Estado epiléptico no convulsivo (EENC)

Visión general

El estatus epiléptico no convulsivo (NKSE) es una crisis electrográfica o patrón de crisis que persiste sin actividad motora tónico-clónica evidente, y a menudo se pasa por alto en la clínica. Terminológicamente, el estatus epiléptico se define como una convulsión que dura más de 5 minutos o convulsiones consecutivas sin recuperación completa de la conciencia entre ellas; el NKSE es un subconjunto de este cuadro en el que el componente motor es tenue.

Clínicamente se dividen en dos grupos principales: el grupo con conciencia preservada y curso más benigno (NKSE de novo ausente en adultos, NKSE focal con conciencia preservada, epilepsia partialis continua) y el grupo grave con conciencia alterada o comatoso (estatus sutil posterior a convulsión y NKSE en pacientes críticos en coma). La pista más importante es el cambio prolongado de la conciencia inexplicable, confusión o coma; incapacidad del paciente para despertarse al menos 10 minutos después de una convulsión convulsiva; y hallazgos sutiles.

Entre estos hallazgos sutiles se incluyen desviación ocular en una dirección o nistagmo, mioclonías del párpado y rostro, afasia de nueva aparición, automatismos y ensimismamiento. Epidemiológicamente, el NKSE se detecta en aproximadamente el 8 al 20% de los pacientes que son monitoreados en la unidad de cuidados intensivos por alteración inexplicable de la conciencia y constituye una parte importante de todos los casos de status epilepticus; la incidencia aumenta significativamente en la vejez.

Fisiopatológicamente, la actividad convulsiva continua se autoalimenta debido a la predominancia de la transmisión glutamatérgica excitatoria y la insuficiencia de la transmisión GABAérgica inhibitoria; en convulsiones prolongadas, los receptores sinápticos GABA-A se internalizan y disminuyen, lo que explica la resistencia a las benzodiacepinas, por lo tanto, a medida que se retrasa el tratamiento, la probabilidad de respuesta disminuye. Entre los grupos de riesgo se encuentran los pacientes críticos en cuidados intensivos, antecedentes de status convulsivo, daño cerebral agudo (hemorragia subaracnoidea, encefalopatía hipóxico-isquémica, encefalitis, accidente cerebrovascular, trauma), causas farmacológicas y metabólicas.

El diagnóstico requiere EEG de manera definitiva, y para este propósito se utilizan los criterios del consenso de Salzburgo. Según estos criterios, las descargas epileptiformes superiores a 2,5 Hz sugieren NKSE definitivo; descargas iguales o inferiores a 2,5 Hz o actividad delta-teta rítmica superior a 0,5 Hz solo se interpretan como 'posible' NKSE junto con un criterio adicional (hallazgo ictal clínico sutil, evolución espaciotemporal típica o respuesta a un fármaco anticonvulsivo).

En un estudio de validación (Ulvin y col., 2024), la sensibilidad de los criterios para NKSE seguro y posible fue de aproximadamente 94%, la especificidad del 77% y el valor predictivo negativo del 99%; el alto valor predictivo negativo convierte a los criterios en una herramienta potente de exclusión, pero debido al bajo valor predictivo positivo (aproximadamente 34%), el EEG debe interpretarse siempre en el contexto clínico. La gestión sigue los pasos de estabilización, benzodiacepina, fármaco anticonvulsivo intravenoso y, en casos refractarios, infusión anestésica con EEG continuo, similar al algoritmo de status convulsivo; sin embargo, la agresividad se individualiza según el subtipo y la etiología.

En cada caso se buscan y corrigen las causas reversibles (glucosa, sodio, calcio, uremia, insuficiencia hepática, retirada de fármacos o intoxicación, infección).

Aspectos a considerar

• La encefalopatía tóxico-metabólica (uremia, encefalopatía hepática, hiponatremia, hipoglucemia) es el imitador más importante del NKSE; las ondas trifásicas observadas en EEG pueden confundirse con NKSE, pero estos patrones son típicamente periódicos, cambian con el estímulo y disminuyen cuando se corrige el trastorno metabólico subyacente.
• La confusión postictal prolongada es la recuperación lenta del paciente después de una convulsión; su resolución espontánea y la ausencia de un patrón ictal continuo en el EEG lo diferencian del NKSE sutil postestatus convulsivo, aunque esta distinción solo puede hacerse con seguridad mediante EEG.
• El accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico, la encefalitis y el traumatismo craneoencefálico se presentan con déficit neurológico focal agudo; estos cuadros tanto imitan el NKSE como pueden desencadenar NKSE como causa subyacente, por lo que es posible que coexistan.
• La encefalopatía hipóxico-isquémica es la causa de mal pronóstico y de NKSE en el paciente en coma tras un paro cardíaco; puede presentarse junto con estatus mioclónico y el beneficio del tratamiento agresivo en este grupo es discutible.
• El efecto de medicamentos sedantes o anestésicos y el delirium causan un nivel de conciencia fluctuante; la historia de medicación y la relación temporal indican la causa, pero en la alteración de conciencia inexplicada continua, no se debe atribuir sin excluir NKSE.
• La situación no epiléptica psicógena y el cuadro disociativo se diferencian por hallazgos como el cierre resistente de los párpados y la respuesta que cambia con estímulos; el EEG se mantiene normal durante estos ataques y no muestra patrón ictal.
• El NKSE inducido por medicamentos surge especialmente con cefepima y otros antibióticos beta-lactámicos debido a acumulación en insuficiencia renal; en encefalopatía inexplicada se debe revisar la lista de medicamentos y suspender el agente sospechoso.
• NORSE (status epilepticus refractario de inicio reciente) y FIRES (síndrome epiléptico asociado a infección febril) son status refractarios que se desarrollan sin causa evidente en individuos previamente sanos; la mayoría de los casos permanecen criptogénicos, se debe investigar encefalitis autoinmune o infecciosa y considerar inmunoterapia temprana.
• En el subtipo NKSE de ausencias o generalizado, el EEG muestra actividad de picos-ondas generalizada y simétrica, a diferencia del NKSE focal; esta distinción es crítica porque los bloqueadores de canales de sodio como la fosfenitoína y la carbamazepina son proconvulsivos en este subtipo.
• Entre los falsos positivos de Salzburgo se encuentran la sepsis, insuficiencia renal y hepática, infarto agudo, hemorragia intracerebral, lesión cerebral traumática y series de convulsiones; en estas situaciones, los patrones de continuidad ictal-interictal dificultan el diagnóstico de NKSE y puede ser necesario un ensayo diagnóstico con fármacos anticonvulsivos.

¿Por qué es importante?

Dado que no se encuentran hallazgos motores evidentes en la ESE, el diagnóstico se basa en la interpretación conjunta de la sospecha clínica elevada y el EEG, y con este propósito, los criterios del consenso de Salzburgo (coloquio Londres-Innsbruck 2013) definen umbrales electrográficos. Según estos criterios, la descarga epileptiforme superior a 2,5 Hz se considera ESE definitiva; una descarga de 2,5 Hz o inferior o la actividad rítmica delta-teta superior a 0,5 Hz solo se considera ESE probable si se cumple un criterio adicional.

En el estudio de validación de Ulvin y colaboradores de 2024, la sensibilidad de los criterios para ESE definitiva y probable fue aproximadamente del 94%, la especificidad del 77% y el valor predictivo negativo del 99%; dado que el valor predictivo positivo es aproximadamente del 34%, un resultado positivo por sí solo no confirma el diagnóstico y el EEG debe evaluarse necesariamente junto con el contexto clínico. En la prueba diagnóstica con medicamentos anticonvulsivos, según la definición operativa de Leitinger de 2023, una respuesta positiva del EEG se define como la reducción del patrón ictal-interictal durante al menos un minuto, alcanzando tres veces el intervalo más largo de resolución espontánea previo; en esta prueba se busca no solo la mejoría del EEG, sino también la clínica.

Dado que el benzodiacepinas también suprimen patrones de encefalopatía como las ondas trifásicas, la mejoría aislada del EEG es falso-positiva y la respuesta clínica a veces se retrasa durante horas; la ausencia de respuesta no descarta la ESE. La razón para individualizar la agresividad del manejo es que la ESE es heterogénea.

La ESE sutil tras un status convulsivo y con coma requiere un tratamiento tan agresivo como el status convulsivo (infusión anestésica y EEG continuo), y en este grupo, la presencia de coma y la ausencia de recurrencia del status se relacionan con alta mortalidad. Por otro lado, la ESE de novo ausencia en adultos y la ESE focal con conciencia preservada no producen daño neuropatológico; estos casos se manejan con benzodiacepinas y medicamentos anticonvulsivos no sedativos, y dado que los anestésicos intravenosos se han asociado en estos grupos con resultados adversos y mortalidad (PMID 32890061), pueden ser más dañinos que la propia enfermedad; por ello, antes de usar anestésicos, se debe probar un medicamento adicional no sedativo.

En la segunda etapa, la equivalencia clínica de levetiracetam, valproato y fosfenitoína se demostró en el estudio ESETT realizado para el estado convulsivo (Kapur et al., N Engl J Med 2019; Lancet 2020, análisis por grupo de edad); los tres agentes terminaron la convulsión aproximadamente en la mitad de los casos y mostraron un rendimiento similar entre los grupos de edad. Por lo tanto, la elección del fármaco se realiza más por contraindicaciones que por eficacia: valproato en el embarazo, enfermedad hepática y enfermedad mitocondrial; fenitoína es el agente a evitar en alteraciones de la conducción cardíaca.

En el subtipo de ausencia y NCSE generalizada, la fenitoína y la carbamazepina son pro-convulsivas, por lo que la preferencia en este subtipo es valproato o levetiracetam. Entre las puntuaciones de pronóstico, el Status Epilepticus Severity Score (STESS; basado en edad, antecedentes de epilepsia, nivel de conciencia y tipo de convulsión) discrimina la mortalidad de manera moderada (AUROC aproximadamente 0,69-0,73); la Epidemiology-based Mortality Score in Status Epilepticus (EMSE), que combina etiología, edad, comorbilidad y EEG, muestra una mayor capacidad discriminativa (AUROC aproximadamente 0,80) y el valor predictivo negativo del umbral EMSE-64 es de aproximadamente 97,5%.

El estado no convulsivo con coma y la edad superior a 65 años se asocian con alto riesgo de mortalidad en ambas puntuaciones; sin embargo, estas puntuaciones se desarrollaron y validaron en la población general con estado epiléptico, y su rendimiento específico en los subtipos de NCSE ha sido estudiado de manera limitada, por lo que no debe guiar la decisión de tratamiento de manera aislada.

Complicaciones críticas

• El estado epiléptico refractario y superrefractario se define como la persistencia de la convulsión después de dos escalones adecuados (benzodiacepina y medicamento anticonvulsivo intravenoso) o de más de 24 horas a pesar de una infusión anestésica; esta situación requiere intubación, cuidados intensivos y EEG continuo y constituye el principal determinante de mortalidad, siendo el EEG continuo esencial para su reconocimiento.
• La sedación excesiva iatrogénica y la intubación innecesaria aparecen especialmente en la NCSE no comatosa cuando se administran anestésicos o benzodiacepinas en dosis altas; el paciente sufre más por el tratamiento que por su enfermedad, y para evitarlo se debe evitar anestésicos en este subtipo y probar primero fármacos no sedantes.
• El síndrome de infusión de propofol (PRIS) se desarrolla cuando las dosis superiores a 4 mg/kg/h duran más de 48 horas y se reconoce por acidosis metabólica, aumento de lactato, rabdomiólisis (aumento de creatina quinasa), hipertrigliceridemia e insuficiencia cardíaca; el manejo consiste en la suspensión inmediata del propofol y el tratamiento de soporte, y en el seguimiento se monitorean lactato, creatina quinasa, triglicéridos y equilibrio ácido-base.
• Los efectos cardiovasculares adversos relacionados con fosfenitoína y fenitoína se observan como hipotensión y arritmia con infusión rápida; la extravasación de fenitoína provoca el síndrome del guante morado. Su reconocimiento se realiza mediante monitoreo cardíaco, y el manejo consiste en reducir la velocidad de infusión o detenerla, y como prevención, la velocidad de fosfenitoína no debe superar 150 mg PE/min y la de fenitoína 50 mg/min.
• La neumonía por aspiración y la insuficiencia respiratoria se desarrollan tanto por alteraciones prolongadas de la conciencia como por los medicamentos sedantes; se reconocen por tos, fiebre, hipoxemia y nuevos infiltrados, y el manejo consiste en proteger la vía aérea, intubar si es necesario y administrar antibióticos apropiados.
• El daño neuronal y la alteración cognitiva persistente relacionados con la actividad epiléptica prolongada se observan especialmente en casos que cursan con coma y tratamiento tardío; en cambio, en las NKSE focales con conciencia preservada y ausencias, no se espera daño estructural permanente, esta distinción determina la agresividad del tratamiento.
• En los casos de NORSE y FIRES, la evolución superrefractaria se acompaña de un sustrato autoinmune o infeccioso; según la recomendación del grupo de trabajo de ILAE, la inmunoterapia de primera línea (esteroides, inmunoglobulina intravenosa o plasmaféresis) debe iniciarse dentro de las primeras 72 horas, y si no hay respuesta, se debe pasar en siete días a la dieta cetogénica y a la inmunoterapia de segunda línea (anakinra, tocilizumab o dexametasona intratecal); en una revisión (Hanin et al., serie de 75 casos) se informó que estos agentes lograron el control de las convulsiones en aproximadamente el 73 % de los casos durante las primeras dos semanas; sin embargo, la tasa de respuesta individual por fármaco no se puede derivar con confianza de esta revisión, por lo que no se puede establecer un orden de superioridad definitivo entre anakinra/tocilizumab/dexametasona. Anakinra y dexametasona intratecal se han usado principalmente en FIRES pediátrico, mientras que tocilizumab se ha utilizado en NORSE en adultos.

Aspectos que requieren una evaluación diferente

• Durante el embarazo, el valproato está contraindicado en NKSE debido al riesgo de teratogenicidad y trastornos del neurodesarrollo; se prefiere levetiracetam. Además, en una paciente embarazada o puerperal con alteración inexplicada del estado de conciencia y convulsiones, se debe descartar necesariamente la eclampsia y considerar el tratamiento con sulfato de magnesio, ya que la convulsión eclámptica responde más al magnesio que al medicamento anticonvulsivo estándar.
• En casos pediátricos, se evita el valproato debido al riesgo de hepatotoxicidad mortal en menores de 2 años, especialmente en presencia de enfermedad mitocondrial o mutación POLG; en casos refractarios, se evita la infusión prolongada de propofol por riesgo de síndrome de infusión de propofol, prefiriéndose midazolam y pentobarbital. En un niño febril, un status refractario debe hacer pensar en FIRES.
• En pacientes geriátricos, la incidencia de NKSE es alta y el pronóstico es malo; en una cohorte de ancianos se reportó una mortalidad hospitalaria de aproximadamente el 26%, y los indicadores más fuertes de muerte en NKSE con coma son STESS de 3 o más y EMSE de 64 o más. En ancianos, debido a la disminución de la depuración de medicamentos y la polifarmacia, el riesgo de sedación e hipotensión aumenta, por lo que las dosis se titulan cuidadosamente.
• En insuficiencia renal, la cefepima y otros antibióticos beta-lactámicos se acumulan y son una causa frecuente de NKSE; en encefalopatía inexplicada, estos medicamentos deben suspenderse. La dosis de carga de levetiracetam no se reduce en insuficiencia renal, pero la dosis de mantenimiento se ajusta según la depuración de creatinina y se requiere una dosis adicional después de la diálisis.
• En insuficiencia hepática, el valproato está contraindicado debido al riesgo de hepatotoxicidad y encefalopatía hiperamonémica; además, la encefalopatía hepática puede imitar la NKSE y las ondas trifásicas pueden confundir ambos cuadros, por lo que en alteraciones persistentes de la conciencia se debe diferenciar mediante EEG. En este grupo, levetiracetam y lacosamida son más seguros.
• NKSE en el contexto de inmunosupresión y enfermedad crítica puede coexistir con encefalitis, encefalopatía posterior reversible y toxicidad por fármacos; en estos pacientes con alteración inexplicada de la conciencia, se debe mantener un bajo umbral y solicitar EEG continuo, y se debe investigar agresivamente la etiología infecciosa o autoinmune.

Plan de monitorización

Después de que cesa el patrón de convulsión, se elabora un plan de medicación antiepiléptica de mantenimiento dirigido al subtipo y la etiología, y se trata la causa reversible (electrolitos, glucosa, infección, suspensión de medicamentos o toxicidad). En casos refractarios y de coma, se mantiene la monitorización EEG continua para confirmar la respuesta al tratamiento; como la mejoría clínica puede ocurrir horas después de la normalización del EEG, se puede prolongar el ensayo de medicamentos antiepilépticos durante uno o dos días.

En el NKSE no comatoso, se evita la sedación excesiva y el uso innecesario de anestésicos; se mantiene la vía aérea, la prevención de aspiración y la monitorización hemodinámica. La investigación de la etiología incluye imagen craneal y, si es necesario, punción lumbar para encefalitis y panel de anticuerpos autoinmunes; en casos refractarios e inexplicables, se evalúa temprano la inmunoterapia ante la posibilidad de NORSE.

Durante la interrupción de la infusión anestésica, se vigila de cerca al paciente, ya que el patrón de convulsión puede reaparecer mientras se reduce la infusión, por lo que la reducción se realiza de manera gradual con EEG continuo. El alta se planifica asegurando el control de las convulsiones, el tratamiento de la causa subyacente y el establecimiento de un régimen de medicación de mantenimiento estable.

Se indica al paciente y a sus familiares que acudan de inmediato si reaparecen confusión, distracción, automatismos recurrentes o cambios en la conciencia. A largo plazo, se planifica la evaluación cognitiva, el control en neurología y, si es necesario, en la clínica de epilepsia; se monitorean los niveles de medicación, la función hepática y renal según el tratamiento de mantenimiento, y si existen secuelas permanentes, se dirige al programa de rehabilitación.