Enfermedad Hepática Relacionada con el Alcohol y Hepatitis Alcohólica

NINGÚN FÁRMACO LO SUSTITUYE | SU EFECTO EXISTE EN CADA ETAPA: en la fase de hígado graso el hígado se NORMALIZA EN GRAN MEDIDA (el hígado graso ES REVERSIBLE); en el cuadro de hepatitis aumenta la probabilidad de mejoría; incluso en el paciente con CIRROSIS establecida LA SUPERVIVENCIA SE PROLONGA NOTABLEMENTE | LA FORMA DE PRESENTARLO ES IMPORTANTE: no debe presentarse como un consejo general dicho al final de la consulta, sino como EL PROPIO TRATAMIENTO | Emitir solo la recomendación NO BASTA — el trastorno por consumo de alcohol es una ENFERMEDAD y requiere apoyo estructurado: la consejería y la DERIVACIÓN A UNA UNIDAD DE ADICCIONES se organizan como parte inseparable del plan de tratamiento

En la enfermedad hepática relacionada con el alcohol, el peso clínico de la recomendación de abandono con frecuencia no ocupa el lugar que merece en la práctica. Esto se debe a que la recomendación parece sencilla y su aplicación resulta difícil; el médico la menciona, el paciente la escucha y el asunto se da por cerrado. Sin embargo, el efecto del cese sobre el hígado alcanza un nivel que ningún fármaco disponible puede igualar. En un paciente en fase de hígado graso, la interrupción del alcohol permite que el hígado se normalice en gran medida; en un paciente con hepatitis, aumenta la probabilidad de mejoría; e incluso en un paciente con cirrosis establecida, prolonga notablemente la supervivencia. Por ello, el abandono ocupa el centro del tratamiento de la enfermedad y debe explicarse de esta manera. Por otro lado, no basta con decirlo; el trastorno por consumo de alcohol no es una elección resoluble por fuerza de voluntad, sino una enfermedad que requiere tratamiento, y debe planificarse un apoyo estructurado.

Los médicos tienden a asociar la gravedad del daño hepático con LAS TRANSAMINASAS; en esta enfermedad esto es ENGAÑOSO | EN LA HEPATITIS ALCOHÓLICA las transaminasas GENERALMENTE NO ESTÁN MUY ELEVADAS | El cociente AST/ALT suele ser SUPERIOR A DOS | Una elevación MARCADA de transaminasas (del nivel propio de una hepatitis viral o un daño tóxico) NO ES TÍPICA de la hepatitis alcohólica → BUSCA OTRA CAUSA: hepatitis viral, daño tóxico/farmacológico, daño isquémico | LO QUE DETERMINA LA GRAVEDAD: las funciones de SÍNTESIS y EXCRECIÓN del hígado, es decir, la BILIRRUBINA y el INR | La elevación de estos dos valores indica que el paciente tiene RIESGO ALTO → la evaluación se realiza con SISTEMAS DE PUNTUACIÓN DE GRAVEDAD definidos (los criterios y umbrales DEBEN VERIFICARSE CON EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL)

En la hepatitis alcohólica, la evaluación incorrecta de la gravedad de la enfermedad es un error que afecta directamente las decisiones terapéuticas. En la formación clínica se establece una fuerte asociación entre el daño hepático y la elevación de transaminasas; esta asociación es útil en muchas situaciones, pero en la hepatitis alcohólica resulta engañosa. En esta enfermedad, las transaminasas suelen elevarse de forma moderada y no aportan información sobre la gravedad del paciente. Es más, una elevación marcada de transaminasas aleja de este diagnóstico y obliga a investigar otras causas, como la hepatitis viral, el daño inducido por fármacos o tóxicos, o el daño hepático isquémico. Los valores que reflejan la gravedad de la enfermedad son la bilirrubina y el INR, que expresan la función hepática; su elevación indica un aumento del riesgo de mortalidad a corto plazo. Por ello, la evaluación debe realizarse con sistemas de puntuación definidos.

El esteroide puede beneficiar a pacientes seleccionados; pero este beneficio depende de que LA EVALUACIÓN PREVIA se realice de forma completa | LA INFECCIÓN ES UNA AMENAZA ESPECIAL POR DOS RAZONES: (1) FRECUENTE — la enfermedad hepática avanzada altera la función inmunitaria; (2) INSIDIOSA — pueden no estar presentes los signos clásicos de FIEBRE y LEUCOCITOSIS, es decir, NO SE DETECTA A MENOS QUE SE BUSQUE | Iniciar esteroides en este contexto puede provocar que una infección existente PROGRESE RÁPIDAMENTE bajo la inmunosupresión, con un desenlace MORTAL | ACCIONES A REALIZAR: obtener cultivos; SI HAY ASCITIS evaluar peritonitis bacteriana espontánea; cribar PULMÓN y VÍA URINARIA | EVALUAR TAMBIÉN: HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL activa e INSUFICIENCIA RENAL | La indicación y la dosis del esteroide DEBEN VERIFICARSE CON EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL

En la hepatitis alcohólica grave, la decisión sobre el esteroide no puede tomarse basándose únicamente en el resultado de una puntuación; la evaluación previa es al menos tan importante como la propia decisión, y en su centro se encuentra la infección. En estos pacientes, dos características de la infección amplifican el peligro. La primera es su frecuencia; la enfermedad hepática avanzada altera la respuesta inmunitaria, por lo que las infecciones son más habituales de lo esperado. La segunda es su carácter insidioso; signos habituales como la fiebre y la leucocitosis pueden estar ausentes en estos pacientes, de modo que la infección no se detecta a menos que se busque activamente. En estas condiciones, iniciar esteroides provoca que una infección existente progrese rápidamente en un paciente cuya inmunidad ya está debilitada, con un desenlace que puede ser mortal. Por ello, deben obtenerse cultivos, muestrearse la ascitis si está presente, y cribarse el pulmón y la vía urinaria.

En el paciente con consumo crónico de alcohol LOS DEPÓSITOS DE TIAMINA ESTÁN AGOTADOS | Administrar un LÍQUIDO CON GLUCOSA puede provocar el CONSUMO RÁPIDO de la tiamina restante y DESENCADENAR LA ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE | REGLA: LA TIAMINA se administra ANTES DE LA GLUCOSA — este orden NO SE ALTERA bajo ninguna circunstancia | SÍNDROME DE ABSTINENCIA ALCOHÓLICA: el consumo se interrumpe en el momento del ingreso → los síntomas aparecen de forma PREVISIBLE, y en los casos graves puede desarrollarse DELIRIUM TREMENS | Por ello, el síndrome de abstinencia debe INCLUIRSE DESDE EL INICIO en el protocolo de vigilancia, en lugar de ESPERARSE Y TRATARSE cuando aparece | La dosis de tiamina y el protocolo farmacológico del síndrome de abstinencia DEBEN VERIFICARSE CON EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL

En un paciente ingresado con enfermedad hepática relacionada con el alcohol, centrar toda la atención en el hígado hace que pasen desapercibidos problemas concurrentes que pueden ser mortales con mayor rapidez. Uno de ellos está relacionado con el orden de administración de la tiamina y constituye un error totalmente prevenible. El consumo crónico de alcohol agota los depósitos de tiamina; en esta situación, cuando se administra un líquido con glucosa, el metabolismo de la glucosa consume rápidamente la escasa tiamina restante y puede desencadenarse una encefalopatía de Wernicke. Por ello, la administración de tiamina debe anteponerse a la de glucosa. El segundo asunto es el síndrome de abstinencia alcohólica. Cuando el paciente ingresa en el hospital, el consumo de alcohol se interrumpe de forma obligada; por lo tanto, la aparición de síntomas de abstinencia no es una sorpresa, sino un desarrollo esperado. En lugar de reaccionar cuando estos síntomas aparecen, el riesgo debe anticiparse desde el inicio e incluirse en el protocolo de vigilancia.

Es el componente MÁS FRECUENTEMENTE DESCUIDADO del manejo; sin embargo, la desnutrición es MUY FRECUENTE en estos pacientes e INFLUYE DIRECTAMENTE EN LA SUPERVIVENCIA | ORÍGENES: el alcohol aporta CALORÍAS pero NO TIENE VALOR NUTRITIVO y suprime el apetito; los pacientes omiten comidas; las náuseas y la falta de apetito reducen la ingesta; se suman además la malabsorción y el AUMENTO de los requerimientos metabólicos | RESULTADO: disminuye LA MASA MUSCULAR → se reducen la resistencia a las infecciones y la capacidad general de recuperación | EN EL PACIENTE INGRESADO: no basta con SOLO VIGILAR la nutrición — si no se logra la ingesta objetivo debe plantearse el APOYO ENTERAL | Las DEFICIENCIAS VITAMÍNICAS, en especial las del grupo B, son frecuentes y debe planificarse su reposición | SI HAY CIRROSIS: cribado de varices + vigilancia del cáncer hepático (si el consumo de alcohol continúa, el riesgo de cáncer es MAYOR)

El apoyo nutricional, pese a ser tan importante como los tratamientos farmacológicos en la enfermedad hepática relacionada con el alcohol, es el componente que con mayor frecuencia se omite. En estos pacientes, la desnutrición tiene múltiples orígenes que se superponen y generan un trastorno nutricional marcado. El alcohol aporta un alto contenido calórico pero carece de valor nutritivo y suprime el apetito, lo que lleva a omitir comidas; las náuseas y la falta de apetito reducen aún más la ingesta; a esto se suman la malabsorción y el aumento de los requerimientos metabólicos generado por la propia enfermedad. En consecuencia, disminuye la masa muscular, y esta pérdida no es solo una cuestión estética: la masa muscular se relaciona directamente con la resistencia a las infecciones y la capacidad general de recuperación. En el paciente ingresado no basta con vigilar la nutrición; si no se alcanza la ingesta objetivo, debe plantearse el apoyo enteral. Las deficiencias vitamínicas también son frecuentes y debe planificarse su reposición.