Variable Endokrinoloji / Hipofiz

Hyperprolaktinämie und Prolaktinom — Messfallen, Differenzialdiagnose und Therapie

Bei einer erhöhten Prolaktinkonzentration ist ein Hypophysentumor NICHT die erste Überlegung; es gibt weitaus häufigere Ursachen, und wenn diese nicht ausgeschlossen werden, führt der direkte Übergang zur Bildgebung zu einem unnötigen Prozess. DIE HÄUFIGSTE URSACHE SIND MEDIKAMENTE: bestimmte PSYCHOPHARMAKA, ANTIEMETIKA, bestimmte ANTIDEPRESSIVA, OPIOID-DERIVATE und bestimmte BLUTDRUCKMEDIKAMENTE erhöhen das Prolaktin.

Auch SCHWANGERSCHAFT, UNBEHANDELTE HYPOTHYREOSE und NIERENINSUFFIZIENZ sind häufige Ursachen. ES GIBT ZWEI GETRENNTE MESSFALLEN, UND BEIDE FÜHREN ZU FEHLERN IN ENTGEGENGESETZTE RICHTUNG.

DIE ERSTE ist das Vorliegen einer GROSSMOLEKULAREN und WIRKUNGSLOSEN Prolaktinform im Blut; hierbei FÄLLT DER MESSWERT HOCH AUS, obwohl die Patientin/der Patient KEINERLEI BESCHWERDEN hat und KEINE THERAPIE ERFORDERLICH ist. DIE ZWEITE UND GEFÄHRLICHERE IST FOLGENDE:

BEI SEHR GROSSEN TUMOREN ist das Prolaktin SO HOCH, DASS DIE MESSMETHODE GESÄTTIGT WIRD und das ERGEBNIS FÄLSCHLICHERWEISE NIEDRIG oder ANNÄHERND NORMAL AUSFÄLLT. Wird diese Falle nicht erkannt, wird ein großes Prolaktinom für eine HORMONELL INAKTIVE Raumforderung gehalten, und die Patientin/der Patient wird EINER UNNÖTIGEN OPERATION unterzogen, OBWOHL EINE MEDIKAMENTÖSE VERKLEINERUNG MÖGLICH GEWESEN WÄRE.

Beim Prolaktinom besteht die THERAPIE NICHT AUS CHIRURGIE, SONDERN AUS MEDIKAMENTEN.

Sofortmaßnahmen

Wiederholen Sie die Prolaktinmessung morgens, im Ruhezustand und wenn möglich nicht nach Stress, körperlicher Anstrengung, Stimulation der Brustwarze oder Geschlechtsverkehr; beurteilen Sie einen Schwangerschaftstest, TSH-freies T4, Nieren-/Leberfunktion und die Medikamentenliste.
Fordern Sie bei beschwerdefreier Patientin/beschwerdefreiem Patienten mit erhöhtem Prolaktin eine Makroprolaktin-/PEG-Fällung an; eine biologisch wenig wirksame großmolekulare Prolaktinerhöhung erfordert möglicherweise weder Bildgebung noch Therapie, dokumentieren Sie die Einschränkung der Labormethode im Befund.
Denken Sie bei einer großen sellären Raumforderung mit unerwartet niedrigem oder nur leicht erhöhtem Prolaktin an den Hook-Effekt und fordern Sie eine Wiederholungsmessung, z. B. mittels serieller Verdünnung, an; dieser Schritt verhindert den Fehler, ein Makroprolaktinom für eine hormonell inaktive Raumforderung zu halten.
Beurteilen Sie das Ausmaß der Prolaktinerhöhung und deren Übereinstimmung mit der Raumforderung: eine Stielkompression erhöht in der Regel nur leicht; ein deutlich erhöhter Wert und ein übereinstimmender MRT-Befund sprechen für ein Prolaktinom. Beurteilen Sie bei kontrastmittelgestützter Hypophysen-MRT auch die übrigen Hypophysenhormone.
Beim Prolaktinom ist die erste Wahl meist ein Dopaminagonist wie Cabergolin; überwachen Sie Prolaktin, Gesichtsfeld und Tumorvolumen seriell. Fragen Sie direkt nach Impulskontrollstörungen wie Glücksspiel, zwanghaftem Einkaufen und Hypersexualität.
Schließen Sie bei Kopfschmerzen, Gesichtsfeldausfall, Ophthalmoplegie, Bewusstseinsveränderung oder plötzlich einsetzenden schweren Symptomen einen Notfall im Sinne einer Hypophysenapoplexie und Nebenniereninsuffizienz aus; verzögern Sie die neurochirurgische/endokrinologische Beurteilung nicht.
Planen Sie Schwangerschaft, Stillzeit, Kinderwunsch und die Entscheidung zum Absetzen der Medikation gemeinsam mit der Endokrinologie; ändern Sie die Therapie nicht allein aufgrund eines einzelnen Prolaktinwertes, sondern überwachen Sie Klinik, MRT, gonadale/adrenale/thyreoidale Achse und Gesichtsfeldbefunde gemeinsam.

Medikament	Erwachsene	Pädiatrie	Applikationsweg	Dauer
Ausschluss häufiger Ursachen vor der Bildgebung Der direkte Übergang zur Hypophysenbildgebung bei festgestellter Prolaktinerhöhung ist ein häufiger Beurteilungsfehler und führt die Patientin/den Patienten in einen unnötigen Prozess. Die Prolaktinausschüttung wird durch eine kontinuierliche Hemmung aus dem Gehirn unter Kontrolle gehalten; es gibt zahlreiche Zustände, die diese Hemmung verringern oder die Ausschüttung direkt steigern, und diese sind weitaus häufiger als ein Tumor. Medikamente stehen an erster Stelle dieser Liste; ein erheblicher Teil der bei psychischen Erkrankungen eingesetzten Medikamente, Antiemetika, bestimmte Antidepressiva, Opioid-Derivate und bestimmte Blutdruckmedikamente können das Prolaktin deutlich erhöhen. Eine Schwangerschaft muss bei jeder Frau zuerst ausgeschlossen werden. Der unbehandelten Hypothyreose kommt besondere Bedeutung zu, da sie sowohl häufig ist als auch das Prolaktin nach Korrektur von selbst normalisiert; daher darf nicht zu weiterführenden Untersuchungen übergegangen werden, ohne die Schilddrüsenfunktion beurteilt zu haben. Bei Niereninsuffizienz ist die Ausscheidung von Prolaktin vermindert. Reize der Brustwand, Operationsnarben und postzosterische Schmerzen können den Stillreiz nachahmen und die Ausschüttung steigern.	Bei erhöhtem Prolaktin MÜSSEN VOR DEM ÜBERGANG ZUR BILDGEBUNG häufige Ursachen ausgeschlossen werden: MEDIKAMENTE (Psychopharmaka, Antiemetika, bestimmte Antidepressiva, Opioid-Derivate, bestimmte Blutdruckmedikamente), SCHWANGERSCHAFT, UNBEHANDELTE HYPOTHYREOSE, NIERENINSUFFIZIENZ und Reize der BRUSTWAND. Die Reihenfolge der Beurteilung MUSS ANHAND DES INSTITUTIONELLEN PROTOKOLLS BESTÄTIGT WERDEN	Bei Kindern und Jugendlichen werden Medikamentenanamnese und Pubertätsstatus zusätzlich beurteilt	—	Bei der Erstbeurteilung
MESSFALLE 1 — großmolekulares wirkungsloses Prolaktin Ein Teil des im Blut zirkulierenden Prolaktins kann sich mit einem vom Immunsystem gebildeten Protein verbinden und eine großmolekulare Struktur bilden. Diese große Struktur ist biologisch wirkungslos, da sie die Rezeptoren der Zellen nicht erreichen und keine Wirkung auf die Gewebe entfalten kann; die in Laboren verwendeten Messmethoden erfassen diese Struktur jedoch ebenfalls als Prolaktin. Das Ergebnis ist ein im Blut hoch gemessenes Prolaktin, obwohl bei der Patientin/dem Patienten keinerlei Symptome vorliegen. Die Erkennung dieses Krankheitsbildes hat einen großen praktischen Wert. Wird diese Unterscheidung nicht getroffen, wird eine Hypophysenbildgebung angefordert; dabei kann zufällig ein kleiner Befund festgestellt werden, und in der Annahme, dieser Befund erkläre das Krankheitsbild, wird eine über Jahre andauernde Therapie eingeleitet. Dabei hat die Patientin/der Patient jedoch keinerlei Beschwerden und benötigt keine Therapie. Aus diesem Grund sollte diese Untersuchung vorrangig bei Patientinnen und Patienten mit erhöhtem Prolaktin, aber ohne Beschwerden wie Zyklusstörungen, Milchfluss, verminderte Libido oder Unfruchtbarkeit, angefordert werden.	Bei einer Patientin/einem Patienten mit HOHEM Prolaktinwert, aber OHNE JEGLICHE BESCHWERDEN, muss nach einer GROSSMOLEKULAREN, WIRKUNGSLOSEN Prolaktinform gesucht werden. In diesem Fall fällt der Messwert hoch aus, obwohl das Hormon BIOLOGISCH WIRKUNGSLOS ist; es sind WEDER THERAPIE NOCH BILDGEBUNG erforderlich. Diese Untersuchung muss zusätzlich beim Labor angefordert werden; die Methode MUSS ANHAND DES INSTITUTIONELLEN PROTOKOLLS BESTÄTIGT WERDEN	Bei Kindern wird dieselbe Möglichkeit ebenfalls berücksichtigt	Labor	Bei der Befundinterpretation
MESSFALLE 2 — Sättigungseffekt und fälschlich niedriges Ergebnis Dies ist eine der Messfallen, die das Ergebnis bei Hypophysenerkrankungen am stärksten verändern kann und, wenn sie nicht erkannt wird, zu einer unnötigen Operation der Patientin/des Patienten führt. Die bei der Prolaktinmessung verwendeten Methoden beruhen auf einem System, das das Hormon an zwei getrennten Stellen erfasst. Ist die Hormonmenge außergewöhnlich hoch, werden alle diese Erfassungsstellen jeweils einzeln gesättigt und die Verbindung zwischen ihnen kann nicht hergestellt werden; im Ergebnis fällt der gemessene Wert deutlich niedriger aus, als er tatsächlich ist. Dieser Zustand wird nur bei sehr großen Prolaktinomen beobachtet, da nur diese Tumoren Hormon in diesem Ausmaß produzieren. Das klinisch resultierende Bild ist Folgendes: die Patientin/der Patient hat eine große Hypophysenraumforderung, das Prolaktin wird nur leicht erhöht gemessen, und diese leichte Erhöhung wird auf eine Stielkompression zurückgeführt. Die Raumforderung wird für einen hormonell inaktiven Tumor gehalten und eine Operation geplant. Tatsächlich handelt es sich jedoch um ein Prolaktinom, das durch Medikamente deutlich verkleinert werden kann. Daher sollte bei jeder Patientin/jedem Patienten mit gleichzeitig großer Raumforderung und leichter Prolaktinerhöhung beim Labor eine Verdünnungsmessung angefordert werden.	Bei einer Patientin/einem Patienten mit SEHR GROSSER Hypophysenraumforderung, deren Prolaktin jedoch nur LEICHT ERHÖHT oder ANNÄHERND NORMAL gemessen wird, muss an den SÄTTIGUNGSEFFEKT gedacht werden; das Prolaktin ist SO HOCH, DASS DIE MESSMETHODE GESÄTTIGT WIRD und das Ergebnis FÄLSCHLICH NIEDRIG ausfällt. Beim Labor sollte eine VERDÜNNUNGSMESSUNG angefordert werden. Die Methode MUSS ANHAND DES INSTITUTIONELLEN PROTOKOLLS BESTÄTIGT WERDEN	Bei Kindern wird dieselbe Möglichkeit ebenfalls bei großen Raumforderungen berücksichtigt	Labor	Bei der Befundinterpretation
Abgrenzung der Stielkompression vom Prolaktinom Die Art der Regulation der Prolaktinausschüttung führt bei Hypophysenerkrankungen zu einer besonderen Situation. Im Unterschied zu den übrigen Hypophysenhormonen wird Prolaktin durch eine kontinuierliche Hemmung aus dem Gehirn unter Kontrolle gehalten; diese Hemmung wird über den Hypophysenstiel übertragen. Jede Raumforderung, die den Stiel komprimiert oder unterbricht, verringert diese Hemmung, und das Prolaktin steigt an. Dieser Anstieg ist in der Regel gering. Klinisch entscheidend ist, dieses Krankheitsbild vom Prolaktinom abzugrenzen, da die Therapie vollständig unterschiedlich ist. Beim Prolaktinom senkt der Dopaminagonist sowohl das Hormon als auch verkleinert er den Tumor deutlich. Bei einer stielkomprimierenden, hormonell inaktiven Raumforderung kann das Medikament das Prolaktin zwar etwas senken, verkleinert die Raumforderung jedoch nicht; in diesem Fall kann der tatsächliche Bedarf der Patientin/des Patienten eine Operation sein, und wird sie/er mit Medikation beobachtet, geht Zeit verloren, während sich die Kompressionszeichen verschlimmern. Bei der Unterscheidung ist das Ausmaß der Prolaktinerhöhung wegweisend; jedoch ist der Ausschluss des Sättigungseffekts vor Anwendung dieser Regel zwingend erforderlich.	JEDE RAUMFORDERUNG, DIE DEN HYPOPHYSENSTIEL KOMPRIMIERT, erhöht das Prolaktin LEICHT; dies ist KEIN PROLAKTINOM und der DOPAMINAGONIST VERKLEINERT DIESE RAUMFORDERUNG NICHT. ZUR UNTERSCHEIDUNG: SEHR HOHES Prolaktin spricht für ein Prolaktinom, GROSSE RAUMFORDERUNG mit LEICHTER ERHÖHUNG spricht für eine Stielkompression; jedoch MUSS DER SÄTTIGUNGSEFFEKT ZUERST AUSGESCHLOSSEN WERDEN. Schwellenwerte MÜSSEN ANHAND DES INSTITUTIONELLEN PROTOKOLLS BESTÄTIGT WERDEN	Bei Kindern unterscheidet sich die Differenzialdiagnose sellärer Raumforderungen und erfordert eine pädiatrische Beurteilung	—	Während der Beurteilung
Medikamentöse statt chirurgischer Therapie Das Prolaktinom stellt unter den Hypophysentumoren eine besondere Gruppe dar, die sich durch ihren Therapieansatz unterscheidet, und wird diese Unterscheidung nicht erkannt, werden Patientinnen und Patienten unnötigen Operationen unterzogen. Bei den meisten übrigen Hypophysentumoren ist die Chirurgie die erste Wahl; bei hormonell inaktiven Raumforderungen und wachstumshormonproduzierenden Tumoren steht die Operation im Vordergrund. Beim Prolaktinom ist die Situation jedoch anders, da diese Tumorzellen außerordentlich empfindlich auf die Wirkung des natürlichen Hemmstoffs Dopamin reagieren. Werden Medikamente verabreicht, die diese Wirkung nachahmen, wird nicht nur die Hormonproduktion unterdrückt, sondern die Tumorzellen schrumpfen auch und die Größe der Raumforderung nimmt deutlich ab. Diese Verkleinerung tritt selbst bei großen Tumoren ein, und Kompressionszeichen wie ein Gesichtsfeldausfall können sich unter medikamentöser Therapie bessern. Daher ist bei Feststellung eines großen Prolaktinoms nicht die Operation, sondern die medikamentöse Therapie die erste Überlegung. Die Chirurgie bleibt Patientinnen und Patienten vorbehalten, bei denen kein Ansprechen auf die Medikation erzielt wird, die die Medikation nicht vertragen oder bei denen sich rasch fortschreitende Kompressionszeichen nicht abwarten lassen.	Beim Prolaktinom ist die ERSTE WAHL NICHT DIE CHIRURGIE, SONDERN DIE THERAPIE MIT EINEM DOPAMINAGONISTEN; diese Regel GILT AUCH BEI GROSSEN TUMOREN. Das Medikament senkt sowohl das Hormon als auch VERKLEINERT den Tumor. Die Chirurgie bleibt ausgewählten Patientinnen und Patienten vorbehalten, die auf die Medikation nicht ansprechen, sie nicht vertragen oder akute Kompressionszeichen aufweisen; Medikamentenwahl, Dosierungen und Therapiedauer MÜSSEN ANHAND DES INSTITUTIONELLEN PROTOKOLLS BESTÄTIGT WERDEN	Bei Kindern wird die Therapieentscheidung gemeinsam mit der pädiatrischen Endokrinologie getroffen	Oral	Langfristig
Direktes Erfragen der Impulskontrollstörung Die am wenigsten bekannte und am wenigsten hinterfragte Nebenwirkung der Dopaminagonisten-Therapie ist die Störung der Impulskontrolle, und diese Nebenwirkung kann das Leben der Patientin/des Patienten erheblich beeinträchtigen. Diese Medikamente beeinflussen auch die im Gehirn mit Belohnung und Impulskontrolle verbundenen Bahnen; infolgedessen kann die betroffene Person Verhaltensweisen entwickeln, die sie nur schwer kontrollieren kann. Am häufigsten berichtet werden Glücksspiel, Kontrollverlust beim Einkaufen, Essattacken und ein deutlich gesteigerter sexueller Trieb. Die wichtigste Eigenschaft dieser Nebenwirkung ist, dass die Patientin/der Patient sie nicht von sich aus berichtet. Dafür gibt es mehrere Gründe: die Person bringt diese Verhaltensweisen nicht mit dem Medikament in Verbindung, das Thema wird als beschämend empfunden und dessen Ansprache gegenüber der Ärztin/dem Arzt erscheint schwierig, außerdem betrachtet die Person das Verhalten selbst möglicherweise nicht als Problem. Daher tritt diese Nebenwirkung nicht zutage, solange sie nicht erfragt wird, und kann über Monate andauern; in dieser Zeit können erhebliche finanzielle Verluste und Beziehungsprobleme entstehen. Deshalb sollte diese Möglichkeit bei Therapiebeginn der Patientin/dem Patienten und wenn möglich einer Bezugsperson offen erklärt und im Verlauf direkt erfragt werden.	Bei Patientinnen und Patienten unter Dopaminagonisten kann sich eine IMPULSKONTROLLSTÖRUNG entwickeln: GLÜCKSSPIEL, EXZESSIVES EINKAUFEN, ESSATTACKEN und GESTEIGERTER SEXUELLER TRIEB. Patientinnen und Patienten berichten dies NICHT VON SICH AUS; bei jedem Termin muss DIREKT und OFFEN DANACH GEFRAGT WERDEN. Diese Möglichkeit sollte der Patientin/dem Patienten und wenn möglich einer Bezugsperson BEREITS ZU BEGINN erklärt werden	Bei Kindern und Jugendlichen sollten Verhaltensänderungen zusätzlich bei den Angehörigen erfragt werden	—	Während der gesamten Therapie
Folgen eines langfristigen Hormonmangels und Schwangerschaft Die meisten durch erhöhtes Prolaktin verursachten Probleme entstehen dadurch, dass dieses Hormon die Ausschüttung der Geschlechtshormone unterdrückt. Bei Frauen treten Zyklusstörungen oder ein vollständiges Ausbleiben der Menstruation, ein Sistieren des Eisprungs und die daraus folgende Unfruchtbarkeit auf; auch Milchfluss ist häufig, kommt jedoch nicht bei jeder Patientin vor. Bei Männern treten verminderte Libido, Erektionsstörungen und Unfruchtbarkeit auf; da diese Beschwerden aus Scham häufig verspätet berichtet werden, wird die Diagnose bei Männern oft später gestellt und der Tumor größer festgestellt. Bei beiden Geschlechtern ist die heimtückischste Folge eines lang anhaltenden Geschlechtshormonmangels der Knochenverlust; dieser schreitet ohne Beschwerden fort und birgt ein Frakturrisiko, weshalb die Knochengesundheit beurteilt werden sollte. Das Thema Schwangerschaft erfordert eine gesonderte Planung. Da mit der Therapie der Eisprung zurückkehrt, entsteht die Möglichkeit einer Schwangerschaft, und dies sollte vorab mit der Patientin besprochen werden. In der Schwangerschaft vergrößert sich die Hypophyse natürlicherweise; während bei kleinen Tumoren keine Probleme zu erwarten sind, kann es bei großen Tumoren zu Wachstum und einer Beeinträchtigung des Gesichtsfeldes kommen, weshalb eine Überwachung geplant werden sollte.	Eine lang anhaltende Prolaktinerhöhung unterdrückt die GESCHLECHTSHORMONE; die Folge davon sind ZYKLUSSTÖRUNGEN, UNFRUCHTBARKEIT, VERMINDERTE LIBIDO und KNOCHENVERLUST. Daher sollte die KNOCHENGESUNDHEIT beurteilt werden. Bei Patientinnen mit Kinderwunsch oder eingetretener Schwangerschaft müssen Therapie und Überwachung neu geplant werden; bei großen Tumoren werden zusätzlich die Möglichkeit eines Wachstums während der Schwangerschaft und die Überwachung des GESICHTSFELDES geplant	Bei Jugendlichen müssen eine verzögerte Pubertät und die Knochenentwicklung zusätzlich überwacht werden	—	Langfristig

Alternative

Medikamentös bedingte Hyperprolaktinämie ist die häufigste Ursache und kann ohne Erfragen der Medikamentenanamnese nicht unterschieden werden.
Eine unbehandelte Hypothyreose erhöht das Prolaktin und dieses normalisiert sich nach Korrektur (siehe entsprechendes Protokoll).
Eine Schwangerschaft muss bei jeder Frau zuerst ausgeschlossen werden.
Eine Niereninsuffizienz führt durch verminderte Ausscheidung von Prolaktin zu dessen Erhöhung.
Großmolekulares wirkungsloses Prolaktin muss bei beschwerdefreien Patientinnen und Patienten untersucht werden.
Hormonell inaktive, stielkomprimierende Raumforderungen führen zu einer leichten Erhöhung, und der Dopaminagonist verkleinert diese nicht.
Die Hypophysenapoplexie ist ein akutes Krankheitsbild mit plötzlichem Kopfschmerz und Sehverlust (siehe entsprechendes Protokoll).
Das polyzystische Ovarialsyndrom gehört zur Differenzialdiagnose der Zyklusstörung.

Warnzeichen

Direkter Übergang zur BILDGEBUNG bei erhöhtem Prolaktin ohne Ausschluss HÄUFIGER URSACHEN → MEDIKAMENTE, SCHWANGERSCHAFT, HYPOTHYREOSE und NIERENINSUFFIZIENZ sind WEITAUS HÄUFIGER als ein Tumor.
Fehlendes Erfragen der MEDIKAMENTENANAMNESE → Psychopharmaka, Antiemetika, bestimmte Antidepressiva, Opioid-Derivate und bestimmte Blutdruckmedikamente erhöhen das Prolaktin deutlich.
Übergang zu weiterführender Diagnostik ohne Beurteilung der SCHILDDRÜSENFUNKTION → bei Korrektur der Hypothyreose normalisiert sich das Prolaktin VON SELBST.
Fehlende Untersuchung auf eine GROSSMOLEKULARE WIRKUNGSLOSE Form bei erhöhtem Prolaktin ohne Beschwerden → das Hormon ist BIOLOGISCH WIRKUNGSLOS und ERFORDERT KEINE THERAPIE; wird diese Unterscheidung nicht getroffen, wird eine über JAHRE andauernde unnötige Therapie eingeleitet.
Fehlende Berücksichtigung des SÄTTIGUNGSEFFEKTS bei GROSSER RAUMFORDERUNG + LEICHT ERHÖHTEM PROLAKTIN → das Prolaktin ist SO HOCH, DASS DIE MESSUNG GESÄTTIGT WIRD und das Ergebnis FÄLSCHLICH NIEDRIG ausfällt; wird diese Falle nicht erkannt, wird das PROLAKTINOM für eine hormonell inaktive Raumforderung gehalten und die Patientin/der Patient wird EINER UNNÖTIGEN OPERATION UNTERZOGEN, OBWOHL EINE MEDIKAMENTÖSE VERKLEINERUNG MÖGLICH GEWESEN WÄRE.
Fehldeutung einer stielkompressionsbedingten leichten Erhöhung als Prolaktinom → der DOPAMINAGONIST VERKLEINERT diese Raumforderung NICHT; die Patientin/der Patient verliert Zeit, WÄHREND SICH DIE KOMPRESSIONSZEICHEN VERSCHLIMMERN.
Betrachtung der CHIRURGIE als erste Wahl beim Prolaktinom → dieser Tumor ist ÄUSSERST EMPFINDLICH gegenüber der Wirkung von Dopamin, und das Medikament senkt sowohl das Hormon als auch VERKLEINERT den TUMOR; diese Regel gilt AUCH BEI GROSSEN TUMOREN.
Fehlendes Erfragen der IMPULSKONTROLLSTÖRUNG → Patientinnen und Patienten berichten GLÜCKSSPIEL, EXZESSIVES EINKAUFEN und GESTEIGERTEN SEXUELLEN TRIEB NICHT VON SICH AUS; ohne Erfragen dauert dies MONATELANG an und es entstehen ERHEBLICHE FINANZIELLE VERLUSTE sowie BEZIEHUNGSPROBLEME.
Fehlende Aufklärung der Patientin/des Patienten über diese Nebenwirkung ZU BEGINN → die Person bringt das Verhalten NICHT MIT DEM MEDIKAMENT IN VERBINDUNG.
Fehlende Beurteilung der KNOCHENGESUNDHEIT → ein lang anhaltender Geschlechtshormonmangel führt OHNE BESCHWERDEN zu Knochenverlust.
Fehlendes Erfragen sexueller Beschwerden bei Männern → diese werden aus Scham verspätet berichtet, weshalb die Diagnose bei Männern SPÄTER gestellt und der Tumor GRÖSSER festgestellt wird.
Fehlende vorherige Besprechung der Möglichkeit einer SCHWANGERSCHAFT mit der Patientin → unter der Therapie KEHRT DER EISPRUNG ZURÜCK.
Fehlende Planung einer GESICHTSFELDÜBERWACHUNG bei einer Schwangeren mit großem Tumor → in der Schwangerschaft vergrößert sich die Hypophyse natürlicherweise.

Weiterbehandlung und Verlaufskontrolle

Green zone: Leichte Erhöhung durch Medikamente oder eine behebbare Ursache, großmolekulares wirkungsloses Prolaktin bei beschwerdefreier Patientin/beschwerdefreiem Patienten: ambulante Beurteilung, Beseitigung der Ursache und Wiederholung der Messung; eine Bildgebung ist möglicherweise nicht erforderlich.
Yellow zone: Unerklärte deutliche Erhöhung, Feststellung einer Hypophysenraumforderung, Zyklusstörung und Unfruchtbarkeit, Knochenverlust, Kinderwunsch: beschleunigte Beurteilung und endokrinologische Überweisung; bei großer Raumforderung wird eine Verdünnungsmessung angefordert.
Red zone: Plötzlicher und starker Kopfschmerz, rasch fortschreitender Gesichtsfeldausfall, Doppelbilder oder Bewusstseinsveränderung: an eine Hypophysenapoplexie denken und eine notfallmäßige Beurteilung durchführen (siehe entsprechendes Protokoll). Bei rasch fortschreitendem Sehverlust darf die Intervention nicht verzögert werden.

Klinische Kernpunkte

ZUERST LESEN — die erste Überlegung ist nicht ein Tumor

Der direkte Übergang zur HYPOPHYSENBILDGEBUNG bei erhöhtem Prolaktin ist ein HÄUFIGER FEHLER und führt die Patientin/den Patienten in einen UNNÖTIGEN PROZESS | MECHANISMUS: die Prolaktinausschüttung wird durch eine KONTINUIERLICHE HEMMUNG AUS DEM GEHIRN unter Kontrolle gehalten → es gibt zahlreiche Zustände, die diese Hemmung VERRINGERN oder die Ausschüttung DIREKT STEIGERN, und diese sind WEITAUS HÄUFIGER ALS EIN TUMOR | MEDIKAMENTE — AN ERSTER STELLE: ein ERHEBLICHER TEIL der bei PSYCHISCHEN ERKRANKUNGEN eingesetzten Medikamente | ANTIEMETIKA | bestimmte ANTIDEPRESSIVA | OPIOID-DERIVATE | bestimmte BLUTDRUCKMEDIKAMENTE | SCHWANGERSCHAFT: wird bei jeder Frau ZUERST ausgeschlossen | UNBEHANDELTE HYPOTHYREOSE — BESONDERE BEDEUTUNG: sowohl HÄUFIG als auch NORMALISIERT SICH DAS PROLAKTIN NACH KORREKTUR VON SELBST → OHNE Beurteilung der Schilddrüsenfunktion erfolgt KEIN Übergang zu weiterführender Diagnostik | NIERENINSUFFIZIENZ: die AUSSCHEIDUNG von Prolaktin ist VERMINDERT | REIZE DER BRUSTWAND: Operationsnarben, postzosterische Schmerzen → AHMEN DEN STILLREIZ NACH | auch STRESS und Anspannung bei der BLUTENTNAHME erhöhen das Prolaktin

Der direkte Übergang zur Bildgebung bei erhöhtem Prolaktin ist ein häufiger Fehler. Die Prolaktinausschüttung wird durch eine kontinuierliche Hemmung aus dem Gehirn unter Kontrolle gehalten, und Zustände, die diese Hemmung verringern oder die Ausschüttung steigern, sind weitaus häufiger als ein Tumor. Medikamente stehen an erster Stelle: ein erheblicher Teil der Psychopharmaka, Antiemetika, bestimmte Antidepressiva, Opioid-Derivate und bestimmte Blutdruckmedikamente. Eine Schwangerschaft muss bei jeder Frau zuerst ausgeschlossen werden. Der unbehandelten Hypothyreose kommt besondere Bedeutung zu, da sie sowohl häufig ist als auch sich das Prolaktin nach Korrektur von selbst normalisiert; daher darf nicht zu weiterführender Diagnostik übergegangen werden, ohne die Schilddrüsenfunktion beurteilt zu haben. Bei Niereninsuffizienz ist die Ausscheidung vermindert, Reize der Brustwand ahmen den Stillreiz nach.

MESSFALLE 1 — hoher Messwert, aber wirkungslos

MECHANISMUS: ein Teil des im Blut zirkulierenden Prolaktins kann sich mit einem VOM IMMUNSYSTEM GEBILDETEN PROTEIN VERBINDEN und eine GROSSMOLEKULARE Struktur bilden | Diese große Struktur ERREICHT NICHT DIE REZEPTOREN DER ZELLEN und ENTFALTET KEINE WIRKUNG AUF DIE GEWEBE → ist BIOLOGISCH WIRKUNGSLOS | ALLERDINGS erfassen Labormethoden DIESE STRUKTUR EBENFALLS ALS PROLAKTIN → IM BLUT WIRD HOHES PROLAKTIN GEMESSEN, obwohl die Patientin/der Patient KEINERLEI SYMPTOME hat | GROSSER PRAKTISCHER WERT: wird diese Unterscheidung nicht getroffen, wird eine HYPOPHYSENBILDGEBUNG angefordert → dabei kann ZUFÄLLIG ein KLEINER BEFUND festgestellt werden → in der Annahme, dieser Befund ERKLÄRE DAS KRANKHEITSBILD, wird eine ÜBER JAHRE ANDAUERNDE THERAPIE eingeleitet | DABEI HAT DIE PATIENTIN/DER PATIENT KEINERLEI BESCHWERDEN und BENÖTIGT KEINE THERAPIE | REGEL: ist das Prolaktin erhöht, liegen jedoch KEINE Beschwerden wie ZYKLUSSTÖRUNG, MILCHFLUSS, VERMINDERTE LIBIDO oder UNFRUCHTBARKEIT vor, wird diese Untersuchung VORRANGIG angefordert | Muss ZUSÄTZLICH beim Labor angefordert werden; die Methode MUSS ANHAND DES INSTITUTIONELLEN PROTOKOLLS BESTÄTIGT WERDEN

Ein Teil des im Blut zirkulierenden Prolaktins kann sich mit einem vom Immunsystem gebildeten Protein verbinden und eine großmolekulare Struktur bilden. Diese Struktur ist biologisch wirkungslos, da sie die Rezeptoren der Zellen nicht erreicht, wird jedoch von Labormethoden ebenfalls als Prolaktin erfasst; im Ergebnis wird ein hoher Wert gemessen, obwohl die Patientin/der Patient keinerlei Symptome hat. Wird diese Unterscheidung nicht getroffen, wird eine Bildgebung angefordert, dabei kann zufällig ein kleiner Befund festgestellt werden, und in der Annahme, dieser erkläre das Krankheitsbild, wird eine über Jahre andauernde unnötige Therapie eingeleitet. Daher sollte diese Untersuchung vorrangig bei Patientinnen und Patienten mit erhöhtem Prolaktin, aber ohne Beschwerden wie Zyklusstörung, Milchfluss, verminderte Libido oder Unfruchtbarkeit, angefordert werden.

MESSFALLE 2 — großer Tumor, niedriger Wert

EINE DER MESSFALLEN, DIE DAS ERGEBNIS BEI HYPOPHYSENERKRANKUNGEN AM STÄRKSTEN VERÄNDERN KANN — wird sie nicht erkannt, wird die Patientin/der Patient EINER UNNÖTIGEN OPERATION unterzogen | MECHANISMUS: die bei der Prolaktinmessung verwendeten Methoden beruhen auf einem System, das das Hormon an ZWEI GETRENNTEN STELLEN ERFASST | Ist die Hormonmenge AUSSERGEWÖHNLICH HOCH, werden ALLE DIESE ERFASSUNGSSTELLEN JEWEILS EINZELN GESÄTTIGT und die VERBINDUNG DAZWISCHEN KANN NICHT HERGESTELLT WERDEN → DER GEMESSENE WERT FÄLLT DEUTLICH NIEDRIGER AUS, ALS ER TATSÄCHLICH IST | Dies wird nur bei SEHR GROSSEN PROLAKTINOMEN beobachtet, da NUR DIESE TUMOREN HORMON IN DIESEM AUSMASS PRODUZIEREN | KLINISCH RESULTIERENDES BILD: die Patientin/der Patient hat eine GROSSE HYPOPHYSENRAUMFORDERUNG | das Prolaktin wird nur LEICHT ERHÖHT gemessen | diese leichte Erhöhung wird auf eine STIELKOMPRESSION zurückgeführt | die Raumforderung wird für einen HORMONELL INAKTIVEN Tumor gehalten und eine CHIRURGIE GEPLANT | TATSÄCHLICH HANDELT ES SICH JEDOCH UM EIN PROLAKTINOM und dieses kann DURCH MEDIKAMENTE DEUTLICH VERKLEINERT werden | REGEL: bei JEDER Patientin/JEDEM Patienten mit der Kombination aus GROSSER RAUMFORDERUNG + LEICHTER PROLAKTINERHÖHUNG wird beim Labor eine VERDÜNNUNGSMESSUNG angefordert

Dies ist eine der Messfallen, die das Ergebnis bei Hypophysenerkrankungen am stärksten verändern kann. Die bei der Prolaktinmessung verwendeten Methoden beruhen auf einem System, das das Hormon an zwei getrennten Stellen erfasst; ist die Hormonmenge außergewöhnlich hoch, werden diese Erfassungsstellen jeweils einzeln gesättigt und die Verbindung dazwischen kann nicht hergestellt werden, wodurch der gemessene Wert deutlich niedriger ausfällt, als er tatsächlich ist. Dies wird nur bei sehr großen Prolaktinomen beobachtet. Klinisch besteht bei der Patientin/dem Patienten eine große Raumforderung, das Prolaktin ist leicht erhöht, dies wird auf eine Stielkompression zurückgeführt, die Raumforderung wird für einen hormonell inaktiven Tumor gehalten und eine Operation geplant; tatsächlich handelt es sich jedoch um ein Prolaktinom, das medikamentös verkleinert werden kann. Daher sollte bei gleichzeitig großer Raumforderung und leichter Erhöhung eine Verdünnungsmessung angefordert werden.

Stielkompression und medikamentöse Therapie

STIELKOMPRESSION — EINE PROLAKTINSPEZIFISCHE BESONDERHEIT: im Unterschied zu den übrigen Hypophysenhormonen wird Prolaktin durch eine KONTINUIERLICHE HEMMUNG AUS DEM GEHIRN unter Kontrolle gehalten, und diese Hemmung wird ÜBER DEN HYPOPHYSENSTIEL übertragen | Jede Raumforderung, die den Stiel KOMPRIMIERT oder UNTERBRICHT, verringert diese Hemmung → DAS PROLAKTIN STEIGT (in der Regel LEICHT) | ENTSCHEIDENDER PUNKT: dieses Krankheitsbild MUSS VOM PROLAKTINOM UNTERSCHIEDEN WERDEN, da die THERAPIE VOLLSTÄNDIG UNTERSCHIEDLICH IST | BEIM PROLAKTINOM: der Dopaminagonist SENKT SOWOHL DAS HORMON ALS AUCH VERKLEINERT DEUTLICH DEN TUMOR | BEI STIELKOMPRIMIERENDER, HORMONELL INAKTIVER RAUMFORDERUNG: das Medikament kann das Prolaktin ETWAS SENKEN, verkleinert die RAUMFORDERUNG jedoch NICHT → der TATSÄCHLICHE BEDARF der Patientin/des Patienten kann eine OPERATION sein, und bei medikamentöser Beobachtung verliert die Patientin/der Patient ZEIT, WÄHREND SICH DIE KOMPRESSIONSZEICHEN VERSCHLIMMERN | UNTERSCHEIDUNG: SEHR HOHES Prolaktin → PROLAKTINOM | GROSSE RAUMFORDERUNG + LEICHTE ERHÖHUNG → STIELKOMPRESSION — JEDOCH muss vor Anwendung dieser Regel der SÄTTIGUNGSEFFEKT AUSGESCHLOSSEN WERDEN | THERAPIE — DAS PROLAKTINOM IST UNTER DEN HYPOPHYSENTUMOREN EINE BESONDERE GRUPPE: bei den meisten übrigen ist die ERSTE WAHL DIE CHIRURGIE; beim Prolaktinom sind die Tumorzellen ÄUSSERST EMPFINDLICH GEGENÜBER DOPAMIN, sodass das MEDIKAMENT SOWOHL DAS HORMON UNTERDRÜCKT ALS AUCH DIE ZELLEN VERKLEINERT | Diese Verkleinerung tritt SELBST BEI GROSSEN TUMOREN ein, und Kompressionszeichen wie ein GESICHTSFELDAUSFALL können sich UNTER MEDIKAMENTÖSER THERAPIE BESSERN → BEIM GROSSEN PROLAKTINOM IST DIE ERSTE ÜBERLEGUNG NICHT DIE OPERATION, SONDERN DAS MEDIKAMENT

Prolaktin wird im Unterschied zu den übrigen Hypophysenhormonen durch eine kontinuierliche Hemmung aus dem Gehirn unter Kontrolle gehalten, die über den Hypophysenstiel übertragen wird; jede Raumforderung, die den Stiel komprimiert, verringert diese Hemmung, und das Prolaktin steigt meist leicht an. Dieses Krankheitsbild muss vom Prolaktinom abgegrenzt werden, da die Therapie vollständig unterschiedlich ist: beim Prolaktinom senkt der Dopaminagonist sowohl das Hormon als auch verkleinert er den Tumor, während bei einer hormonell inaktiven Raumforderung das Medikament diese nicht verkleinert und die Patientin/der Patient Zeit verliert, während sich die Kompressionszeichen verschlimmern. Das Prolaktinom ist unter den Hypophysentumoren eine besondere Gruppe; da die Tumorzellen äußerst empfindlich auf Dopamin reagieren, führt das Medikament selbst bei großen Tumoren zu einer Verkleinerung und Kompressionszeichen können sich bessern, weshalb die erste Wahl nicht die Operation, sondern das Medikament ist.

Nur auf Nachfrage berichtete Nebenwirkung und Langzeitverlauf

AM WENIGSTEN BEKANNTE und AM WENIGSTEN HINTERFRAGTE NEBENWIRKUNG: STÖRUNG DER IMPULSKONTROLLE | MECHANISMUS: diese Medikamente beeinflussen auch die im Gehirn mit BELOHNUNG und IMPULSKONTROLLE verbundenen Bahnen → die Person kann Verhaltensweisen entwickeln, DIE SIE NUR SCHWER KONTROLLIEREN KANN | AM HÄUFIGSTEN BERICHTET: GLÜCKSSPIEL | KONTROLLVERLUST BEIM EINKAUFEN | ESSATTACKEN | DEUTLICH GESTEIGERTER SEXUELLER TRIEB | WICHTIGSTE EIGENSCHAFT: DIE PATIENTIN/DER PATIENT BERICHTET DIES NICHT VON SICH AUS | GRÜNDE: die Person bringt diese Verhaltensweisen NICHT MIT DEM MEDIKAMENT IN VERBINDUNG | das Thema wird als BESCHÄMEND empfunden und dessen Ansprache erscheint SCHWIERIG | die Person betrachtet das Verhalten SELBST MÖGLICHERWEISE NICHT ALS PROBLEM | FOLGE: ohne Erfragen TRITT DIES NICHT ZUTAGE und kann MONATELANG ANDAUERN → ERHEBLICHE FINANZIELLE VERLUSTE und BEZIEHUNGSPROBLEME entstehen | REGEL: bei THERAPIEBEGINN wird dies der Patientin/dem Patienten und WENN MÖGLICH EINER BEZUGSPERSON offen erklärt; im Verlauf wird DIREKT GEFRAGT | LANGZEITVERLAUF: eine Prolaktinerhöhung unterdrückt die GESCHLECHTSHORMONE → bei Frauen ZYKLUSSTÖRUNG/AUSBLEIBEN DER MENSTRUATION, SISTIEREN DES EISPRUNGS, UNFRUCHTBARKEIT, MILCHFLUSS (nicht bei jeder Patientin) | bei Männern VERMINDERTE LIBIDO, ERUKTIONSSTÖRUNG, UNFRUCHTBARKEIT — diese Beschwerden werden aus SCHAM VERSPÄTET BERICHTET, weshalb die Diagnose bei Männern SPÄTER gestellt und der TUMOR GRÖSSER festgestellt wird | HEIMTÜCKISCHSTE FOLGE: KNOCHENVERLUST — schreitet OHNE BESCHWERDEN fort → KNOCHENGESUNDHEIT WIRD BEURTEILT | SCHWANGERSCHAFT: unter der Therapie KEHRT DER EISPRUNG ZURÜCK → die Möglichkeit einer Schwangerschaft wird mit der Patientin VORAB besprochen; in der Schwangerschaft vergrößert sich die Hypophyse NATÜRLICHERWEISE, bei großen Tumoren wird eine GESICHTSFELDÜBERWACHUNG geplant

Die am wenigsten hinterfragte Nebenwirkung der Dopaminagonisten ist die Störung der Impulskontrolle; da diese Medikamente die mit Belohnung und Impulskontrolle verbundenen Bahnen beeinflussen, können Glücksspiel, Kontrollverlust beim Einkaufen, Essattacken und ein gesteigerter sexueller Trieb auftreten. Die wichtigste Eigenschaft ist, dass die Patientin/der Patient dies nicht von sich aus berichtet: das Verhalten wird nicht mit dem Medikament in Verbindung gebracht, das Thema gilt als beschämend und die Person betrachtet es möglicherweise nicht als Problem. Ohne Erfragen dauert dies monatelang an und es entstehen erhebliche finanzielle Verluste; daher sollte dies zu Beginn erklärt und im Verlauf direkt erfragt werden. Langfristig unterdrückt Prolaktin die Geschlechtshormone; da Beschwerden bei Männern verspätet berichtet werden, wird die Diagnose später gestellt und der Tumor größer festgestellt. Die heimtückischste Folge ist der Knochenverlust. Da sich die Hypophyse in der Schwangerschaft natürlicherweise vergrößert, sollte bei großen Tumoren eine Gesichtsfeldüberwachung geplant werden.

Hervorgehobene externe Quellen

Pituitary Society prolactinoma consensus 2023Tanı, cabergolin, hook effect ve takip.
Pituitary Society consensus full textGüncel prolaktinoma uzman uzlaşı metni.
Approach to the patient with prolactinomaMakroprolaktin, hook effect ve dopamin agonisti yaklaşımı.

Ausführliche Beurteilung

Diagnose und Entscheidungslogik

Klinischer Rahmen

Überblick

Die Hyperprolaktinämie ist ein häufiger Laborbefund und keine primäre Hinweisung auf einen Hypophysentumor. Die häufigste Ursache sind Medikamente; auch Schwangerschaft, unbehandelte Hypothyreose, Niereninsuffizienz und Reize der Brustwand sind häufige Ursachen, und wird nicht zuvor deren Ausschluss durchgeführt, führt der Übergang zur Bildgebung zu einem unnötigen Prozess.

Es gibt zwei getrennte Messfallen, und beide führen zu Fehlern in entgegengesetzte Richtung. Bei der ersten liegt eine großmolekulare und biologisch wirkungslose Prolaktinform im Blut vor; der Messwert fällt hoch aus, obwohl die Patientin/der Patient keine Beschwerden hat und keine Therapie erforderlich ist.

Die zweite und gefährlichere ist der Sättigungseffekt; bei sehr großen Tumoren ist das Prolaktin so hoch, dass die Messmethode gesättigt wird und das Ergebnis fälschlicherweise niedrig ausfällt, wodurch ein großes Prolaktinom für eine hormonell inaktive Raumforderung gehalten und die Patientin/der Patient einer unnötigen Operation unterzogen werden kann. Raumforderungen, die den Hypophysenstiel komprimieren, erhöhen das Prolaktin ebenfalls leicht, sind jedoch kein Prolaktinom und verkleinern sich unter Medikation nicht.

Beim Prolaktinom besteht die Therapie nicht aus Chirurgie, sondern aus einem Dopaminagonisten, und diese Regel gilt auch bei großen Tumoren; nach der Impulskontrollstörung als Nebenwirkung dieser Medikamente muss direkt gefragt werden.

Differenzialdiagnose und Bewertung

Zu bedenken

Medikamentös bedingte Hyperprolaktinämie ist die häufigste Ursache und kann ohne Erfragen der Medikamentenanamnese nicht unterschieden werden.
Eine Schwangerschaft muss bei jeder Frau zuerst ausgeschlossen werden.
Eine unbehandelte Hypothyreose erhöht das Prolaktin und dieses normalisiert sich nach Korrektur (siehe entsprechendes Protokoll).
Eine Niereninsuffizienz vermindert die Ausscheidung von Prolaktin.
Großmolekulares wirkungsloses Prolaktin muss bei beschwerdefreien Patientinnen und Patienten untersucht werden.
Hormonell inaktive, stielkomprimierende selläre Raumforderungen führen zu einer leichten Erhöhung und verkleinern sich unter Medikation nicht.
Das polyzystische Ovarialsyndrom gehört zur Differenzialdiagnose von Zyklusstörung und Unfruchtbarkeit.
Die Hypophysenapoplexie ist ein akutes Krankheitsbild mit plötzlichem Kopfschmerz und Sehverlust (siehe entsprechendes Protokoll).

Klinische Entscheidungslogik

Warum ist es wichtig?

Die für den klinischen Verlauf entscheidenden Punkte beim Management der Hyperprolaktinämie ergeben sich sowohl aus der Reihenfolge der Diagnostik als auch aus den Einschränkungen der Messmethoden. Der erste Punkt ist der vorrangige Ausschluss häufiger Ursachen; da Medikamente, Schwangerschaft, Hypothyreose und Niereninsuffizienz weitaus häufiger sind als ein Tumor, löst der direkte Übergang zur Bildgebung einen unnötigen Prozess aus, und Zufallsbefunde werden falsch interpretiert.

Der zweite Punkt ist das großmolekulare wirkungslose Prolaktin; wird diese Unterscheidung nicht getroffen, kann bei einer beschwerdefreien Patientin/einem beschwerdefreien Patienten eine über Jahre andauernde Therapie eingeleitet werden. Der dritte und gefährlichste Punkt ist der Sättigungseffekt; da sehr hohe Hormonspiegel die Messmethode sättigen und ein fälschlich niedriges Ergebnis liefern, wird ein großes Prolaktinom für eine hormonell inaktive Raumforderung gehalten und eine unnötige Operation für einen medikamentös verkleinerbaren Tumor geplant.

Der vierte Punkt ist die Abgrenzung der Stielkompression; da der Dopaminagonist die Raumforderung in diesem Fall nicht verkleinert, verliert die Patientin/der Patient Zeit, während sich die Kompressionszeichen verschlimmern. Der fünfte Punkt ist die Therapiewahl; da das Prolaktinom äußerst empfindlich auf Dopamin reagiert, ist die erste Wahl selbst bei großen Tumoren das Medikament.

Der letzte Punkt ist die Impulskontrollstörung; da Patientinnen und Patienten dies nicht von sich aus berichten, tritt die Nebenwirkung erst bei direktem Nachfragen zutage.

Sicherheit und Überwachung

Komplikationen und Sicherheit

Kritische Komplikationen

Ein durch lang anhaltenden Geschlechtshormonmangel bedingter Knochenverlust schreitet ohne Beschwerden fort und birgt ein Frakturrisiko.
Unfruchtbarkeit und Zyklusstörungen beeinträchtigen die Lebensqualität und Familienplanung unmittelbar.
Eine aufgrund unerkannten Sättigungseffekts durchgeführte unnötige Operation ist ein vermeidbarer Schaden.
Wird eine Stielkompression für ein Prolaktinom gehalten, führt dies zu einem Fortschreiten der Kompressionszeichen und zu Sehverlust.
Eine durch Dopaminagonisten bedingte Impulskontrollstörung verursacht erhebliche finanzielle Verluste und Beziehungsprobleme.
Bei großen Tumoren können Gesichtsfeldausfall und weitere Kompressionszeichen auftreten.
Ein Wachstum großer Tumoren in der Schwangerschaft kann das Gesichtsfeld beeinträchtigen.
Eine bei beschwerdefreier Patientin/beschwerdefreiem Patienten unnötig eingeleitete langfristige Therapie bedeutet ein grundlos eingegangenes Nebenwirkungsrisiko.

Besondere Patientengruppen

Anders zu bewerten

Bei Männern werden Beschwerden aus Scham verspätet berichtet, weshalb die Diagnose später gestellt und der Tumor größer festgestellt wird.
Bei Frauen mit Kinderwunsch müssen Therapie und Überwachung vorab geplant werden.
Bei Schwangeren mit großen Tumoren ist eine Gesichtsfeldüberwachung erforderlich.
Bei Patientinnen und Patienten unter Psychopharmaka muss gemeinsam mit dem zuständigen Facharzt beurteilt werden, ob das Medikament abgesetzt werden kann.
Bei Patientinnen und Patienten mit Niereninsuffizienz ist eine Prolaktinerhöhung ein zu erwartender Befund.
Bei Jugendlichen müssen eine verzögerte Pubertät und die Knochenentwicklung zusätzlich überwacht werden.
Bei postmenopausalen Frauen können Beschwerden diskret sein, sodass der Tumor größer festgestellt wird.
Bei Patientinnen und Patienten mit Risiko für Knochenverlust sollte die Knochengesundheit regelmäßig beurteilt werden.

Überwachung und Neubewertung

Überwachungsplan

Die Überwachung der Hyperprolaktinämie beginnt mit der korrekten Diagnosestellung und setzt sich mit der Entscheidung fort, ob die Therapie fortgeführt werden soll. Wird eine Erhöhung durch eine behebbare Ursache festgestellt, sollte die Messung nach Beseitigung der Ursache wiederholt und die Normalisierung dokumentiert werden; wird dieser Schritt ausgelassen, wird die Patientin/der Patient unnötig weiter überwacht.

Bei Patientinnen und Patienten mit eingeleiteter medikamentöser Therapie sollten Prolaktinspiegel und Tumorgröße in den im institutionellen Protokoll festgelegten Abständen beurteilt werden; bei großen Tumoren sollte auch das Gesichtsfeld überwacht werden. Bei jedem Termin muss direkt und offen nach einer Impulskontrollstörung gefragt werden; diese Frage bringt ohne aktives Nachfragen keine Antwort hervor, und wenn möglich sollte auch von einer Bezugsperson der Patientin/des Patienten Auskunft eingeholt werden.

Die Knochengesundheit sollte bei Patientinnen und Patienten mit lang anhaltendem Geschlechtshormonmangel beurteilt und bei Bedarf behandelt werden. Bei Frauen mit Kinderwunsch sollten Therapie und Überwachung vorab geregelt und bei Eintritt einer Schwangerschaft der Plan erneut überprüft werden.

Auch die Therapiedauer ist Teil der Überwachung; bei Patientinnen und Patienten, die lange überwacht wurden und deren Tumor sich verkleinert hat, kann eine Reduktion oder ein Absetzen der Therapie erwogen werden, diese Entscheidung sollte jedoch gemäß dem institutionellen Protokoll getroffen und die Überwachung nach dem Absetzen im Hinblick auf ein Wiederauftreten fortgesetzt werden. Bei neu aufgetretenem Kopfschmerz, Sehveränderung oder Übelkeit darf die Beurteilung nicht verzögert werden.