Parapneumonischer Erguss und Pleuraempyem

Überblick

Parapneumonischer Erguss ist eine Ansammlung von Pleura-Flüssigkeit bei bakterieller Pneumonie und bildet ein dreistufiges Spektrum. In der ersten Phase tritt ein einfacher (steriler) Erguss auf; die Flüssigkeit fließt frei, pH und Glukosespiegel sind nahezu normal und kann allein durch Antibiotikatherapie zurückgehen.

In der zweiten Phase dringen Bakterien in den Pleuraraum ein, Fibrinablagerungen beginnen, Pleura-pH und Glukose sinken, Laktatdehydrogenase steigt; dieses Bild bezeichnet man als komplizierten parapneumonischen Erguss. In der dritten Phase sammelt sich erheblicher Eiter im Pleuraraum an, faserig-eitrige Septen bilden sich und die Pleura verdickt sich mit der Zeit und wird organisiert; diese Phase wird als Empyem bezeichnet.

Die Erkrankung tritt bei Erwachsenen in der Allgemeinbevölkerung jährlich bei etwa 3,3 Fällen pro one hundred point zero zero zero Einwohner auf, und ein erheblicher Teil der Patienten, die mit Pneumonie ins Krankenhaus eingeliefert werden, entwickelt parapneumonische Ergüsse; ein Teil der Fälle wird kompliziert. Die pathophysiologische Kette verläuft wie folgt:

Vom Pneumonieherd werden durch Nähe zur viszeralen Pleura Bakterien und entzündliche Mediatoren übertragen, die Kapillarpermeabilität steigt, Exsudate sammeln sich an, bei bakterieller Invasion steigt die Glykolyse, der Pleura-Glukosespiegel sinkt und Laktatdehydrogenase steigt durch zellulären Pleura-Abbau; unbehandelt bildet das Fibrinnetz lokuläre Räume und kann zu organisiertem Fibrothorax führen. Das klinische Bild ist typischerweise eine Pneumonie mit Fieber, Husten und Auswurf, pleuritische Brustschmerzen, Fieber, das trotz Antibiotikatherapie nicht abfällt oder nach 48-72 Stunden erneut steigt, und zunehmende Dyspnoe; bei älteren und immunsupprimierten Patienten kann Fieber nicht ausgeprägt sein und das einzige Symptom kann Appetitlosigkeit oder allgemeine Verschlechterung des Allgemeinzustandes sein.

Die Diagnose wird bei Verdacht auf Abflachung des Kostofrenikwinkels oder freie Flüssigkeit in Rückenlage im Bruströntgen gestellt und durch Thoraxultraschall bestätigt; die Ultraschalluntersuchung ist der Computertomographie bei der Erkennung von septierten Ergüssen überlegen (die Sensitivität bei der Erkennung von septierten Ergüssen beträgt etwa 82,6% und die Spezifität 100%, bei kontrastmittelgestützter Computertomographie wird eine Sensitivität von etwa 59,8% und eine Spezifität von 87% berichtet) und da sie am Bett durchgeführt werden kann, ist sie die erste bildgebende Methode bei der Planung einer Thorakozentese. Die Computertomographie ist ergänzend bei der Beurteilung von Pleuraverdickungen, Empyemkapseln und zugrunde liegenden Lungenerkrankungen (Abszess, nekrotisierende Pneumonie, Bronchopleuralfistel).

Bei erreichbarer Flüssigkeit ist die diagnostische Thorakozentese grundlegend: Makroskopisches Erscheinungsbild (trüb, purulent, übelriechend), pH, Glukose, Laktatdehydrogenase, Protein, Gram-Färbung und Kultur (aerob und anaerob) werden entnommen; die pH-Messung sollte am Blutgasanalysator durchgeführt werden, da Luftblasen in der Spritze oder Kontamination durch lokales Anästhetikum zu falsch hohen pH-Werten führen können.

Die Therapie beruht auf zwei grundlegenden Säulen, der geeigneten empirischen und nachfolgend gezielten intravenösen Antibiotikatherapie sowie dem gegebenenfalls notwendigen Quellenkontrolleingriff (Drainage); die Entscheidung für eine Drainage basiert auf dem Vorhandensein von Eiter, positiver Gram-Färbung oder Kultur, niedrigem Pleura-pH (BTS 2023 Schwellenwert ≤7,20) und/oder im Bild nachweisbaren Lokalisationen.

Zu bedenken

• Maligner Pleuraerguss entwickelt sich bei Lungenkrebs, Mesotheliom oder metastatischer Erkrankung; es handelt sich in der Regel um einen blutigen und wiederkehrenden Exsudat, Fieber und akute Infektionszeichen fehlen, die Diagnose erfolgt durch Zytologie oder Pleurabiopsie.
• Tuberkulöse Pleuritis erzeugt ein lymphozytendominantes Exsudat, der Pleura-Adenosindesaminase-Spiegel steigt und die Glukose kann niedrig sein; die Erkrankung verläuft jedoch meist schleichend über Wochen und beginnt nicht mit einem akuten Pneumonie-Bild.
• Hämothorax oder hämorrhagischer Erguss treten bei Patienten mit Traumaanamnese oder unter Antikoagulation auf; wenn das Hämatokrit der Pleuraflüssigkeit 50 Prozent oder mehr des Blut-Hämatokrits beträgt, wird die Diagnose Hämothorax bestätigt.
• Ösophagusruptur (Boerhaave-Syndrom) beginnt nach heftigem Erbrechen mit plötzlich auftretenden Brustschmerzen; der pH der Pleuraflüssigkeit ist deutlich niedrig und Amylase erhöht, in der Regel tritt ein linksseitiger Erguss auf, und da eine verzögerte Diagnose mit sehr hoher Mortalität verbunden ist, ist eine sofortige chirurgische Konsultation erforderlich.
• Transsudat bei kongestiver Herzinsuffizienz wird nach den Light-Kriterien unterschieden, neigt typischerweise zur Bilateralität und geht nicht mit akutem Fieber, Leukocytose oder eitriger Flüssigkeit einher.
• Ein Pleuraerguss im Zusammenhang mit einer Lungenembolie ist meist kleinvolumig und einseitig; pleuritischer Schmerz und Dyspnoe sind häufig, Fieber ist jedoch nicht ausgeprägt, und die Diagnose wird mittels Computertomographie mit pulmonaler Angiographie gestellt.
• Ein Pleuraerguss infolge akuter Pankreatitis zeichnet sich durch erhöhte Pleuramylasewerte aus und ist linksbetont; es treten abdominale Schmerzen und erhöhte Lipase auf.
• Reaktiver Erguss sekundär zu subphrenischem oder Leberabszess ist rechtsseitig und in der Regel kleinvolumig; der zugrunde liegende intraabdominale Infektionsherd wird durch abdominale Bildgebung nachgewiesen und die Therapie sollte auf den Primärherd gerichtet sein.
• Nekrotisierende Pneumonie und Lungenabszess können mit oder ohne parapneumonischen Erguss auftreten; eine Kavitation im Lungenparenchym im CT ist charakteristisch und aufgrund des Risikos einer bronchopleuralen Fistel sollte die intrapleurale Fibrinolysetherapie sorgfältig ausgewählt werden.

Warum ist es wichtig?

Der PleurapH-Schwellenwert gilt als der zuverlässigster einzelne Analyt zur Vorhersage eines komplizierten parapneumonischen Ergusses oder einer Pleuraentzündung sowie des Drainagebedarfs; die 2023er Leitlinie der British Thoracic Society (BTS) für Pleurale Erkrankungen empfiehlt die Anlage einer Thoraxdrainage/Katheter, wenn ein pH ≤7,20 festgestellt wird und die Flüssigkeit per Ultraschall sicher zugänglich ist. Ein pH-Wert zwischen 7,20 und 7,40 wird als intermediäres Risiko eingestuft, und die Entscheidung wird in diesem Fall nicht allein anhand des pH-Wertes, sondern unter Berücksichtigung klinischer und laborchemischer Parameter getroffen, wie Laktatdehydrogenase (in der BTS 2023-Aktualisierung als Schwelle >900 IU/L angegeben; in früheren Leitlinien >1000 IU/L), niedriger Glukosewert, Flüssigkeitsvolumen, persistierendes Fieber.

Zur Risikoklassifikation kann der RAPID-Score (Nierenfunktion/Harnstoff, Alter, Flüssigkeitspurulenz, Herkunft der Infektionsquelle – ambulant oder nosokomial, Serumalbumin) verwendet werden; in der PILOT-Validierungsstudie betrug die Dreimonatsmortalität in der Niedrigrisikogruppe etwa 2 % und in der Hochrisikogruppe etwa 29–35 %, und der Score kann die Entscheidung zur Intensivpflege und zu einer frühzeitigen chirurgischen Konsultation lenken. Der BTS-Leitfaden 2023 weist jedoch eine wichtige Einschränkung ausdrücklich darauf hin:

Bei Patienten mit hohem RAPID-Score gibt es keine Beweise dafür, dass ein frühzeitiger aggressiver Eingriff (frühe Fibrinolyse oder frühe Operation) das klinische Ergebnis verbessert; daher sollte der Score nur für die Risiko- Kommunikation und die Überwachungsintensität verwendet werden und nicht als alleinige Rechtfertigung zur Intensivierung der Therapie dienen. Bei der Zwischenrisikogruppe (pH 7,20-7,40) empfiehlt BTS 2023, den Schwellenwert der Laktatdehydrogenase >900 IU/L zusammen mit niedrigem Pleura-Glukosewert (≤4,0 mmol/L, etwa 72 mg/dL), persistierendem Fieber, hohem Flüssigkeitsvolumen sowie pleuraler Kontrastierung im CT oder septalen Befunden im Ultraschall gemeinsam zu bewerten; dieser Schwellenwert wurde gegenüber dem >1000 IU/L in den vorherigen BTS-Leitlinien von 2010 gesenkt.

Die Auswahl der Antibiotika richtet sich nach Gemeinschafts- oder Krankenhauserregern, und eine anaerobe Abdeckung muss unbedingt gewährleistet sein, da ein erheblicher Anteil der Empyemflüssigkeiten anaerobe Bakterien enthält; Aminoglykoside sollten in der Behandlung nicht verwendet werden, da sie nur in niedriger Konzentration in die Pleura-Flüssigkeit gelangen und in saurer Umgebung ineffektiv sind. Bei lokulierten Erkrankungen, die trotz Drainage nicht abklingen, haben zwei große randomisierte Studien sich ergänzende Ergebnisse geliefert:

Die MIST1-Studie (454 Patienten) zeigte, dass die alleinige intrapleurale Streptokinase weder die Mortalität noch den Operationsbedarf oder die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus reduziert, weshalb die Monotherapie mit Fibrinolytika aufgegeben wurde. Darauf aufbauend zeigte die MIST2-Studie, dass die kombinierte Anwendung von 10 mg Gewebeplasminogenaktivator (tPA) und 5 mg DNase zweimal täglich über drei Tage (insgesamt sechs Dosen) im Vergleich zur Placebogruppe den radiologischen Flüssigkeitsabbau und den Operationsbedarf signifikant verbesserte; diese Kombination wird heute bei unzureichender Drainage des lokulierten Empyems als Standardoption der zweiten Stufe angesehen.

Die Kombinationstherapie hat einen Preis: In einer multizentrischen retrospektiven Kohorte wurde eine klinisch relevante pleurale Blutungsrate von 4,1 % berichtet, und systemische Antikoagulation, hoher RAPID-Score, hoher Serumharnstoffspiegel und niedrige Thrombozytenzahl wurden als unabhängige Blutungsprädiktoren identifiziert; daher wird, wenn möglich, empfohlen, die Antikoagulation vor der Anwendung von Fibrinolytika vorübergehend zu unterbrechen.

Die Evidenzbasis bei Kindern unterscheidet sich von der bei Erwachsenen: Die Beweise, die den Vorzug der videounterstützten thorakoskopischen Chirurgie gegenüber der fibrinolytischen Röhrendrainage als Erstlinienbehandlung zeigen, sind umstritten, und aktuelle Metaanalysen berichten, dass beide Ansätze ähnliche Krankenhausaufenthaltszeiten liefern, während die Röhrendrainage + Fibrinolyse in der Regel kosteneffektiver ist; daher sollte die Erstlinienwahl beim Kind individuell nach institutioneller Erfahrung und Krankheitsstadium erfolgen.

Alle Dosierungen und Dauerangaben müssen an das lokale Resistenzmuster und das institutionelle Protokoll angepasst werden.

Kritische Komplikationen

• Fibrothorax entwickelt sich, wenn ein verlängertes oder unzureichend behandeltes Empyem zur Verdickung der Pleura und zur Bildung einer fibrösen Hülle (Peel) führt; die Lungenexpansion ist eingeschränkt und es kommt zu restriktiven Lungenerkrankungen, die Diagnose erfolgt mittels Computertomographie und die Behandlung ist die chirurgische Dekortikation.
• Bronchopleurale Fistel entsteht durch die Bildung einer abnormalen Verbindung zwischen dem Lungenparenchym und dem Pleuraraum nach nekrotisierender Pneumonie oder aggressiver Drainage; sie wird durch anhaltende Luftlecks und kontinuierliche Gasausleitung aus dem Katheter erkannt und die intrapleurale fibrinolytische Therapie ist in diesem Fall kontraindiziert, da sie die Fistel erweitern kann.
• Sepsis und septischer Schock entwickeln sich, wenn die Quellenkontrolle (Drainage) verzögert oder unzureichend erfolgt; sie werden durch Hypotonie, Tachykardie, steigendes Laktat und Organfunktionsstörungen erkannt und erfordern eine sofortige Flüssigkeitsresusitation, Breitbandantibiotika und dringende Drainage.
• Wiederkehrendes Empyem oder erneute lokulierte Flüssigkeit treten auf, wenn die Erstdrainage unzureichend war oder der Katheter zu früh entfernt wurde; sie werden durch wiederkehrendes Fieber und erneut angesammelte Flüssigkeit in der Bildgebung erkannt und erfordern die Platzierung eines zweiten Katheters oder eine chirurgische Konsultation.
• Zu den iatrogenen Komplikationen der Thoraxrohr-/Katheterplatzierung zählen Pneumothorax, Blutung, Organverletzung (Milz, Leber, Zwerchfell) und Fehlplatzierung des Katheters; daher sollte das Verfahren unter Ultraschallkontrolle und an einem sicheren Eintrittspunkt erfolgen.
• Klinisch relevante Pleurablutungen im Zusammenhang mit intrapleuraler fibrinolytischer Therapie wurden in multizentrischen Kohortendaten bei etwa 4,1 % der Fälle berichtet; sie werden durch sinkendes Hämoglobin, hämodynamische Verschlechterung oder blutige Drainage aus dem Katheter erkannt und die Behandlung wird gestoppt, gegebenenfalls erfolgt eine Ersatztransfusion und chirurgische Konsultation.
• Eine Clostridioides-difficile-Infektion und antibiotikaassoziierter Durchfall können durch langfristige Antibiotikaanwendung auftreten; insbesondere bei Patienten, die Breitbandantibiotika über längere Zeit erhalten, sollte dies in Betracht gezogen werden.
• Auch wenn behandelt, kann bei einigen Patienten langfristig eine Pleuraverdickung und eine leichte, anhaltende Einschränkung der Lungenfunktion verbleiben; daher kann eine Überwachung mit Lungenfunktionstests nach der Genesung nützlich sein.

Anders zu bewerten

• Aufgrund des Risikos ionisierender Strahlung in der Schwangerschaft ist die thorakale Ultraschalluntersuchung die bevorzugte Bildgebungsmethode, und die Computertomographie wird nur eingesetzt, wenn die Diagnose unklar ist und das Ergebnis das Management ändern würde, unter abdominalen Schutzmaßnahmen; bei der Antibiotikawahl gelten Metronidazol und Beta-Laktame als sicher in der Schwangerschaft, während Fluorchinolone vermieden werden sollten.
• Bei Kindern ist der häufigste Erreger Streptococcus pneumoniae; nach der Verbreitung der konjugierten Pneumokokkenimpfung hat sich in einigen Regionen die Serotypverteilung verändert; die Erstlinientherapie (Drainage + Fibrinolytikum oder videoassistierte thorakoskopische Chirurgie) wird nach Erfahrung der Einrichtung individualisiert, da randomisierte Studien beide Ansätze als ähnlich wirksam befunden haben.
• Bei älteren Patienten können klassische Infektionszeichen wie Fieber und Leukozytose abgeschwächt sein, einziges Symptom kann Appetitlosigkeit oder Bewusstseinsstörung sein; da der RAPID-Score ein altersunabhängiger Mortalitätsprädiktor ist, sollte bei älteren Patienten die Schwelle niedriger gesetzt werden, um frühzeitig Drainage und Konsultation in Erwägung zu ziehen.
• Bei Niereninsuffizienz erhöht ein hoher Serumharnstoffspiegel den RAPID-Score und steht unabhängig mit einer schlechten Prognose in Zusammenhang; zudem können Urämie und mögliche Thrombozytenfunktionsstörungen das Blutungsrisiko nach intrapleuraler Fibrinolyse erhöhen, sodass die Entscheidung für Fibrinolyse in dieser Patientengruppe sorgfältiger getroffen werden sollte.
• Bei Leberinsuffizienz können Koagulopathie und Thrombozytopenie vorliegen, daher sollten vor der intrapleuralen Fibrinolyse und DNase-Behandlung die Gerinnungsparameter bewertet und das Blutungsrisiko gesondert erwogen werden; außerdem erhöht Hypalbuminämie den RAPID-Score.
• Bei immunsupprimierten Patienten (Chemotherapie, Organtransplantation, Langzeitsteroide) sollten atypische und opportunistische Erreger (Nocardia, Pilzinfektionen, atypische Mykobakterien) in Betracht gezogen werden; da Fieberreaktion und klinische Befunde schwächer sein können, sollten Bildgebung und Thorakozentese bei niedrigerer Schwelle durchgeführt werden.
• Bei einem Patienten, der systemische Antikoagulanzien verwendet, wird empfohlen, wenn möglich die Antikoagulation vor einer intrapleuralen fibrinolytischen Behandlung vorübergehend zu unterbrechen, da dies als unabhängiger Blutungsprädiktor beschrieben wurde; kann sie nicht unterbrochen werden, sollte die Entscheidung für Fibrinolytika/DNase individuell unter Berücksichtigung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses getroffen werden.

Überwachungsplan

Nach der Drainage werden die Funktion des Schlauchs, die tägliche Drainagemenge und -qualität, die Fieberkurve, entzündliche Marker und der respiratorische Status täglich überwacht. Das Ansprechen auf die Behandlung wird in der Regel innerhalb von 24-48 Stunden anhand klinischer Verbesserung (Fiebersenkung, Abnahme der Drainagemenge, Rückgang der Atemnot) beurteilt; wenn in dieser Zeit keine ausreichende Besserung eintritt, werden Thoraxultraschall oder Computertomographie wiederholt, um die Schlauchposition und das Vorhandensein lokulierter Flüssigkeit erneut zu beurteilen, gegebenenfalls wird eine intrapleurale fibrinolytische ± DNase-Behandlung begonnen oder eine Konsultation der Thoraxchirurgie angefordert.

Der Thoraxschlauch wird entfernt, wenn die tägliche Drainagemenge unter einen bestimmten Schwellenwert fällt und keine Residualkollektion in der Bildgebung verbleibt; nach dem Entfernen des Schlauchs wird eine Kontroll-Röntgenaufnahme durchgeführt, um Pneumothorax oder Flüssigkeitsrekumulation auszuschließen. Die Antibiotikatherapie wird gezielt nach dem Ergebnis von Kultur und Antibiogramm eingeschränkt (Deeskalation); die Gesamtdauer der Therapie richtet sich nach dem klinischen und radiologischen Heilungsverlauf und kann in der Regel auch nach der Drainage über mehrere Wochen fortgesetzt werden.

Für die Entlassung wird erwartet, dass der Patient afebril ist, keinen Sauerstoffbedarf mehr hat, eine ausreichende orale Aufnahme gewährleistet ist und in der Lage ist, eine ambulante Antibiotikatherapie (falls erforderlich, durch orale Umstellung) einzuhalten. Dem Patienten wird gesagt, dass er sich sofort melden soll, wenn nach der Entlassung erneut Fieber auftritt, Brustschmerzen oder Atemnot zunehmen oder sich die Farbe des Auswurfs beim Husten verändert.

Eine Kontrollröntgenaufnahme des Thorax wird in der Regel einige Wochen nach der Entlassung geplant, um zu bestätigen, dass die Flüssigkeit vollständig resorbiert wurde und keine zugrunde liegende Lungenerkrankung (Masse, Abszess) maskiert wurde; insbesondere bei Rauchern und Erwachsenen mit Risikofaktoren sollte diese Kontrollaufnahme nicht übersprungen werden, um eine sekundäre Lungenschädigung auszuschließen. Bei Patienten, bei denen langfristig eine persistierende Pleuraverdickung oder eine leicht restriktive Lungenfunktionsstörung auftreten kann, kann eine Nachkontrolle mittels Lungenfunktionstests in Betracht gezogen werden.