Harnwegsinfektion (Zystitis/Pyelonephritis)

Überblick

Die Harnwegsinfektion entwickelt sich infolge einer bakteriellen Invasion der Blasenschleimhaut oder des Nierenparenchyms und lässt sich klinisch in zwei Hauptsyndrome unterteilen: Zystitis im unteren Harntrakt sowie Pyelonephritis im oberen Harnweg und Nierenparenchym.

Die Klassifikation erfolgt als unkompliziert (gesund, nicht schwanger, Frau ohne strukturelle/funktionelle Anomalien) und kompliziert (männlich, schwanger, Obstruktion, Stein, neurogene Blase, Immunsuppression, Nierentransplantation, Vorhandensein eines Katheters); Diese Unterscheidung bestimmt sowohl die Behandlungsdauer als auch die Wahl des Medikaments. Die Wahrscheinlichkeit, mindestens einmal im Leben bei Frauen an einer Zystitis zu leiden, liegt bei etwa der Hälfte, und der häufigste Erreger ist Escherichia coli; gefolgt von Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis und Staphylococcus saprophyticus.

In der Pathophysiologie ist der häufigste Weg der Aufstieg von Bakterien von der periurethralen Flora (meist aus dem Darm) zur Blase durch die Harnröhre, gefolgt von fimbria-vermittelter uroepithelialer Adhäsion und Biofilmbildung; Bei der Pyelonephritis wandern die Bakterien durch die Harnleiter zum Nierenbecken und zum Parenchym, was manchmal von dort zu einer Bakteriämie führt. Zystitis verläuft typischerweise mit Dysurie, häufigem Wasserlassen, Dringlichkeitsgefühl und suprapubischen Beschwerden; Fieber, Schüttelfrost und Kostovertebralfwinkel-Empfindlichkeit deuten auf Pyelonephritis hin.

Bei älteren Patienten und einigen Diabetikern kann das Bild atypisch verlaufen; sie können ohne Fieber und lokale Befunde nur mit Müdigkeit, Appetitlosigkeit oder Verwirrtheit vorstellig werden, und in diesem Fall kann die Urinuntersuchung diagnostisch wenig beitragen, da die Prävalenz der asymptomatischen Bakteriurie in dieser Gruppe ohnehin hoch ist. Bei der Diagnose ist ein positiv getesteter Leukozytenesterase-Test im Urinstreifen für Pyurie zu 57-96 % sensitiv und zu 94-98 % spezifisch; der Nitrittest ist sehr spezifisch, aber nur bei etwa einem Viertel der Patienten mit Harnwegsinfektion positiv, sodass er allein als Screeningtest eine geringe Sensitivität hat.

Daher kann bei typischer symptomatischer, unkomplizierter Zystitis bei Frauen empirisch behandelt werden, ohne eine Urinkultur durchzuführen; bei Pyelonephritis, komplizierten Infektionen, Therapieversagen und Schwangerschaft ist die Kulturbestimmung essenziell. Die Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Urologie (EAU) 2024 stuft bei unkomplizierter Zystitis bei Frauen Fosfomycin-Trometamol, Pivmecillinam oder Nitrofurantoin als gleichwertige primäre Optionen ein; auch bei jungen Männern wird für akute unkomplizierte Zystitis Pivmecillinam und Nitrofurantoin empirisch empfohlen, jedoch erreicht keiner dieser drei Wirkstoffe im Gewebe ausreichend Konzentrationen zur Behandlung einer Pyelonephritis und wird daher nicht eingesetzt.

Wiederkehrende Harnwegsinfektionen werden definiert als symptomatische Attacken, die durch zwei Kulturproben in sechs Monaten oder drei Kulturproben in einem Jahr nachgewiesen werden; bei prämenopausalen Frauen stehen sie am häufigsten im Zusammenhang mit der Häufigkeit des Geschlechtsverkehrs und der Verwendung von Spermiziden, während bei postmenopausalen Frauen vaginale Atrophie aufgrund von Östrogenmangel sowie Blasensenkung/residuale Urinvolumina die Grundlage schaffen; in dieser Patientengruppe kommen nicht-antibiotische Maßnahmen und ggf. Prophylaxe zur Risikoreduktion der wiederkehrenden Attacken in Betracht.

Zu bedenken

• Vaginitis oder vulvovaginale Candidiasis unterscheiden sich von Zystitis durch die Begleitung von Dysurie mit vaginalem Ausfluss, Juckreiz und Dyspareunie; in der Urinuntersuchung ist Pyurie üblicherweise nicht vorhanden.
• Urethritis (Chlamydien- oder Gonokokkenursprung) verläuft mit einer Vorgeschichte neuer Sexualpartner und einer eher schrittweisen Dysurie; die Urinkultur ist in der Regel negativ, und der Nukleinsäureamplifikationstest stellt die Diagnose.
• Pelvine entzündliche Erkrankungen zeichnen sich neben Dysurie durch Unterbauchschmerzen, Zervixbewegungsempfindlichkeit und Adnexempfindlichkeit aus; unbehandelt besteht ein Risiko für Infertilität.
• Nephrolithiasis unterscheidet sich von Pyelonephritis dadurch, dass die Flankenschmerzen typischerweise kolikartig sind und juckend sowie vorübergehend auftreten; jedoch ist eine obstruktive Pyelonephritis, die mit einem Stein einhergeht, urologisch dringend und erfordert eine sofortige Bildgebung.
• Akute bakterielle Prostatitis zeigt sich beim männlichen Patienten durch Perinealschmerzen, Fieber und eine bei der rektalen Untersuchung äußerst empfindliche, geschwollene Prostata; eine Prostatamassage sollte vermieden werden, da sie eine Bakteriämie auslösen kann.
• Asymptomatische Bakteriurie wird dadurch erkannt, dass trotz signifikanter bakterieller Vermehrung im Urinkultur keine Symptome wie Dysurie, häufiges Wasserlassen oder Fieber vorliegen; bei den meisten nicht schwangeren Patienten ist keine Behandlung erforderlich.
• Interstitielle Zystitis/Blasenschmerzsyndrom unterscheidet sich von akuter bakterieller Zystitis durch chronische Beckenschmerzen und häufiges Wasserlassen über Monate hinweg, trotz wiederholt negativer Urinkulturen.
• Intraabdominale Pathologien wie Appendizitis oder Divertikulitis können über Nachbarschaftsbeziehungen die Blase reizen und urinär ähnliche Befunde wie Pyurie und Dysurie verursachen; das lokale peritoneale Zeichen bei der Abdomensonographie ist unterscheidend.
• Niereninfarkt oder Nierenvenenthrombose kann eine Pyelonephritis mit plötzlich auftretenden Flankenschmerzen und Hämaturie imitieren; Fieber und Pyurie fehlen jedoch meist, und die Diagnose wird mittels kontrastgestützter Bildgebung gestellt.
• Ruptur oder Torsion eines Ovarialzyste kann mit akuten Flanken-/Unterbauchschmerzen eine Pyelonephritis vortäuschen; die Urinuntersuchung ist unauffällig und die Diagnose wird durch Beckenultraschall gestellt.
• Genitourinaltuberkulose verläuft mit monatelang wiederkehrender Dysurie und steriler Pyurie (Leukozyten im Urinmikroskop, obwohl in Kultur keine Routinebakterien wachsen), die auf empirische Antibiotika nicht anspricht; die Diagnose erfolgt durch den Nachweis säureresistenter Bazillen im Urin und Mykobakterienkultur.
• Postmenopausale atrophische Vaginitis kann eine Zystitis imitieren, mit vaginaler Trockenheit, Brennen und häufigem Wasserlassen infolge von Östrogenmangel; der Urinkultur ist negativ und bei der vaginalen Untersuchung zeigt sich eine Schleimhautverdünnung.

Warum ist es wichtig?

Die IDSA/ESCMID-Leitlinie 2010 bevorzugt Nitrofurantoin als Erstlinienmittel bei unkomplizierter Zystitis; in Vergleichsstudien wurde die mikrobielle Heilungsrate beim ersten Kontrolltermin für Nitrofurantoin im Vergleich zu Fosfomycin als höher festgestellt, jedoch waren die endgültigen Heilungsraten nach vier bis sechs Wochen zwischen Fosfomycin und Nitrofurantoin ähnlich; daher werden beide Medikamente als gleichwertige Erstlinienoptionen betrachtet. Dieselbe Leitlinie empfiehlt TMP-SMX nur dann empirisch, wenn die lokale E.-coli-Resistenz unter 20 % liegt, und Fluorchinolone bei Pyelonephritis nur, wenn die Resistenz unter 10 % liegt; laut EKMUD-Daten in der Türkei werden diese Schwellenwerte häufig überschritten, weshalb beide Medikamente in der empirischen Behandlung eine untergeordnete Rolle spielen.

NICE NG109 (2018) empfiehlt in Großbritannien bei unkomplizierter Zystitis Nitrofurantoin oder Trimethoprim als Erstlinienoption; Pivmecillinam wird in dieser Leitlinie nicht als Erstlinien- sondern als Zweitlinienoption (bei Therapieversagen oder wenn die Erstlinienoption nicht geeignet ist) betrachtet. Pivmecillinam wurde 2024 auch in den Vereinigten Staaten zugelassen, ist aber in der Türkei nicht erhältlich und daher in diesem Protokoll nicht enthalten.

Der Grund für die bevorzugte parenterale Cephalosporin-Therapie bei Pyelonephritis ist, dass die Fluorchinolon-Resistenz in der Türkei über der Schwelle der empirischen Zuverlässigkeit liegt; die IDSA/ESCMID 2010 empfiehlt die Zugabe eines parenteralen Mittels (Ceftriaxon oder Aminoglykosid) in der Anfangsdosierung, wenn die lokale Fluorchinolon-Resistenz 10 % überschreitet. Die Notwendigkeit der Behandlung asymptomatischer Bakteriurie in der Schwangerschaft beruht darauf, dass ein erheblicher Teil unbehandelter Fälle zu Pyelonephritis und niedrigem Geburtsgewicht/Frühgeburt fortschreitet; im Gegensatz dazu empfiehlt die IDSA 2019 Leitlinie zur asymptomatischen Bakteriurie ausdrücklich keine Screening- und Behandlung bei nicht schwangeren älteren und katheterisierten Patienten, da die Behandlung in diesen Populationen klinischen Nutzen nicht bringt und das Risiko für iatrogene Schäden wie Clostridioides-difficile-Kolitis und Resistenzselektion erhöht; dies ist der Grund für die Aufgabe der früher weit verbreiteten Lehre „jede Bakteriurie wird behandelt“.

Bei katheterassoziierten Harnwegsinfektionen besteht die einzige spezifische antimikrobielle Empfehlung der IDSA 2009/2010 Leitlinie aus Levofloxacin für 5 Tage (mittlere Evidenz); wenn der Katheter länger als zwei Wochen liegt und seine Verwendung weiterhin erforderlich ist, wird auch der Katheterwechsel empfohlen. Der EAU 2024-Leitfaden gibt die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate von <30 mL/min/1,73 m² als Kontraindikationsschwelle für Nitrofurantoin an und weist darauf hin, dass darunter eine unzureichende Harnkonzentration zu Therapieversagen führen kann, begleitet von einer erhöhten Nebenwirkung aufgrund der Medikamentenakkumulation; diese Schwelle ist lockerer als der vorsichtigere <45-Grenzwert, den die MHRA 2014 in Großbritannien empfohlen hat, daher besteht kein vollständiger Konsens zwischen den Leitlinien, und der Kliniker sollte im mittleren Bereich (30-45) eine individuelle Risiko-Nutzen-Bewertung vornehmen.

Bei der Prävention von wiederkehrenden Harnwegsinfektionen beinhaltet das AUA/CUA/SUFU 2025-Update die Präsentation von Cranberry-Präparaten, deren Evidenz im Vergleich zur vorherigen Version gestiegen ist, als Prophylaxemöglichkeit, die Empfehlung einer vaginalen Östrogenbehandlung bei peri-/postmenopausalen Frauen, sofern keine Kontraindikationen bestehen, sowie die Empfehlung einer gesteigerten Flüssigkeitsaufnahme bei Patienten mit unter 1,5 Litern täglich; im Gegensatz dazu wird D-Mannose nicht mehr empfohlen, da sie alleine keinen Überlegenheitsnachweis gegenüber Placebo gezeigt hat, was ein Beispiel dafür ist, dass die bisher weit verbreitete Anwendung aufgrund fehlender Evidenz aufgegeben wurde. Im gleichen Update wird die antibiotische Prophylaxe weiterhin als Option für Frauen jeden Alters nach einer Risiko-Nutzen-Diskussion angeboten, jedoch werden nicht-antibiotische Maßnahmen als Erstmaßnahme priorisiert.

Kritische Komplikationen

• Urosepsis und septischer Schock können bei Pyelonephritis auftreten, begleitet von Fieber, Hypotonie und Tachykardie; wenn sie erkannt werden, erfolgt die Behandlung innerhalb der ersten Stunden mit einem breit wirksamen empirischen Antibiotikum und gezielter Flüssigkeitsresuscitation.
• Ein perinephritischer Abszess sollte in Betracht gezogen werden, wenn innerhalb von 48-72 Stunden nach Beginn der Pyelonephritistherapie keine klinische Reaktion erreicht wird; die Diagnose erfolgt mittels kontrastmittelgestützter Computertomographie, und bei großen Kollektionen ist eine perkutanen Drainage erforderlich.
• Emphysematöse Pyelonephritis ist eine nekrotisierende Infektion, die insbesondere bei unkontrollierten diabetischen Patienten auftreten kann; nach der Huang-Tseng-Klassifikation kann eine Phase-1-2-Erkrankung mit Antibiotika und Support behandelt werden, wohingegen bei Phase-3-4-Erkrankungen eine perkutane Drainage oder Nephrektomie erforderlich sein kann, wobei die Mortalität mit zunehmendem Stadium steigt.
• Xanthogranulomatöse Pyelonephritis ist eine seltene und zerstörerische chronische Infektion, die häufig auf dem Boden einer chronischen Obstruktion durch Staghorn-Steine entsteht; unbehandelt kann sie zu Psoasabszess und nephrokutaner Fistel fortschreiten, in den meisten Fällen ist eine Nephrektomie erforderlich.
• Akute oder chronische Lungenvergiftung (interstitielle Pneumonie, Lungenfibrose) und periphere Neuropathie können mit Nitrofurantoin entstehen; Aus diesem Grund ist die Anwendung bei Patienten mit langfristiger oder verminderter Nierenfunktion begrenzt, und das Medikament sollte bei neuer Atemnot oder Husten eingestellt und untersucht werden.
• Hyperkaliämie, Stevens-Johnson-Syndrom/toxische epidermale Nekrolyse und Knochenmarksuppression können bei Trimethoprim-Sulfamethoxazol auftreten; Das Risiko für Hyperkalämie ist deutlich erhöht, insbesondere bei älteren Patienten, die Blocker des Renin-Angiotensin-Systems verwenden.
• Wiederholte Episoden der Pyelonephritis können zu chronischen Nierenschäden und Narbenbildung führen; Wiederholte Infektionen, insbesondere im Kindesalt, aufgrund von vesikoureteralem Reflux bergen das Risiko eines Verlusts der Nierenfunktion.
• Ein erhöhtes Risiko für Tendinitis/Sehnenruptur, QT-Verlängerung und Aortenaneurysma/-dissektion wurde aufgrund der Verwendung von Fluorchinolon berichtet; daher wird Fluorchinolon NICHT als erste Wahl bei einer unkomplizierten Zystitis empfohlen, und der Patient sollte über diese Nebenwirkungen bei Bedarf informiert werden.

Anders zu bewerten

• Sogar asymptomatische Bakteriurie während der Schwangerschaft wird definitiv behandelt, da ein signifikanter Anteil der unbehandelten Fälle zu einer Pyelonephritis überschreitet; Trimethoprim-Sulfamethoxazol wird im ersten Trimester vermieden, da es das Risiko von Neuralröhrendefekten durch Folatantagonismus erhöht, und Nitrofurantoin ist in der Schwangerschaft (38–42 Wochen) kontraindiziert, da es beim Neugeborenen zu einer Hämolyse führen kann, weshalb Cephalexin oder Fosfomycin bevorzugt werden.
• Bei pädiatrischen Fieberwegsinfektionen ist das Risiko für Nierenschäden und Narbenbildung bei Kindern unter zwei Jahren höher als bei Erwachsenen; Aus diesem Grund treten bildgebende Verfahren (Nierenultraschall, Micturition-Zystourethrogramm in wiederkehrenden Fällen) und die Untersuchung des vesikoureteralen Reflux in den Vordergrund, und Nitrofurantoin wird nur bei der Beteiligung der unteren Harnwege eingesetzt, da der Gewebespiegel nicht ausreicht, um das Nierenparenchym abzudecken.
• Asymptomatische Bakteriurie ist bei geriatrischen Patienten häufig, insbesondere bei Personen mit kognitiver Beeinträchtigung oder im Pflegeheim, und ein unspezifischer Befund wie Stürze oder Verwirrung allein stellt keine Behandlungsanzeige dar; Die IDSA-Richtlinie von 2019 empfiehlt in dieser Gruppe kein Screening und keine Behandlung, sondern empfiehlt stattdessen, andere Ursachen von Stürzen zu untersuchen.
• Bei Niereninsuffizienz ist Nitrofurantoin unwirksam, da es bei abnehmender glomerulärer Filtrationsrate nicht ausreichende Konzentrationen im Urin erreicht, und das Risiko einer systemischen Toxizität steigt; die MHRA und die Beers-Kriterien der American Geriatrics Society haben die Schwelle der klassischen Kontraindikation von CrCl <60 auf CrCl <30-45 als Grauzone gesenkt, in der es nur kurzzeitig und wenn keine Alternative besteht vorsichtig verwendet werden kann.
• Bei immunsupprimierten Patienten (Transplantatempfänger, neutropenische Patienten unter Chemotherapie, Patienten unter Hochdosissteroiden) können die Infektionszeichen weniger auffällig sein und die Wahrscheinlichkeit atypischer/resistenter Erreger steigt; diese Gruppe sollte wie bei komplizierten Infektionen behandelt werden und das empirische Spektrum sollte breiter gewählt werden.
• Bei männlichen Patienten wird eine Harnwegsinfektion immer als kompliziert angesehen, solange strukturelle Anomalien, Prostataerkrankungen oder Obstruktionen nicht ausgeschlossen sind; Kurzzeittherapie-Schemata sind bei Männern, anders als bei Frauen, nicht validiert und die Behandlungsdauer wird in der Regel länger gehalten, eine Prostatainvolvierung sollte ausgeschlossen werden.
• Bei Diabetikern, insbesondere bei Patienten mit schlechter glykämischer Kontrolle, ist das Risiko einer emfysematösen Pyelonephritis deutlich erhöht; in dieser Population sollte bei fehlender Reaktion auf typische Pyelonephritis-Befunde oder klinischer Verschlechterung die Schwelle für frühzeitige Bildgebung niedrig sein.
• Bei postmenopausalen Frauen steht eine wiederkehrende Harnwegsinfektion in Zusammenhang mit vaginaler Atrophie durch Östrogenmangel und einer erhöhten Restharnmenge durch Beckenbodensenkung; das AUA/CUA/SUFU Update 2025 unterstützt die Empfehlung einer präventiven vaginalen Östrogenbehandlung in dieser Gruppe, wenn keine Kontraindikationen bestehen, und diese Empfehlung stellt eine andere Anwendung als die systemische Hormonersatztherapie dar.

Überwachungsplan

Bei unkomplizierter Zystitis ist nach der Behandlung keine routinemäßige Kontrollkultur erforderlich; die Symptome sollten innerhalb von 48-72 Stunden deutlich zurückgehen, und wenn dies nicht der Fall ist oder sie wieder auftreten, sollte eine Urinkultur entnommen und die Behandlung entsprechend dem Resistenzprofil angepasst werden. Bei Pyelonephritis sollten vor der Behandlung Urin- und, wenn möglich, Blutkulturen entnommen werden, und die empirische Therapie sollte nach 48-72 Stunden anhand der Kulturergebnisse eingeengt werden (Step-down-Therapie).

Wenn das Fieber innerhalb von 48-72 Stunden nicht sinkt oder sich der klinische Zustand verschlechtert, sollte eine Bildgebung (kontrastverstärktes CT oder Ultraschall) durchgeführt werden, um ein perinephrisches Abszess, eine Obstruktion oder resistente Erreger auszuschließen. Zu den Entlassungs-Kriterien gehören die orale Verträglichkeit, das Sinken des Fiebers, hämodynamische Stabilität und Schmerzkontrolle.

Dem Patienten sollte klar erklärt werden, dass er sofort ärztliche Hilfe aufsuchen muss, wenn Fieber auftritt, Flankenschmerzen zunehmen, er das Medikament wegen Erbrechen nicht einnehmen kann oder es zu erheblichen Veränderungen der Urinmenge/farbe kommt. Bei schwangeren Patientinnen sollte am Ende der Behandlung eine Kontrollurin-Kultur entnommen werden, und während der Schwangerschaft wird eine wiederholte Kontrolle empfohlen; wiederkehrende Infektionen können während der Schwangerschaft die Notwendigkeit einer prophylaktischen Antibiotikatherapie aufwerfen.

Bei Kindern sollte nach wiederkehrenden febrilen Infektionen eine nephrologische/urologische Vorstellung zur Abklärung eines vesikoureteralen Refluxes und von Nierennarben in Betracht gezogen werden; da wiederkehrende Pyelonephritis-Episoden langfristig das Risiko für chronische Nierenerkrankungen erhöhen, sollten diese Patienten regelmäßig auf die Nierenfunktion überwacht werden. Bei Frauen, die die Definition einer wiederkehrenden Harnwegsinfektion erfüllen (zwei Episoden innerhalb von sechs Monaten oder drei innerhalb eines Jahres, nachgewiesen durch Kulturen), sollten zunächst nicht-antibiotische Maßnahmen (Cranberry-Präparate, tägliche Flüssigkeitsaufnahme über 1,5 Liter, postmenopausale Frauen vaginale Östrogengabe) ausprobiert werden; wenn die Reaktion unzureichend ist, sollte nach Diskussion von Risiko und Nutzen mit der Patientin die Option einer niedrig dosierten Antibiotikaprophylaxe in Erwägung gezogen werden; diese Entscheidung sollte nicht bei einem einzelnen Besuch getroffen werden, sondern nach Überwachung der Anfallshäufigkeit über 3-6 Monate.