Wound Closure Classification

Wound Closure Classification

Cerrahi veya travmatik yarayı, Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri ile Ulusal Sağlık Bakımı Güvenlik Ağının (CDC/NHSN) kontaminasyon sınıflamasına göre (Sınıf I-IV) tanımlar ve bu sınıfa karşılık gelen cerrahi alan enfeksiyonu riski ile geleneksel olarak ilişkilendirilen kapatma yaklaşımını (primer, gecikmiş primer veya sekonder iyileşme) gösterir. Sınıflama, mikrobiyal kontaminasyon derecesine dayanır ve ameliyatın bittiği anda, olguya katılan ekipten biri tarafından atanır.

When to use

Araç, ameliyat sonrası cerrahi alan enfeksiyonu riskinin belgelenmesi ve sürveyans amacıyla kaydedilmesi gerektiğinde kullanılır. Kapatma stratejisi tartışılırken de ortak bir çerçeve sunar; ancak bu çerçeve karar vermenin başlangıcıdır, sonucu değildir.

Formula

CDC/NHSN cerrahi yara sınıflaması dört tanımdan oluşur. Sınıf I (Temiz), enflamasyonla karşılaşılmayan ve solunum, sindirim, genital ya da enfekte olmayan idrar yoluna girilmeyen enfekte olmamış ameliyat yarasıdır; tanım gereği bu yaralar primer olarak kapatılır ve gerekirse kapalı drenaj ile drene edilir. Sınıf II (Temiz-kontamine), solunum, sindirim, genital veya idrar yoluna kontrollü koşullarda ve olağandışı kontaminasyon olmadan girilen ameliyat yarasıdır; safra yolu, apendiks, vajina ve orofarenksi ilgilendiren ameliyatlar, enfeksiyon bulgusu veya steril teknikte majör ihlal yoksa bu sınıfa girer. Sınıf III (Kontamine), açık ve taze kazayla oluşmuş yaraları kapsar; steril teknikte majör ihlal bulunan ameliyatlar, sindirim sisteminden belirgin içerik dökülmesi olan girişimler ve akut fakat pürülan olmayan enflamasyonla karşılaşılan insizyonlar da bu sınıftadır. Sınıf IV (Kirli-enfekte), canlılığını yitirmiş doku içeren eski travmatik yaralar ile mevcut klinik enfeksiyon veya perfore viskus bulunan yaralardır; bu tanım, ameliyat sonrası enfeksiyona yol açan mikroorganizmaların ameliyattan önce zaten alanda bulunduğunu ifade eder. Sınıflar ile kapatma yöntemi arasındaki geleneksel eşleştirme şöyledir: Sınıf I ve II genellikle primer kapatmaya uygun kabul edilir; Sınıf III için geleneksel olarak gecikmiş primer kapatma (yara birkaç gün açık bırakıldıktan sonra kapatma) düşünülür; Sınıf IV genellikle sekonder iyileşmeye (açık bırakılıp granülasyon ile iyileşme) veya debridman sonrası gecikmiş kapatmaya bırakılır. Bu eşleştirme uzun yıllara dayanan bir cerrahi geleneği yansıtır; ancak aşağıdaki kanıt bölümünde belirtildiği gibi, Sınıf III için gecikmiş primer kapatmanın primer kapatmaya üstünlüğü randomize çalışmalarla gösterilememiştir.

Interpretation

Kontaminasyon sınıfı arttıkça cerrahi alan enfeksiyonu riski de artar; bu gradyan tarihsel olarak Cruse ve Foord'un 62.939 yarayı kapsayan on yıllık prospektif çalışmasıyla ortaya konmuştur. Profilaktik antibiyotiklerin rutin kullanımından önce bildirilen enfeksiyon oranları temiz yaralarda %1-2 veya daha az, temiz-kontamine yaralarda %6-9, kontamine yaralarda %13-20 ve kirli yaralarda yaklaşık %40 olmuştur. Bu değerler modern antibiyotik profilaksisi, cerrahi teknik ve sürveyans tanımları altında elde edilmediği için günümüz mutlak riskini olduğundan yüksek gösterebilir; sınıflar arasındaki göreli sıralama ise korunmaktadır. Sınıfın yükselmesi primer kapatmadan uzaklaşma eğilimini artırır, ancak bu eğilim kanıttan çok gelenek yansıtır. Nihai karar; yara yaşı, kanlanma, doku canlılığı, yabancı cisim varlığı, kontaminasyonun niteliği ve hasta komorbiditeleri ile birlikte cerrahın klinik değerlendirmesine dayanmalıdır. Sınıflama tetanoz profilaksisi, kuduz riski ve antibiyotik gereksinimi hakkında bilgi vermez; bunlar ayrıca değerlendirilmelidir.

References

• CDC/NHSN. Surgical Site Infection Event (SSI) Protocol, Patient Safety Component Manual. https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf
• Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, et al. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg. 2017;152(8):784-791. PMID: 28467526.
• Cruse PJ, Foord R. The epidemiology of wound infection: a 10-year prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am. 1980;60(1):27-40. PMID: 7361226.
• Siribumrungwong B, Chantip A, Noorit P, et al. A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials of delayed primary wound closure in contaminated abdominal wounds. World J Emerg Surg. 2014;9:49. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4162947/
• Tang S, Hu W, Hu L, Zhou J. Primary Versus Delayed Primary Incision Closure in Contaminated Abdominal Surgery: A Meta-Analysis. J Surg Res. 2019;239:22-30. PMID: 30782543.
• Sessums PO, Ledford CK, Sherman CE, et al. A Comparison of Interobserver Reliability Between Orthopedic Surgeons Using the Centers for Disease Control Surgical Wound Class Definitions. J Am Acad Orthop Surg. 2021. PMID: 33945517.

Bu sınıflandırma bir sürveyans aracıdır ve tek başına ameliyat sırası veya sonrası kararları yönlendirmek için tasarlanmamıştır; klinik yara değerlendirmesinin yerini almaz. Sınıflamanın gözlemciler arası güvenilirliği zayıftır ve kayıt uyumsuzluğu yüksektir; bu nedenle sınıf temelli karşılaştırmalar ve sınıfa dayalı otomatik kararlar yanıltıcı olabilir. Sınıf III yarada gecikmiş primer kapatmanın primer kapatmaya üstünlüğü randomize kanıtla gösterilmemiştir; bu seçenek hastanede kalışı uzatabilir ve kararı bireyselleştirmek gerekir. Kapatma kararı; yaranın kanlanması, doku canlılığı, yabancı cisim ve nekrotik doku varlığı, yaralanmadan geçen süre, kontaminasyonun niteliği, hastanın immün durumu ve komorbiditeleri ile birlikte cerrah tarafından verilmelidir. Tetanoz profilaksisi, kuduz riski ve antibiyotik gereksinimi bu araç kapsamında değildir ve ayrıca değerlendirilmelidir.