Abstinencia Alcohólica / Delirium Tremens

Visión general

La abstinencia alcohólica es una enfermedad en espectro dependiente del tiempo que aparece con la interrupción brusca o la reducción marcada del consumo crónico y excesivo de alcohol. Su fisiopatología se basa en la tolerancia que desarrolla la exposición crónica al alcohol frente al efecto inhibidor sobre los receptores GABA-A y en la regulación al alza de los receptores glutamatérgicos NMDA; cuando el alcohol se retira de forma súbita, el sistema nervioso central experimenta de manera relativa tanto una carencia de GABA como un exceso de glutamato, lo que se manifiesta como hiperexcitabilidad neuronal.

El cuadro clínico sigue un cronograma previsible: entre 6 y 24 horas después de la última copa comienzan el temblor, la ansiedad, la sudoración, la taquicardia y la hipertensión y otros signos autonómicos; entre 12 y 48 horas pueden observarse convulsiones tónico-clónicas; y entre 48 y 72 horas puede desarrollarse el delirium tremens (DT). El DT es un cuadro en el que a un deterioro fluctuante de la atención y del nivel de conciencia se añade una hiperactividad autonómica grave con fiebre, taquicardia y sudoración intensa, y su mortalidad puede alcanzar hasta el 37 % en los casos no tratados, mientras que con un soporte adecuado en cuidados intensivos esta cifra desciende aproximadamente al 1-5 %.

Solo entre el 3 y el 5 % de los pacientes con abstinencia alcohólica desarrollan una abstinencia grave/complicada con convulsiones o DT; sin embargo, hasta el 30 % de los pacientes con una convulsión por abstinencia progresan a DT si no se tratan, por lo que el antecedente de convulsiones es un fuerte anunciador de complicación. La gravedad se clasifica mediante la escala Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol-revised (CIWA-Ar): en la abstinencia leve la puntuación es inferior a 10, en la moderada está entre 10 y 18, y en la grave es de 19 o superior.

Para predecir de antemano el riesgo de abstinencia complicada puede utilizarse la Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale (PAWSS); con un umbral de 4 o superior, se ha comunicado una sensibilidad y un valor predictivo positivo del 93,1 %, una especificidad y un valor predictivo negativo del 99,5 %, y un cociente de probabilidad positivo tan elevado como 174. Una limitación importante del CIWA-Ar es que no puede aplicarse de forma fiable en pacientes intubados, sedados o con deterioro cognitivo grave; en este grupo de pacientes se prefieren los protocolos guiados por síntomas basados en la escala Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS), y se ha comunicado que este enfoque acorta la duración de la ventilación mecánica.

En la abstinencia ambulatoria de intensidad leve-moderada, la gabapentina, en un ensayo aleatorizado doble ciego comparado con lorazepam, mostró una eficacia clínicamente similar sobre el CIWA-Ar; en cuanto a la carbamazepina, en este protocolo no se ha podido confirmar un dato de eficacia numéricamente verificable en comparación directa con benzodiazepinas, y solo se recoge la afirmación general de que esta clase de anticonvulsivante se discute como una opción en la abstinencia leve-moderada. Como no existe evidencia aleatorizada suficiente que respalde la superioridad de ninguno de estos dos agentes en la prevención de convulsiones y delirium tremens, no deben utilizarse como monoterapia de primera línea en pacientes con riesgo de abstinencia complicada.

Aspectos a considerar

• El delirium tremens aparece típicamente entre 48 y 72 horas después de la última copa y se acompaña de un deterioro fluctuante del nivel de conciencia junto con signos autonómicos graves como fiebre, taquicardia y sudoración intensa.
• La convulsión por abstinencia suele presentarse en forma de una o varias convulsiones tónico-clónicas breves en un plazo de 12 a 48 horas; en cambio, las convulsiones por epilepsia, hipoglucemia, alteración electrolítica o traumatismo craneal se distinguen por un cronograma y una anamnesis diferentes.
• La encefalopatía por sepsis o meningitis puede producir agitación y obnubilación que se superponen con la abstinencia; sin embargo, la presencia de fiebre, rigidez de nuca o un foco infeccioso evidente sugiere este diagnóstico, y el diagnóstico de abstinencia solo debe establecerse tras descartar la infección.
• La hipoglucemia es frecuente en el paciente alcohólico por el agotamiento de los depósitos de glucógeno y produce temblor, sudoración y confusión que se superponen con la abstinencia; la glucemia capilar debe medirse rápidamente en todos los pacientes.
• La encefalopatía hepática, en los consumidores de alcohol con hepatopatía crónica, cursa con asterixis y obnubilación fluctuante; a diferencia de la abstinencia, por lo general no presenta hiperactividad autonómica marcada, y debe investigarse la elevación del amonio o un factor precipitante.
• La encefalopatía de Wernicke se define por la tríada clásica de confusión, oftalmoplejía y ataxia de la marcha, pero esta tríada completa solo está presente en una minoría de los pacientes; como puede coincidir en el tiempo con la abstinencia, el riesgo de pasarla por alto es alto y el tratamiento con tiamina no debe retrasarse.
• La intoxicación simpaticomimética o el toxidrome anticolinérgico imitan la abstinencia con taquicardia y agitación; en el cuadro anticolinérgico son distintivos la piel y las mucosas secas, la retención urinaria y las pupilas dilatadas, mientras que en la abstinencia la sudoración es marcada.
• La abstinencia de benzodiazepinas u opioides produce signos autonómicos que se superponen con la abstinencia alcohólica en pacientes con antecedente de consumo concomitante; en la abstinencia de opioides predominan la midriasis, la piloerección y los cólicos abdominales, y por lo general no produce convulsiones.
• Los eventos intracraneales (hematoma subdural, ictus isquémico o hemorrágico), especialmente en el paciente con antecedente de caída, pueden ser la causa de la alteración del nivel de conciencia; ante un déficit neurológico focal o un signo de traumatismo se requiere imagen urgente, y este diagnóstico puede coexistir con la abstinencia.
• La cetoacidosis alcohólica es una acidosis metabólica con hiato aniónico elevado que aparece tras vómitos prolongados y ayuno; puede producir dolor abdominal y taquipnea, la glucemia suele ser normal o ligeramente baja, y puede presentarse de forma simultánea con el cuadro de abstinencia.

¿Por qué es importante?

El tratamiento con benzodiazepina guiado por síntomas se recomienda como primera línea tanto en la abstinencia moderada como en la grave en la guía de la American Society of Addiction Medicine (ASAM) de 2020; este enfoque, cuando se aplica bajo la guía del CIWA-Ar, se ha asociado a una dosis acumulada de benzodiazepina menor y a una estancia hospitalaria más corta en comparación con la dosis fija. Las benzodiazepinas potencian el receptor GABA-A y compensan la carencia relativa de GABA que provoca la retirada del alcohol, reduciendo la incidencia de convulsiones y delirio.

El diazepam de acción prolongada, gracias a sus metabolitos activos, proporciona un curso liso con reducción espontánea (self-taper), por lo que se prefiere en la mayoría de los pacientes; sin embargo, en la cirrosis o la insuficiencia hepática grave y en la edad avanzada, al alterarse el metabolismo oxidativo de fase 1 del hígado, el fármaco puede acumularse y provocar sedación excesiva. Por ello, en estos grupos de pacientes se prefieren lorazepam u oxazepam, que se eliminan por glucuronidación y no generan metabolitos activos.

En el delirium tremens resistente a benzodiazepinas puede utilizarse fenobarbital como coadyuvante o monoterapia; la guía ASAM de 2020 considera adecuado el uso de fenobarbital en centros experimentados en pacientes con contraindicación a benzodiazepinas, al tiempo que señala explícitamente que hasta la fecha no se ha realizado ningún ensayo controlado aleatorizado de fenobarbital en pacientes médicos hospitalizados. En un ensayo aleatorizado doble ciego realizado en el servicio de urgencias, la adición de una dosis única de fenobarbital IV redujo la necesidad de ingreso en cuidados intensivos; en cambio, un estudio comparativo de efectividad multicéntrico y ajustado por puntuación de propensión más reciente comunicó que el ingreso en cuidados intensivos fue significativamente más frecuente en los pacientes tratados con fenobarbital.

Estos dos hallazgos son contradictorios entre sí, y en qué subgrupo de pacientes el fenobarbital ofrece un beneficio claro sigue siendo objeto de debate en la literatura; en este protocolo, de forma congruente con la guía, el uso de fenobarbital se ha limitado a centros experimentados y con monitorización estrecha. La tiamina se dirige a los depósitos agotados por la malnutrición crónica y la absorción reducida en el paciente consumidor de alcohol; como la carga de glucosa administrada de forma independiente de la tiamina puede agotar la reserva limitada de tiamina y desencadenar una encefalopatía de Wernicke, la tiamina se administra siempre antes o junto con la glucosa.

Dado que el CIWA-Ar no es fiable en pacientes intubados o sedados, en estos pacientes se recomiendan protocolos guiados por síntomas basados en el RASS, y se ha comunicado que este enfoque se asocia a una duración más corta de la ventilación mecánica. La pauta de benzodiazepina de dosis fija (fixed-schedule), antes muy extendida, ha caído en desuso en la actualidad porque administra el fármaco a intervalos fijos independientemente de la gravedad de los síntomas, lo que puede provocar tanto sedación excesiva innecesaria como tratamiento insuficiente; el enfoque guiado por síntomas la ha reemplazado.

La dexmedetomidina puede utilizarse como coadyuvante en cuidados intensivos en la hiperactividad autonómica y la agitación con respuesta insuficiente a la benzodiazepina; en un ensayo aleatorizado controlado, en comparación con el grupo control que recibió únicamente diazepam guiado por síntomas, el grupo con dexmedetomidina añadida mostró una reducción significativa de la necesidad acumulada de diazepam tanto en las primeras 24 horas como durante toda la estancia en cuidados intensivos, y además la proporción de pacientes que requirieron haloperidol también disminuyó de forma marcada; sin embargo, no se demostró una diferencia significativa en la necesidad total de benzodiazepina a los 7 días, en la duración de la ventilación mecánica ni en la duración de la estancia en cuidados intensivos/hospitalaria. Por lo tanto, la dexmedetomidina por sí sola no previene la convulsión ni el delirio de la abstinencia, y solo debe utilizarse como complemento del tratamiento con benzodiazepina y en un entorno donde pueda vigilarse plenamente la seguridad respiratoria.

Complicaciones críticas

• La convulsión por abstinencia suele presentarse como una única convulsión tónico-clónica generalizada y, si no se trata, aumenta de forma marcada el riesgo de progresión a delirium tremens; tras la convulsión debe realizarse una carga rápida de benzodiazepina y, si es necesario, descartar causas estructurales mediante imagen.
• El delirium tremens, si no se trata, puede tener una mortalidad de hasta el 37 %; con benzodiazepina agresiva guiada por síntomas, fenobarbital si es necesario, y soporte de cuidados intensivos, esta cifra puede reducirse al 1-5 %.
• La sedación excesiva y la depresión respiratoria son una complicación iatrogénica que aparece especialmente tras la carga de benzodiazepina en dosis alta o de fenobarbital; deben vigilarse de cerca la frecuencia respiratoria, la saturación de oxígeno y el nivel de conciencia, y debe disponerse de soporte de vía aérea si es necesario.
• La toxicidad por propilenglicol es una complicación que aparece con la infusión IV de lorazepam en dosis alta o prolongada; cursa con acidosis metabólica con hiato aniónico elevado, hiato osmolar aumentado y lesión renal aguda, y su riesgo aumenta cuanto más se prolonga la infusión.
• La neumonía por aspiración puede desarrollarse en pacientes con nivel de conciencia alterado y pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea durante el DT o la convulsión; la elevación de la cabecera y la vigilancia estrecha de la vía aérea reducen este riesgo.
• La encefalopatía de Wernicke, si no se trata, puede progresar al síndrome de Korsakoff, es decir, a una amnesia anterógrada permanente con confabulación; esta progresión suele ser irreversible, y el tratamiento precoz con tiamina en dosis alta tiene como objetivo prevenir esta complicación.
• Las alteraciones electrolíticas (hipomagnesemia, hipopotasemia, hipofosfatemia) son frecuentes tanto como consecuencia del consumo crónico de alcohol como de la propia abstinencia, y si no se corrigen, reducen el umbral convulsivo y aumentan el riesgo de arritmia cardíaca.
• El fenobarbital o el propofol en dosis alta aplicados por delirium tremens refractario pueden requerir intubación y una estancia prolongada en cuidados intensivos; esta situación conlleva a su vez un mayor riesgo de complicaciones secundarias como la neumonía asociada al ventilador y la prolongación del delirio.

Aspectos que requieren una evaluación diferente

• La abstinencia alcohólica durante el embarazo se comunica con poca frecuencia, pero conlleva riesgo de sufrimiento fetal y parto pretérmino; cuando se requiere tratamiento con benzodiazepina, debe administrarse a la dosis eficaz más baja y durante el menor tiempo posible, y el déficit de tiamina también debe investigarse y tratarse durante el embarazo.
• En el grupo de edad pediátrica, la abstinencia alcohólica y el delirium tremens no se consideran una entidad clínica distinta del cuadro del adulto; las dosis y los umbrales de este protocolo son válidos únicamente para pacientes adultos y en los niños se requiere una valoración independiente.
• En los pacientes geriátricos, al enlentecerse el metabolismo oxidativo de fase 1 del hígado, el diazepam de acción prolongada puede acumularse y aumentar el riesgo de sedación excesiva y caídas; por ello deben preferirse lorazepam u oxazepam, que se eliminan por glucuronidación, y la dosis debe titularse de forma más estrecha.
• En los pacientes con cirrosis o insuficiencia hepática grave, los metabolitos activos del diazepam pueden acumularse y provocar una sedación excesiva que imita o se superpone a la encefalopatía hepática; se prefieren lorazepam u oxazepam, y la dosis debe titularse con más cuidado en la cirrosis grave.
• En la insuficiencia renal, el propio lorazepam no se acumula, pero como el metabolito propilenglicol que se genera con las infusiones en dosis alta o prolongadas se elimina por vía renal, el riesgo de toxicidad por propilenglicol es más marcado en estos pacientes y el hiato osmolar debe vigilarse con más frecuencia.
• En los pacientes inmunosuprimidos o con inmunodepresión asociada al consumo crónico de alcohol, la fiebre y la alteración del nivel de conciencia pueden deberse no a la abstinencia sino a una infección subyacente; en esta población el umbral para descartar sepsis o meningitis debe mantenerse más bajo.
• En los pacientes obesos, como el volumen de distribución de las benzodiazepinas se altera, la respuesta a la dosis puede ser impredecible; la titulación guiada por síntomas, es decir, el ajuste de la dosis según el CIWA-Ar o la respuesta clínica en lugar de una dosis fija, debe preferirse especialmente en este grupo de pacientes.

Plan de monitorización

Reevalúe la gravedad de forma seriada con el CIWA-Ar, o con un protocolo basado en el RASS en el paciente intubado o sedado; a medida que la puntuación disminuya, reduzca la dosis de benzodiazepina y finalice el tratamiento de forma espontánea. Vigile de cerca los signos vitales, el nivel de conciencia y la respiración, especialmente ante sedación excesiva o depresión respiratoria; tras benzodiazepina en dosis alta o fenobarbital, esta frecuencia de vigilancia debe aumentarse.

Controle el magnesio, el potasio y el fósforo, y repóngalos si están disminuidos; mantenga la hidratación. Continúe la tiamina durante varios días y busque de forma periódica signos de Wernicke (confusión, oftalmoplejía, ataxia); como la tríada clásica solo se observa completa en una parte de los pacientes, la presencia de un único signo ya es suficiente para mantener el tratamiento.

Los pacientes con antecedente de delirium tremens o convulsión, necesidad creciente de benzodiazepina o comorbilidad grave deben ingresarse y vigilarse de forma estrecha; para el alta ambulatoria en la abstinencia leve y aislada se requiere que el CIWA-Ar sea bajo y estable, que no haya antecedente de convulsión ni DT, y que exista un entorno seguro de apoyo social/seguimiento. Al alta, debe explicarse claramente al paciente que debe acudir de forma urgente si aparecen convulsiones, confusión, fiebre o un temblor creciente, y debe proporcionarse una receta breve de benzodiazepina en dosis decreciente junto con derivación a tratamiento/asesoramiento ambulatorio para el trastorno por consumo de alcohol.

A largo plazo, los episodios repetidos de abstinencia pueden hacer que los episodios posteriores sean más graves, por lo que la derivación a un tratamiento permanente del trastorno por consumo de alcohol es importante para reducir el riesgo de recaída y de abstinencia complicada a largo plazo.