestionados suspendiendo el fármaco responsable y, si es necesario, con atropina para los hallazgos muscarínicos.
• El empeoramiento transitorio debido a dosis altas de corticosteroides ocurre en aproximadamente la mitad de los pacientes durante los primeros 5-10 días de tratamiento y algunos son lo suficientemente graves como para requerir ventilación; se reconoce por un aumento de la debilidad y disminución de los parámetros respiratorios, por lo que se inicia en la crisis de esteroides cuando el soporte ventilador está disponible y con frecuencia junto con el intercambio IVIG/plasma.
• Las complicaciones del intercambio plasmático incluyen hipocalcemia inducida por citrato (parestesia, tetania, prolongación del QT), infección por catéter venoso central y trombosis, hipotensión y coagulopatía; El calcio ionizado se gestiona mediante el seguimiento de la hemodinámica y la coagulación.
• Las complicaciones de la IVIG incluyen eventos tromboembólicos, meningitis aséptica, lesión renal aguda, sobrecarga de volumen y anafilaxia en la deficiencia de IgA; Se reduce mediante una hidratación adecuada, una infusión lenta y un seguimiento renal/cardíaco.
• Tromboembolismo venoso, llagas por presión, polineuromiopatía y infecciones nosocomiales pueden desarrollarse debido a hospitalización prolongada e inmovilidad; Se previene mediante anticoagulación profiláctica, movilización temprana y control de infecciones.

Aspectos que requieren una evaluación diferente

• El sulfato de magnesio es muy incómodo durante el embarazo; Bloquea la transmisión neuromuscular, lo que conduce a una debilidad severa e insuficiencia respiratoria, por lo que el levetiracetam se considera una alternativa en la profilaxis de convulsiones en preeclampsia/eclampsia, y el labetalol o la hidralazina son preferidos en hipertensión grave. La piridostigmina y la prednisona pueden usarse durante el embarazo, mientras que otros inmunosupresores se retrasan si es posible debido a preocupaciones de teratogenicidad; IVIG y el intercambio plasmático pueden aplicarse de forma segura en crisis durante el embarazo.
• Durante la lactancia, la piridostigmina y la prednisona son compatibles; los inhibidores de la acetilcolinesterasa pasan en niveles bajos a la leche materna y generalmente se consideran seguros, por lo tanto, en una madre estable, se continúa el tratamiento.
• En aproximadamente el 10-20% de los bebés nacidos de madres miasténicas, se desarrolla una miastenia neonatal transitoria debido al paso transplacentario de anticuerpos; incluso si la madre está bien controlada, cada recién nacido debe ser vigilado respecto a hipotonia, succión débil y dificultad respiratoria, el cuadro se resuelve espontáneamente en días a semanas.
• En niños (MG juvenil), la reserva respiratoria es más baja, por lo que la descompensación ocurre más rápidamente; el intercambio plasmático tiene un efecto más rápido, pero en niños muy pequeños, la dificultad de acceso venoso limita su aplicabilidad, por lo que según la experiencia del centro se decide entre IVIG o intercambio plasmático.
• En pacientes ancianos, el resultado de la crisis es peor; la edad avanzada, anemia grave previa a la hospitalización y leucocitosis marcada son fuertes predictores de mortalidad durante la ventilación mecánica, y se deben revisar cuidadosamente las enfermedades cardíacas-pulmonares concomitantes y la polifarmacia (medicamentos que agravan la MG).
• En insuficiencia renal grave, no se recomienda sugammadex y la IVIG conlleva riesgo de sobrecarga renal y lesión renal aguda; en estos pacientes, IVIG se administra con infusión lenta e hidratación, y la estrategia de reversión del bloqueo neuromuscular se planifica en consecuencia si es necesario.

Plan de monitorización

Al salir de la crisis, se requiere el tratamiento completo del desencadenante (infección, etc.) y la revisión y suspensión de medicamentos que empeoran la MG, así como la planificación de la inmunosupresión de mantenimiento (agente protector de esteroides junto con esteroides) por neurología. La piridostigmina/inhibidor de acetilcolinesterasa no se suspende en pacientes no intubados; en el paciente intubado, se reinicia cuidadosamente después de la estabilización y la exclusión de la crisis colinérgica.

El seguimiento en serie continúa hasta que los parámetros respiratorios (FVC y NIF) se normalicen; la decisión de extubación y destete se basa en la fuerza muscular, la efectividad de la tos y el manejo de secreciones, ya que la mayoría de los pacientes atraviesa un periodo de destete intermedio o prolongado. En una cohorte multicéntrica actual (según la clasificación WEAN Safe), la mediana de duración de ventilación mecánica fue de 20 días (rango 11-38 días), y solo el 3% de los pacientes tuvo un destete corto (en 1 día), mientras que el 40% tuvo un destete intermedio (2-6 días) y 55% un destete prolongado (≥7 días); por lo tanto, se debe informar desde el inicio al clínico y al familiar del paciente sobre la expectativa de un proceso prolongado de ventilación.

La presencia de timoma en la misma cohorte (OR 3,02) y el hecho de que el tratamiento inmunosupresor específico para MG en cuidados intensivos (esteroide de mantenimiento/agente protector del esteroide) aún no se haya iniciado (OR 3,70) se encontró que estaba independientemente asociado con una separación prolongada; esto respalda que la inmunoterapia durante la crisis NO debe limitarse únicamente a IVIG/PLEX agudo, sino que también debe planificarse el inicio temprano de inmunosupresión de mantenimiento. La mortalidad en cuidados intensivos en esta cohorte se informó como del 7%, la mortalidad a doce meses fue del 19%, y el puntaje mediano de fuerza muscular miasténica un año después fue de 94/100, mostrando una recuperación funcional en gran medida buena.

En las cohortes de Estados Unidos, la mortalidad hospitalaria es inferior al 5% y la mortalidad está determinada principalmente por la edad avanzada y las comorbilidades. La atelectasia y la neumonía asociada al ventilador, que presentan alto riesgo de reintubación, deben ser prevenidas y tratadas eficazmente.

Se espera que la función respiratoria-bulbar sea estable antes del alta, con deglución segura y tos efectiva. Se enseñan al paciente y a sus familiares las señales de retorno (aumento de la disnea, frases cortadas al hablar, dificultad para masticar y tragar, caída del cuello) y se proporciona un plan de acción de emergencia por escrito.

La situación de timoma/timectomía, el plan de vacunación con vacunas inactivadas y la prevención de crisis futuras (entregando al paciente la lista de desencadenantes y medicamentos a evitar; incluyendo sulfato de magnesio, contraste yodado y fluoroquinolonas) se abordan a largo plazo; el control en la consulta de neurología se planifica poco después del alta.