Variable Endokrinoloji / Tiroid

Schilddrüsenerkrankungen in der Schwangerschaft — Diagnose, Behandlung und Verlaufskontrolle

Die erste Regel der Schilddrüsenbeurteilung in der Schwangerschaft lautet, dass die REFERENZBEREICHE FÜR NICHTSCHWANGERE NICHT VERWENDET WERDEN DÜRFEN. Das Schwangerschaftshormon tritt aufgrund seiner strukturellen Ähnlichkeit anstelle des die Schilddrüse STIMULIERENDEN Hormons und regt die Drüse an; infolgedessen SINKT DAS TSH IN DER FRÜHEN SCHWANGERSCHAFT, und dieser Abfall ist KEINE KRANKHEIT, SONDERN EINE ERWARTETE VERÄNDERUNG.

Im selben Zeitraum steigt durch die Wirkung von Östrogen das hormontragende Protein an, wodurch das GESAMT-T4 ANSTEIGT, was irreführend sein kann. Bei einer Interpretation mit den Standardbereichen entsteht ein zweifacher Fehler:

Bei einer gesunden Schwangeren wird die Diagnose HYPERTHYREOSE gestellt, während eine tatsächlich hypothyreote Schwangere für NORMAL GEHALTEN wird. DER ZWEITE UND AM HÄUFIGSTEN ÜBERSEHENE PUNKT IST, DASS BEI EINER FRAU, DIE WEGEN HYPOTHYREOSE MEDIKAMENTE EINNIMMT, DER MEDIKAMENTENBEDARF MIT BEGINN DER SCHWANGERSCHAFT FRÜHZEITIG ANSTEIGT; dieser Anstieg beginnt IN DEN ERSTEN SCHWANGERSCHAFTSWOCHEN und fällt genau in den Zeitraum, in dem die GEHIRNENTWICKLUNG DES KINDES AM EMPFINDLICHSTEN IST.

Deshalb muss die Dosis überprüft werden, sobald die Schwangerschaft bekannt wird; DAS ABWARTEN DES ROUTINEKONTROLLTERMINS BEDEUTET VERSPÄTUNG. DRITTER KRITISCHER PUNKT:

Auch bei einer Mutter, die wegen Morbus Basedow eine OPERATION oder eine RADIOJODTHERAPIE erhalten hat und JETZT EUTHYREOT ist, KÖNNEN ANTIKÖRPER AUF DAS KIND ÜBERGEHEN und beim KIND EINE HYPERTHYREOSE verursachen.

Sofortmaßnahmen

TSH- und freie-T4-/geeignete Gesamt-T4-Werte anhand trimester- und laborspezifischer Schwangerschaftsreferenzwerte interpretieren; keine automatische Entscheidung anhand von Referenzbereichen für Nichtschwangere oder Zielwerten der Gesamthormone außerhalb der Schwangerschaft treffen.
Bei Patientinnen unter Levothyroxin sobald die Schwangerschaft bekannt wird TSH und freies T4 kontrollieren und die Dosis frühzeitig überprüfen; die Verlaufskontrolle während der gesamten Schwangerschaft in etwa 4-wöchigen Abständen und bei jedem Trimesterwechsel planen.
Bei jeder Schwangeren mit Morbus-Basedow-Anamnese, Thyreoidektomie oder Radiojodtherapie in der Vorgeschichte das Risiko des TSH-Rezeptor-Antikörpers (TRAb/TSI) beurteilen; der Antikörper kann trotz euthyreoter Erscheinung der Mutter eine fetale/neonatale Hyperthyreose verursachen.
Bei TRAb-Positivität oder hohem Titer sowie bei fetaler Tachykardie, Struma, Wachstumsverzögerung, Hydrops oder beschleunigter Knochenreifung eine Verlaufskontrolle mit Perinatologie, seriellem Ultraschall, fetaler Herzfrequenzmessung und bei Bedarf fetaler Echokardiografie planen.
Die schwangerschaftsbedingte vorübergehende Thyreotoxikose von Morbus Basedow abgrenzen: Hyperemesis, negatives TRAb sowie das Fehlen von Struma- und Augenbefunden sprechen für das vorübergehende Bild; ein Radiojod-Screening darf in der Schwangerschaft nicht durchgeführt werden.
Ist eine Behandlung des Morbus Basedow erforderlich, die niedrigste wirksame Thyreostatikumdosis anstreben; PTU kann im ersten Trimester bevorzugt werden, die Entscheidung zum Wechsel auf Thiamazol nach dem zweiten Trimester trifft der Facharzt unter Abwägung von Hepatotoxizität und fetalen Risiken. RAI ist in der Schwangerschaft kontraindiziert.
Die Jodzufuhr und den Jodgehalt des Präparats für die Schwangerschaft beurteilen, eine Wochenbettkontrolle wegen Postpartum-Thyreoiditis/Verschlechterung des Morbus Basedow planen und die Pädiatrie hinsichtlich einer vorübergehenden neonatalen Schilddrüsenfunktionsstörung durch TRAb-Exposition informieren.

Medikament	Erwachsene	Pädiatrie	Applikationsweg	Dauer
Verwendung schwangerschaftsspezifischer Referenzbereiche Die Interpretation der Schilddrüsenfunktionstests in der Schwangerschaft erfordert besondere Aufmerksamkeit, da die Schwangerschaft selbst diese Tests vorhersehbar verändert. Zwei getrennte Veränderungen wirken gemeinsam. Die erste ist, dass das Schwangerschaftshormon dem die Schilddrüse stimulierenden Hormon strukturell ähnelt; aufgrund dieser Ähnlichkeit bindet das Schwangerschaftshormon an denselben Rezeptor der Schilddrüse und regt die Drüse an. Sobald die Drüse Hormon produziert, senkt die Hypophyse über die Rückkopplung ihr eigenes stimulierendes Hormon, und das TSH sinkt. Dieser Abfall ist besonders in der frühen Phase, in der das Schwangerschaftshormon am höchsten ist, ausgeprägt und stellt eine vollständig normale Veränderung dar. Die zweite Veränderung ist, dass durch die Wirkung von Östrogen das Protein zunimmt, das das Schilddrüsenhormon im Blut trägt; nimmt der Träger zu, steigt auch die Gesamthormonmenge an, während das auf die Gewebe wirkende freie Hormon unverändert sein kann. Sind diese beiden Veränderungen nicht bekannt, entsteht ein zweifacher Fehler: Der Arzt, der in der Frühschwangerschaft ein niedriges TSH und ein hohes Gesamt-T4 sieht, kann bei einer gesunden Schwangeren die Diagnose Hyperthyreose stellen; umgekehrt kann eine tatsächlich hypothyreote Schwangere übersehen werden, weil Werte, die in der Schwangerschaft ansteigen sollten, gemessen an den Bereichen für Nichtschwangere normal erscheinen.	Die Schilddrüsenfunktionstests werden mit SCHWANGERSCHAFTS- UND TRIMESTERSPEZIFISCHEN Referenzbereichen interpretiert. Die für Nichtschwangere geltenden Bereiche DÜRFEN NICHT VERWENDET WERDEN. Statt der GESAMTHORMONWERTE wird die Beurteilung des FREIEN Hormons bevorzugt. Die zu verwendenden Bereiche und laborspezifischen Werte MÜSSEN ANHAND DES INSTITUTIONELLEN PROTOKOLLS VERIFIZIERT WERDEN	Nicht anwendbar	Labor	Während der gesamten Schwangerschaft
Frühzeitiger Anstieg des Levothyroxinbedarfs Wird eine wegen Hypothyreose behandelte Frau schwanger, steigt ihr Schilddrüsenhormonbedarf deutlich an, und der Zeitpunkt dieses Anstiegs ist klinisch entscheidend. Der erhöhte Bedarf hat mehrere Ursachen: Da das Trägerprotein zunimmt, wird ein größerer Anteil des Hormons gebunden, der Hormonabbau in der Plazenta beschleunigt sich, und der Bedarf des Kindes wird von der Mutter gedeckt. Entscheidend ist, dass dieser Anstieg in den ersten Schwangerschaftswochen beginnt. Da die eigene Schilddrüse des Kindes in dieser frühen Phase noch nicht arbeitet, kommt das gesamte in diesen Wochen benötigte Schilddrüsenhormon von der Mutter; dieser Zeitraum ist zugleich der Zeitraum, in dem die Entwicklung des Nervensystems des Kindes am empfindlichsten ist. Eine Verzögerung der Dosisanpassung kann daher irreversible Folgen nach sich ziehen. In der Praxis besteht der häufigste Fehler darin, dass bis zur nächsten Routinekontrolle der Frau nach Bekanntwerden der Schwangerschaft gewartet wird; dabei ist der kritische Zeitraum bis dahin bereits verstrichen. Der richtige Ansatz ist, die Schilddrüsenfunktion sofort nach Bekanntwerden der Schwangerschaft zu beurteilen und die Dosis zu überprüfen. Bei Frauen mit Kinderwunsch sollte diese Anpassung bereits vor der Schwangerschaft erfolgen.	Bei einer Frau, die wegen HYPOTHYREOSE Levothyroxin einnimmt, wird die DOSIS ÜBERPRÜFT und die Schilddrüsenfunktion BEURTEILT, sobald die Schwangerschaft bekannt wird. Der Bedarf steigt IN DEN ERSTEN SCHWANGERSCHAFTSWOCHEN an; DAS ABWARTEN DES ROUTINEKONTROLLTERMINS BEDEUTET VERSPÄTUNG. Die Dosissteigerungsrate, die Zielwerte und die Kontrollhäufigkeit MÜSSEN ANHAND DES INSTITUTIONELLEN PROTOKOLLS VERIFIZIERT WERDEN	Nicht anwendbar	Oral	Während der gesamten Schwangerschaft
LEBENSWICHTIG — Antikörper passieren die Plazenta Bei Morbus Basedow wird die überaktive Drüse durch Antikörper verursacht, die an den Rezeptor des die Schilddrüse stimulierenden Hormons binden und ihn kontinuierlich stimulieren. Diese Antikörper können die Plazenta passieren und in den Kreislauf des Kindes gelangen, wo sie die Schilddrüse des Kindes stimulieren können. Der wichtigste und am häufigsten übersehene Punkt dabei ist, dass der aktuelle Hormonstatus der Mutter nicht das Risiko des Kindes widerspiegelt. Eine Frau kann wegen Morbus Basedow eine Schilddrüsenoperation oder eine Radiojodtherapie erhalten haben; da ihre Drüse nun nicht mehr arbeitet, ist sie euthyreot oder sogar eine hypothyreote Patientin unter Levothyroxin. Das die Antikörper produzierende Immunsystem ist jedoch nicht verschwunden, und die Antikörper können über Jahre hinweg erhöht bleiben. In dieser Situation erscheint die Mutter vollständig gesund, während ihr Kind ein Hyperthyreoserisiko trägt. Dieses Bild wird übersehen, weil das Risiko anhand der Hormonwerte der Mutter ausgeschlossen wird. Eine kindliche Hyperthyreose kann zu Herzinsuffizienz, Entwicklungsverzögerung und Frühgeburt führen. Deshalb muss bei jeder Schwangeren mit Morbus-Basedow-Anamnese eine Antikörperbeurteilung erfolgen, und bei erhöhten Werten muss eine kindliche Überwachung geplant werden.	Bei JEDER Schwangeren mit Morbus-Basedow-Anamnese müssen die TSH-REZEPTOR-ANTIKÖRPER beurteilt werden, auch wenn die Patientin AKTUELL EUTHYREOT ist oder sogar LEVOTHYROXIN einnimmt. Diese Antikörper PASSIEREN DIE PLAZENTA und können beim KIND EINE HYPERTHYREOSE verursachen. Der Zeitpunkt der Messung, die Schwellenwerte und die kindliche Überwachung MÜSSEN ANHAND DES INSTITUTIONELLEN PROTOKOLLS VERIFIZIERT WERDEN	Beim Neugeborenen ist eine Überwachung auf Zeichen einer Hyperthyreose (Tachykardie, Unruhe, Gedeihstörung, Struma) erforderlich und mit der Pädiatrie zu planen	Labor	Während der Schwangerschaft und nach der Geburt
Abgrenzung der schwangerschaftsbedingten vorübergehenden Thyreotoxikose von Morbus Basedow Wird in der Frühschwangerschaft eine Thyreotoxikose festgestellt, können zwei unterschiedliche Bilder vorliegen, und die Unterscheidung verändert die Behandlung vollständig. Das erste Bild ist eine vorübergehende Thyreotoxikose, die dadurch entsteht, dass das Schwangerschaftshormon die Schilddrüse direkt stimuliert. Dieser Zustand tritt in der Phase auf, in der das Schwangerschaftshormon am höchsten ist, ist bei Zwillingsschwangerschaften und Schwangerschaften mit übermäßigem Erbrechen ausgeprägter und bildet sich zurück, sobald das Schwangerschaftshormon abnimmt. Bei diesen Patientinnen ist kein Thyreostatikum erforderlich; unterstützende Behandlung und bei Bedarf Symptomkontrolle genügen. Das zweite Bild ist Morbus Basedow, der eine Behandlung erfordert. Bei der Abgrenzung helfen mehrere Befunde: Bei Morbus Basedow sind die TSH-Rezeptor-Antikörper positiv, es kann eine Struma vorliegen, Augenbefunde können begleiten, und meist bestehen bereits vor der Schwangerschaft Symptome. Beim vorübergehenden Bild dagegen sind die Antikörper negativ, Struma und Augenbefunde fehlen, und die Beschwerden haben mit der Schwangerschaft begonnen. Da in der Schwangerschaft keine radioaktiven Substanzen verwendet werden können, ist eine Abgrenzung mittels Szintigrafie nicht möglich; deshalb stehen Antikörpermessung und klinische Beurteilung im Vordergrund.	Wird in der Frühschwangerschaft eine Thyreotoxikose festgestellt, muss die SCHWANGERSCHAFTSBEDINGTE VORÜBERGEHENDE THYREOTOXIKOSE von MORBUS BASEDOW abgegrenzt werden. Beim vorübergehenden Bild besteht in der Regel begleitend ÜBERMÄSSIGES ERBRECHEN, die ANTIKÖRPER SIND NEGATIV, STRUMA und AUGENBEFUNDE FEHLEN, und das Bild BILDET SICH SPONTAN ZURÜCK; EIN THYREOSTATIKUM IST NICHT ERFORDERLICH. Die Abgrenzungskriterien MÜSSEN ANHAND DES INSTITUTIONELLEN PROTOKOLLS VERIFIZIERT WERDEN	Nicht anwendbar	—	Frühschwangerschaft
Absolute Nichtanwendung von Radiojod ^[1] Die Radiojodtherapie nutzt die Fähigkeit der Schilddrüse, Jod aufzunehmen; die verabreichte radioaktive Substanz reichert sich in der Drüse an und wirkt durch Schädigung der Zellen. In der Schwangerschaft ist diese Behandlung absolut kontraindiziert, und der Grund dafür betrifft unmittelbar das Kind. Die Schilddrüse des Kindes beginnt ab einem bestimmten Entwicklungsstadium, Jod aufzunehmen; nach diesem Stadium passiert das der Mutter verabreichte Radiojod die Plazenta, reichert sich in der Drüse des Kindes an und zerstört die Drüse dauerhaft. Die Folge ist, dass das Kind mit einer angeborenen und dauerhaften Hypothyreose zur Welt kommt. Deshalb muss bei Frauen im gebärfähigen Alter vor der Planung einer Radiojodtherapie eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden; wird dieser Schritt übersprungen, ist die Folge irreversibel. Aus demselben Grund wird auch eine diagnostische Szintigrafie nicht durchgeführt. Nach der Behandlung muss für einen bestimmten Zeitraum eine Schwangerschaft vermieden werden, und diese Information muss der Patientin ausdrücklich mitgeteilt werden; ein Teil der Patientinnen geht davon aus, dass die Einschränkung mit dem Ende der Behandlung ebenfalls endet. Auch während der Stillzeit darf kein Radiojod verwendet werden.	RADIOJOD DARF IN DER SCHWANGERSCHAFT UNTER KEINEN UMSTÄNDEN VERWENDET WERDEN; es passiert die Plazenta und ZERSTÖRT DIE SCHILDDRÜSE DES KINDES DAUERHAFT. Auch eine DIAGNOSTISCHE SZINTIGRAFIE wird NICHT DURCHGEFÜHRT. Bei Frauen im gebärfähigen Alter, bei denen eine Behandlung geplant ist, MUSS ZUERST EINE SCHWANGERSCHAFT AUSGESCHLOSSEN werden, und nach der Behandlung muss der EMPFOHLENE ZEITRAUM ZUR VERMEIDUNG EINER SCHWANGERSCHAFT erklärt werden; dieser Zeitraum MUSS ANHAND DES INSTITUTIONELLEN PROTOKOLLS VERIFIZIERT WERDEN	Nicht anwendbar	—	Während der gesamten Schwangerschaft und Stillzeit
Trimesterabhängige Auswahl des Thyreostatikums Die Anwendung von Thyreostatika in der Schwangerschaft erfordert eine Abwägung zweier getrennter Risiken und richtet sich deshalb nach dem Stadium der Schwangerschaft. Ein Teil dieser Medikamente birgt bei Anwendung in der Frühschwangerschaft ein Risiko für kindliche Fehlbildungen; diese Phase, in der sich die Organe bilden, ist die empfindlichste Phase. Die andere Option gilt in dieser Hinsicht als sicherer, birgt jedoch das Risiko einer schweren Leberschädigung bei der Mutter. Da diese beiden Risiken nicht gleichzeitig minimiert werden können, besteht der aktuelle Ansatz darin, in unterschiedlichen Phasen der Schwangerschaft unterschiedliche Medikamente zu bevorzugen. Der Zeitpunkt dieses Wechsels und die Auswahlkriterien müssen anhand des institutionellen Protokolls festgelegt werden. Der zweite wichtige Grundsatz betrifft die Dosis: Thyreostatika passieren die Plazenta und unterdrücken auch die Schilddrüse des Kindes. Wird versucht, den Hormonspiegel der Mutter vollständig zu normalisieren, können beim Kind Hypothyreose und Struma entstehen. Deshalb besteht das Ziel in der Schwangerschaft darin, den Hormonspiegel der Mutter nahe der oberen Normgrenze zu halten und die niedrigste wirksame Dosis zu verwenden.	Ist in der Schwangerschaft die Anwendung eines Thyreostatikums erforderlich, RICHTET SICH DIE MEDIKAMENTENAUSWAHL NACH DEM TRIMESTER; diese Auswahl beruht auf der Abwägung zwischen den RISIKEN FÜR DAS KIND und dem Risiko einer LEBERSCHÄDIGUNG BEI DER MUTTER. Die Behandlung erfolgt mit der NIEDRIGSTEN WIRKSAMEN DOSIS, da die Medikamente DIE PLAZENTA PASSIEREN und beim Kind eine Hypothyreose verursachen können. Die Medikamentenauswahl, der Zeitpunkt des Wechsels und die Dosierungen MÜSSEN ANHAND DES INSTITUTIONELLEN PROTOKOLLS VERIFIZIERT WERDEN	Beim Neugeborenen muss die Schilddrüsenfunktion beurteilt werden	Oral	So lange der Bedarf besteht
Jodbedarf und Verlaufskontrolle nach der Geburt Der erhöhte Jodbedarf in der Schwangerschaft hat zwei Ursachen: Die Schilddrüsenhormonproduktion der Mutter ist gesteigert, und die renale Jodausscheidung ist beschleunigt; zudem wird auch der Bedarf des Kindes über die Mutter gedeckt. Bei unzureichender Jodzufuhr entwickelt sich sowohl bei der Mutter eine Struma als auch die Entwicklung des Nervensystems des Kindes wird beeinträchtigt; ein schwerer Mangel führt zu irreversiblen Folgen. Deshalb muss die Jodzufuhr in der Schwangerschaft beurteilt werden. Hier besteht jedoch ein zweifaches Gleichgewicht: Auch eine übermäßige Jodzufuhr ist schädlich und kann beim Kind zu einer Unterdrückung der Schilddrüsenfunktion und zur Entwicklung einer Struma führen. Deshalb sollten hochdosierte Jodpräparate und jodhaltige Medikamente vermieden werden. Nach der Geburt stellen sich zwei getrennte Fragen. Erstens muss die in der Schwangerschaft erhöhte Levothyroxindosis nach der Geburt neu angepasst werden; wird dieser Schritt versäumt, kommt es bei der Patientin zu einer Übertherapie. Zweitens besteht die Möglichkeit einer Postpartum-Thyreoiditis; dieses Bild wird häufig für eine Wochenbettdepression gehalten und wird in einem eigenen Protokoll behandelt.	In der Schwangerschaft und Stillzeit STEIGT DER JODBEDARF; die Jodzufuhr muss beurteilt werden. Da jedoch auch eine ÜBERMÄSSIGE JODZUFUHR beim Kind eine Schilddrüsenfunktionsstörung verursachen kann, sind hochdosierte Präparate zu vermeiden. NACH DER GEBURT wird die Levothyroxindosis NEU ANGEPASST, und die Überwachung hinsichtlich einer POSTPARTUM-THYREOIDITIS wird fortgesetzt. Die Mengen und Kontrollintervalle MÜSSEN ANHAND DES INSTITUTIONELLEN PROTOKOLLS VERIFIZIERT WERDEN	Das neonatale Schilddrüsenscreening darf nicht vernachlässigt werden	Oral	Schwangerschaft, Stillzeit und Wochenbett

Alternative

Die Postpartum-Thyreoiditis tritt in den Monaten nach der Geburt auf und wird häufig für eine Depression gehalten; sie wird in einem eigenen Protokoll behandelt.
Das allgemeine Management der Hypothyreose und die Resorptionswechselwirkungen von Levothyroxin werden in einem eigenen Protokoll behandelt.
Das Management des Morbus Basedow außerhalb der Schwangerschaft und die Behandlungsoptionen werden in einem eigenen Protokoll behandelt.
Wird ein Schilddrüsenknoten in der Schwangerschaft festgestellt, darf keine Szintigrafie verwendet werden, und die Beurteilung erfolgt mittels Sonographie (entsprechendes Protokoll).
Übermäßiges Schwangerschaftserbrechen kann die schwangerschaftsbedingte vorübergehende Thyreotoxikose begleiten und muss gesondert berücksichtigt werden.
Neonatale Hyperthyreose und Hypothyreose werden in pädiatrischen Protokollen weiterverfolgt.
In Jodmangelgebieten wird die Jodsupplementierung in der Schwangerschaft auf Bevölkerungsebene geplant.

Warnzeichen

Anwendung der REFERENZBEREICHE FÜR NICHTSCHWANGERE bei einer Schwangeren → bei einer gesunden Schwangeren wird die Diagnose HYPERTHYREOSE gestellt, eine tatsächlich HYPOTHYREOTE Schwangere wird für NORMAL GEHALTEN.
Stellen der Diagnose Hyperthyreose bei NIEDRIGEM TSH in der Frühschwangerschaft → dieser Abfall ist eine ERWARTETE VERÄNDERUNG durch die Wirkung des Schwangerschaftshormons.
Wertung einer GESAMT-T4-Erhöhung als Hyperthyreose → Östrogen erhöht das TRÄGERPROTEIN; das FREIE Hormon kann unverändert sein.
ABWARTEN BIS ZUR ROUTINEKONTROLLE, wenn bei einer Frau unter Levothyroxin die Schwangerschaft bekannt wird → der Bedarf steigt IN DEN ERSTEN WOCHEN an, und dieser Zeitraum ist der Zeitraum, in dem die GEHIRNENTWICKLUNG des Kindes AM EMPFINDLICHSTEN ist; ABWARTEN BEDEUTET VERSPÄTUNG.
Keine Antikörperbeurteilung bei einer Schwangeren mit Morbus-Basedow-Anamnese, die AKTUELL EUTHYREOT ist oder LEVOTHYROXIN einnimmt → DIE ANTIKÖRPER PASSIEREN DIE PLAZENTA und können beim KIND EINE HYPERTHYREOSE verursachen; DER AKTUELLE HORMONSTATUS DER MUTTER ZEIGT NICHT DAS RISIKO DES KINDES.
Beginn eines THYREOSTATIKUMS bei schwangerschaftsbedingter VORÜBERGEHENDER Thyreotoxikose → das Bild BILDET SICH SPONTAN ZURÜCK, das Medikament ist unnötig.
Anforderung einer SZINTIGRAFIE zur Abgrenzung bei einer Schwangeren → radioaktive Substanzen DÜRFEN in der Schwangerschaft NICHT VERWENDET WERDEN.
Kein Ausschluss einer SCHWANGERSCHAFT vor RADIOJOD bei einer Frau im gebärfähigen Alter → die Schilddrüse des Kindes wird DAUERHAFT ZERSTÖRT, und die Folge ist IRREVERSIBEL.
Fehlende Aufklärung über den EMPFOHLENEN ZEITRAUM ZUR VERMEIDUNG EINER SCHWANGERSCHAFT nach Radiojod → ein Teil der Patientinnen geht davon aus, dass die Einschränkung mit dem Ende der Behandlung ebenfalls endet.
Versuch, den Hormonspiegel der Mutter bei einer Schwangeren VOLLSTÄNDIG ZU NORMALISIEREN → Thyreostatika PASSIEREN DIE PLAZENTA und können beim Kind HYPOTHYREOSE und STRUMA verursachen; es wird die NIEDRIGSTE WIRKSAME DOSIS verwendet.
Verabreichung HOCHDOSIERTEN JODS in der Schwangerschaft → übermäßiges Jod kann beim Kind die Schilddrüsenfunktion UNTERDRÜCKEN und eine Struma verursachen.
Keine Neuanpassung der Levothyroxindosis NACH DER GEBURT → die Patientin gerät in eine ÜBERTHERAPIE.
Keine Anpassung VOR DER SCHWANGERSCHAFT bei einer hypothyreoten Frau mit Kinderwunsch → die kritische Phase wird verpasst.

Weiterbehandlung und Verlaufskontrolle

Green zone: Stabile, gut eingestellte hypothyreote Schwangere: ambulante Verlaufskontrolle, geplante Schilddrüsenfunktionskontrolle und Dosisanpassung anhand schwangerschaftsspezifischer Bereiche.
Yellow zone: Neu diagnostizierte Hypothyreose oder Hyperthyreose, Morbus-Basedow-Anamnese und Antikörperpositivität, Fälle ohne mögliche Abgrenzung zwischen schwangerschaftsbedingter vorübergehender Thyreotoxikose und Morbus Basedow, Anwendung von Thyreostatika: beschleunigte Beurteilung, gemeinsame Verlaufskontrolle mit Endokrinologie und Gynäkologie/Geburtshilfe.
Red zone: Schwere Zeichen einer Thyreotoxikose, übermäßiges Erbrechen mit Flüssigkeits- und Elektrolytverlust, Feststellung einer kindlichen Tachykardie oder Wachstumsverzögerung, versehentliche Verabreichung von Radiojod in der Schwangerschaft: notfallmäßige Beurteilung und Verlegung in ein weiterführendes Zentrum. Bei schwerem Verlauf wird zusätzlich eine thyreotoxische Krise gesondert beurteilt (entsprechendes Protokoll).

Klinische Kernpunkte

ZUERST LESEN — Bereiche für Nichtschwangere dürfen nicht verwendet werden

DIE SCHWANGERSCHAFT VERÄNDERT DIESE TESTS VORHERSEHBAR — ZWEI GETRENNTE VERÄNDERUNGEN WIRKEN GEMEINSAM | VERÄNDERUNG 1: DAS SCHWANGERSCHAFTSHORMON ÄHNELT dem die Schilddrüse stimulierenden Hormon STRUKTURELL → BINDET AN DENSELBEN REZEPTOR DER SCHILDDRÜSE und REGT DIE DRÜSE AN → sobald die Drüse Hormon produziert, SENKT die Hypophyse über die Rückkopplung ihr eigenes stimulierendes Hormon → DAS TSH SINKT | Dieser Abfall ist in der PHASE, IN DER DAS SCHWANGERSCHAFTSHORMON AM HÖCHSTEN IST, ausgeprägt und stellt eine VOLLSTÄNDIG NORMALE VERÄNDERUNG dar | VERÄNDERUNG 2: ÖSTROGEN ERHÖHT das im Blut TRAGENDE PROTEIN des Schilddrüsenhormons → nimmt der Träger zu, STEIGT auch die GESAMTHORMONMENGE AN — das AUF DIE GEWEBE WIRKENDE FREIE HORMON kann jedoch UNVERÄNDERT sein | SIND DIESE ZWEI VERÄNDERUNGEN NICHT BEKANNT, ENTSTEHT EIN ZWEIFACHER FEHLER: (1) Der Arzt, der in der Frühschwangerschaft ein NIEDRIGES TSH und ein HOHES GESAMT-T4 sieht, kann bei einer GESUNDEN SCHWANGEREN DIE DIAGNOSE HYPERTHYREOSE stellen | (2) Werte, die in der Schwangerschaft ANSTEIGEN SOLLTEN, erscheinen gemessen an den Bereichen für Nichtschwangere NORMAL → eine TATSÄCHLICH HYPOTHYREOTE Schwangere wird ÜBERSEHEN | LÖSUNG: schwangerschafts- und TRIMESTERSPEZIFISCHE Bereiche | Beurteilung des FREIEN statt des GESAMTHORMONS | Die Bereiche MÜSSEN ANHAND DES INSTITUTIONELLEN PROTOKOLLS VERIFIZIERT WERDEN

Die Interpretation der Schilddrüsentests in der Schwangerschaft erfordert besondere Aufmerksamkeit, da zwei Veränderungen gemeinsam wirken. Das Schwangerschaftshormon ähnelt dem die Schilddrüse stimulierenden Hormon strukturell und bindet an denselben Rezeptor, wodurch die Drüse angeregt wird; sobald die Drüse Hormon produziert, senkt die Hypophyse über die Rückkopplung das TSH. Dieser Abfall ist in der frühen Phase ausgeprägt und normal. Zweitens erhöht Östrogen das Trägerprotein, sodass das Gesamthormon ansteigt, das freie Hormon jedoch unverändert sein kann. Sind diese Veränderungen nicht bekannt, kann bei einer gesunden Schwangeren die Diagnose Hyperthyreose gestellt werden, oder eine tatsächlich hypothyreote Schwangere wird für normal gehalten. Deshalb müssen schwangerschafts- und trimesterspezifische Bereiche verwendet und das freie statt des Gesamthormons beurteilt werden.

AM HÄUFIGSTEN ÜBERSEHEN — die Dosissteigerung ist in den ersten Wochen erforderlich

Wird eine Frau unter Levothyroxin schwanger, STEIGT DER BEDARF DEUTLICH AN | URSACHEN: Da das TRÄGERPROTEIN zunimmt, wird ein GRÖSSERER ANTEIL des Hormons GEBUNDEN | DER HORMONABBAU IN DER PLAZENTA BESCHLEUNIGT SICH | DER BEDARF DES KINDES WIRD VON DER MUTTER GEDECKT | ENTSCHEIDENDER PUNKT — ZEITPUNKT: dieser Anstieg BEGINNT IN DEN ERSTEN SCHWANGERSCHAFTSWOCHEN | DIE EIGENE SCHILDDRÜSE DES KINDES ARBEITET IN DER FRÜHPHASE NOCH NICHT → das gesamte in diesen Wochen benötigte Hormon KOMMT VON DER MUTTER | IN DEMSELBEN ZEITRAUM ist die ENTWICKLUNG DES NERVENSYSTEMS des Kindes AM EMPFINDLICHSTEN → eine VERZÖGERUNG der Dosisanpassung kann IRREVERSIBLE FOLGEN nach sich ziehen | HÄUFIGSTER FEHLER: ABWARTEN BIS ZUR NÄCHSTEN ROUTINEKONTROLLE der Frau nach Bekanntwerden der Schwangerschaft → dabei ist die KRITISCHE PHASE BIS DAHIN BEREITS VERSTRICHEN | RICHTIGER ANSATZ: SOBALD DIE SCHWANGERSCHAFT BEKANNT WIRD, wird die Schilddrüsenfunktion beurteilt und die DOSIS ÜBERPRÜFT | Bei Frauen MIT KINDERWUNSCH erfolgt diese Anpassung BEREITS VOR DER SCHWANGERSCHAFT | Die Dosissteigerungsrate und die Zielwerte MÜSSEN ANHAND DES INSTITUTIONELLEN PROTOKOLLS VERIFIZIERT WERDEN

Wird eine wegen Hypothyreose behandelte Frau schwanger, steigt ihr Schilddrüsenhormonbedarf an; da das Trägerprotein zunimmt, wird ein größerer Anteil des Hormons gebunden, der Abbau in der Plazenta beschleunigt sich, und der Bedarf des Kindes wird von der Mutter gedeckt. Entscheidend ist, dass dieser Anstieg in den ersten Wochen beginnt. Da die eigene Schilddrüse des Kindes in der Frühphase noch nicht arbeitet, kommt das gesamte benötigte Hormon von der Mutter, und dieser Zeitraum ist zugleich der Zeitraum, in dem die Entwicklung des Nervensystems am empfindlichsten ist. Der häufigste Fehler ist das Abwarten bis zur nächsten Routinekontrolle nach Bekanntwerden der Schwangerschaft; dabei ist die kritische Phase bis dahin bereits verstrichen. Sobald die Schwangerschaft bekannt wird, muss die Dosis überprüft werden, bei Frauen mit Kinderwunsch sollte die Anpassung bereits vorher erfolgen.

LEBENSWICHTIG — euthyreote Mutter, gefährdetes Kind

Bei Morbus Basedow wird die überaktive Drüse durch ANTIKÖRPER verursacht, die AN DEN REZEPTOR des die Schilddrüse stimulierenden Hormons BINDEN und ihn KONTINUIERLICH STIMULIEREN | DIESE ANTIKÖRPER SIND IN DER LAGE, DIE PLAZENTA ZU PASSIEREN → gelangen in den Kreislauf des Kindes und STIMULIEREN DIE SCHILDDRÜSE DES KINDES | DER WICHTIGSTE UND AM HÄUFIGSTEN ÜBERSEHENE PUNKT: DER AKTUELLE HORMONSTATUS DER MUTTER ZEIGT NICHT DAS RISIKO DES KINDES | SZENARIO: Eine Frau kann wegen Morbus Basedow AN DER SCHILDDRÜSE OPERIERT oder mit RADIOJOD behandelt worden sein → da ihre Drüse nun nicht mehr arbeitet, ist sie EUTHYREOT, sogar eine HYPOTHYREOTE Patientin unter LEVOTHYROXIN | DAS DIE ANTIKÖRPER PRODUZIERENDE IMMUNSYSTEM IST JEDOCH NICHT VERSCHWUNDEN → die Antikörper können ÜBER JAHRE ERHÖHT BLEIBEN | FOLGE: DIE MUTTER ERSCHEINT VOLLSTÄNDIG GESUND, WÄHREND IHR KIND EIN HYPERTHYREOSERISIKO TRÄGT | GRUND DES ÜBERSEHENS: Ausschluss des Risikos ANHAND DER HORMONWERTE der Mutter | FOLGEN BEIM KIND: HERZINSUFFIZIENZ | ENTWICKLUNGSVERZÖGERUNG | FRÜHGEBURT | REGEL: Bei JEDER SCHWANGEREN MIT MORBUS-BASEDOW-ANAMNESE werden die TSH-REZEPTOR-ANTIKÖRPER BEURTEILT, auch wenn die Patientin aktuell euthyreot ist; bei erhöhten Werten wird eine KINDLICHE ÜBERWACHUNG GEPLANT

Bei Morbus Basedow sind Antikörper, die die Plazenta passieren können, für die überaktive Drüse verantwortlich und können die Schilddrüse des Kindes stimulieren. Der am häufigsten übersehene Punkt ist, dass der aktuelle Hormonstatus der Mutter nicht das Risiko des Kindes widerspiegelt. Eine wegen Morbus Basedow operierte oder mit Radiojod behandelte Frau kann nun euthyreot oder sogar eine hypothyreote Patientin unter Levothyroxin sein; das die Antikörper produzierende Immunsystem ist jedoch nicht verschwunden, und die Antikörper können über Jahre erhöht bleiben. In dieser Situation erscheint die Mutter gesund, während ihr Kind gefährdet ist. Beim Kind können Herzinsuffizienz, Entwicklungsverzögerung und Frühgeburt auftreten. Deshalb muss bei jeder Schwangeren mit Morbus-Basedow-Anamnese eine Antikörperbeurteilung erfolgen.

Vorübergehende Thyreotoxikose oder Morbus Basedow?

Wird in der Frühschwangerschaft eine Thyreotoxikose festgestellt, liegen ZWEI UNTERSCHIEDLICHE BILDER vor, und DIE UNTERSCHEIDUNG VERÄNDERT DIE BEHANDLUNG VOLLSTÄNDIG | BILD 1 — SCHWANGERSCHAFTSBEDINGTE VORÜBERGEHENDE THYREOTOXIKOSE: entsteht durch DIREKTE STIMULATION der Schilddrüse durch das Schwangerschaftshormon | Tritt in der Phase auf, in der das Schwangerschaftshormon AM HÖCHSTEN ist | Bei ZWILLINGSSCHWANGERSCHAFTEN und Schwangerschaften mit ÜBERMÄSSIGEM ERBRECHEN AUSGEPRÄGTER | Bildet sich zurück, sobald das Schwangerschaftshormon SPONTAN abnimmt | EIN THYREOSTATIKUM IST NICHT ERFORDERLICH — unterstützende Behandlung und bei Bedarf Symptomkontrolle genügen | BILD 2 — MORBUS BASEDOW: ERFORDERT BEHANDLUNG | ABGRENZUNGSBEFUNDE — BASEDOW: TSH-REZEPTOR-ANTIKÖRPER POSITIV | STRUMA möglich | AUGENBEFUNDE können begleiten | meist bereits VOR DER SCHWANGERSCHAFT bestehende Symptome | VORÜBERGEHENDES BILD: ANTIKÖRPER NEGATIV | STRUMA und AUGENBEFUND FEHLEN | Beschwerden HABEN MIT DER SCHWANGERSCHAFT BEGONNEN | WICHTIGE EINSCHRÄNKUNG: In der Schwangerschaft KÖNNEN KEINE RADIOAKTIVEN SUBSTANZEN VERWENDET WERDEN → EINE ABGRENZUNG MITTELS SZINTIGRAFIE IST NICHT MÖGLICH → ANTIKÖRPERMESSUNG und KLINISCHE BEURTEILUNG stehen im Vordergrund

Wird in der Frühschwangerschaft eine Thyreotoxikose festgestellt, liegen zwei Bilder vor. Das erste ist eine vorübergehende Thyreotoxikose durch direkte Stimulation der Schilddrüse durch das Schwangerschaftshormon; sie ist bei Zwillingsschwangerschaften und Schwangerschaften mit übermäßigem Erbrechen ausgeprägt, bildet sich zurück, sobald das Schwangerschaftshormon abnimmt, und erfordert kein Thyreostatikum. Das zweite ist Morbus Basedow, der eine Behandlung erfordert. Bei Basedow sind die Antikörper positiv, Struma und Augenbefunde können begleiten, und die Symptome bestehen meist bereits vor der Schwangerschaft; beim vorübergehenden Bild sind die Antikörper negativ, und die Beschwerden haben mit der Schwangerschaft begonnen. Da in der Schwangerschaft keine Szintigrafie verwendet werden kann, stützt sich die Abgrenzung auf Antikörpermessung und klinische Beurteilung.

Radiojod, Medikamentenauswahl, Jod und Verlaufskontrolle nach der Geburt

RADIOJOD IST IN DER SCHWANGERSCHAFT ABSOLUT KONTRAINDIZIERT | BEGRÜNDUNG: Die Schilddrüse des Kindes BEGINNT AB EINEM BESTIMMTEN ENTWICKLUNGSSTADIUM, JOD AUFZUNEHMEN → nach diesem Stadium PASSIERT das der Mutter verabreichte Radiojod DIE PLAZENTA, REICHERT SICH IN DER DRÜSE DES KINDES AN und ZERSTÖRT DIE DRÜSE DAUERHAFT → das Kind kommt mit ANGEBORENER und DAUERHAFTER HYPOTHYREOSE zur Welt | Auch eine DIAGNOSTISCHE SZINTIGRAFIE WIRD NICHT DURCHGEFÜHRT | Bei FRAUEN IM GEBÄRFÄHIGEN ALTER muss vor der Behandlung eine SCHWANGERSCHAFT AUSGESCHLOSSEN WERDEN — wird dieser Schritt übersprungen, ist die Folge IRREVERSIBEL | Nach der Behandlung muss der EMPFOHLENE ZEITRAUM ZUR VERMEIDUNG EINER SCHWANGERSCHAFT ERKLÄRT WERDEN (ein Teil der Patientinnen geht davon aus, dass die Einschränkung mit dem Ende der Behandlung ebenfalls endet) | Auch WÄHREND DER STILLZEIT nicht anwendbar | DIE AUSWAHL DES THYREOSTATIKUMS RICHTET SICH NACH DEM TRIMESTER: Ein Teil birgt in der FRÜHSCHWANGERSCHAFT ein Fehlbildungsrisiko (empfindlichste Phase der Organbildung); die andere Option ist in dieser Hinsicht sicherer, kann jedoch bei der Mutter eine SCHWERE LEBERSCHÄDIGUNG verursachen → beide Risiken können NICHT GLEICHZEITIG MINIMIERT werden, deshalb wird in UNTERSCHIEDLICHEN PHASEN ein UNTERSCHIEDLICHES MEDIKAMENT bevorzugt | DOSISPRINZIP: Die Medikamente PASSIEREN DIE PLAZENTA und UNTERDRÜCKEN AUCH DIE DRÜSE DES KINDES → wird der Hormonspiegel der Mutter VOLLSTÄNDIG NORMALISIERT, können beim Kind HYPOTHYREOSE und STRUMA entstehen → Ziel ist, den Spiegel der Mutter NAHE DER OBEREN NORMGRENZE zu halten und die NIEDRIGSTE WIRKSAME DOSIS zu verwenden | JOD: Der Bedarf STEIGT AN (erhöhte Produktion + beschleunigte renale Ausscheidung + Bedarf des Kindes) — ein Mangel beeinträchtigt die ENTWICKLUNG DES NERVENSYSTEMS des Kindes | AUCH ÜBERMÄSSIGES JOD IST SCHÄDLICH → hochdosierte Präparate werden vermieden | NACH DER GEBURT: Die in der Schwangerschaft ERHÖHTE DOSIS WIRD NEU ANGEPASST (wird dies versäumt, kommt es zur ÜBERTHERAPIE), und die Überwachung wegen POSTPARTUM-THYREOIDITIS wird fortgesetzt

Radiojod ist in der Schwangerschaft absolut kontraindiziert, da die Schilddrüse des Kindes ab einem bestimmten Entwicklungsstadium Jod aufnimmt und die verabreichte Substanz sich in der Drüse anreichert und dauerhaften Schaden verursacht. Bei Frauen im gebärfähigen Alter muss vor der Behandlung eine Schwangerschaft ausgeschlossen und danach der empfohlene Zeitraum zur Vermeidung einer Schwangerschaft erklärt werden. Die Auswahl des Thyreostatikums richtet sich nach dem Trimester, da eine Option in der Frühschwangerschaft ein Fehlbildungsrisiko und die andere ein Leberschädigungsrisiko bei der Mutter birgt. Wichtig ist das Dosisprinzip: Die Medikamente passieren die Plazenta und unterdrücken die Drüse des Kindes, deshalb wird der Spiegel der Mutter nahe der oberen Normgrenze gehalten und die niedrigste wirksame Dosis verwendet. Der Jodbedarf steigt, aber auch übermäßiges Jod ist schädlich. Nach der Geburt muss die erhöhte Dosis neu angepasst werden.

Hervorgehobene externe Quellen

Ausführliche Beurteilung

Diagnose und Entscheidungslogik

Klinischer Rahmen

Überblick

Die Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen in der Schwangerschaft erfordert einen eigenen Ansatz, da die Schwangerschaft die Schilddrüsenfunktionstests vorhersehbar verändert. Da das Schwangerschaftshormon dem die Schilddrüse stimulierenden Hormon strukturell ähnelt, regt es die Drüse direkt an, und das TSH sinkt in der frühen Schwangerschaft; da Östrogen das Trägerprotein erhöht, steigen die Gesamthormonwerte an.

Deshalb dürfen die für Nichtschwangere geltenden Referenzbereiche nicht verwendet werden, und schwangerschaftsspezifische Bereiche sind erforderlich. Das am häufigsten übersehene Thema ist, dass bei einer Frau unter Levothyroxin der Bedarf in den ersten Schwangerschaftswochen ansteigt; da das Kind in der Frühphase sein eigenes Hormon nicht produzieren kann und dieser Zeitraum der Zeitraum der empfindlichsten Entwicklung des Nervensystems ist, muss die Dosisanpassung sofort nach Bekanntwerden der Schwangerschaft erfolgen.

Bei Schwangeren mit Morbus-Basedow-Anamnese können Antikörper die Plazenta passieren und beim Kind eine Hyperthyreose verursachen; entscheidend ist, dass dieses Risiko auch bei Müttern fortbesteht, die operiert oder mit Radiojod behandelt wurden und nun euthyreot sind. Wird in der Frühschwangerschaft eine Thyreotoxikose festgestellt, müssen das schwangerschaftsbedingte vorübergehende Bild und Morbus Basedow abgegrenzt werden.

Radiojod darf in der Schwangerschaft unter keinen Umständen verwendet werden, und die Auswahl des Thyreostatikums richtet sich nach dem Trimester.

Differenzialdiagnose und Bewertung

Zu bedenken

Die schwangerschaftsbedingte vorübergehende Thyreotoxikose wird durch Antikörpernegativität und spontane Rückbildung von Morbus Basedow abgegrenzt.
Morbus Basedow wird durch Antikörperpositivität, Struma und Augenbefunde unterschieden (entsprechendes Protokoll).
Die Postpartum-Thyreoiditis tritt in den Monaten nach der Geburt auf und wird mit einer Depression verwechselt (entsprechendes Protokoll).
Übermäßiges Schwangerschaftserbrechen kann die vorübergehende Thyreotoxikose begleiten und bedeutet allein nicht eine Schilddrüsenerkrankung.
Die chronische Autoimmunthyreoiditis ist die häufigste Ursache der Hypothyreose in der Schwangerschaft und wird durch Antikörperpositivität gestützt.
Jodmangel ist eine vermeidbare Ursache von Struma und Hypothyreose.
Physiologische Veränderungen in der Schwangerschaft verändern die Testergebnisse ohne zugrunde liegende Erkrankung und führen zu Fehldiagnosen.
Eine Molenschwangerschaft kann durch einen sehr hohen Schwangerschaftshormonspiegel eine ausgeprägte Thyreotoxikose verursachen.

Klinische Entscheidungslogik

Warum ist es wichtig?

Die für den klinischen Verlauf entscheidenden Punkte beim Schilddrüsenmanagement in der Schwangerschaft ergeben sich sowohl aus den Veränderungen bei der Laborinterpretation als auch aus der Abhängigkeit des Kindes von der Mutter. Der erste Punkt betrifft die Referenzbereiche; da das Schwangerschaftshormon die Schilddrüse stimuliert und Östrogen das Trägerprotein erhöht, führt eine Interpretation mit den Standardbereichen zu einem zweifachen Fehler, wodurch sowohl eine unnötige Diagnose als auch eine übersehene Erkrankung entstehen.

Der zweite Punkt betrifft den Zeitpunkt der Dosissteigerung; der Bedarf steigt in den ersten Schwangerschaftswochen, und dieser Zeitraum ist der Zeitraum der empfindlichsten Entwicklung des Nervensystems des Kindes, weshalb das Abwarten der nächsten Routinekontrolle bedeutet, die kritische Phase zu verpassen. Der dritte und heimtückischste Punkt ist, dass Antikörper die Plazenta passieren; bei einer definitiv behandelten und nun euthyreoten Mutter können die Antikörper über Jahre erhöht bleiben, sodass die Mutter gesund erscheint, während das Kind gefährdet ist, und dieses Risiko kann nicht anhand der Hormonwerte der Mutter ausgeschlossen werden.

Der vierte Punkt betrifft die Abgrenzung der Thyreotoxikose; da sich das schwangerschaftsbedingte vorübergehende Bild spontan zurückbildet, ist ein Thyreostatikum unnötig, doch da in der Schwangerschaft keine Szintigrafie verwendet werden kann, muss sich die Abgrenzung auf Antikörper und klinische Beurteilung stützen. Schließlich prägen die Tatsache, dass Radiojod die Schilddrüse des Kindes dauerhaft zerstört, und dass Thyreostatika die Plazenta passieren und beim Kind eine Hypothyreose verursachen können, die Behandlungsentscheidungen unmittelbar.

Sicherheit und Überwachung

Komplikationen und Sicherheit

Kritische Komplikationen

Eine unzureichend behandelte Schwangerschaftshypothyreose beeinträchtigt die Entwicklung des Nervensystems des Kindes und kann irreversibel sein.
Eine verzögerte Dosissteigerung führt in der empfindlichsten Entwicklungsphase des Kindes zu einem Hormonmangel.
Eine von der Mutter übertragene antikörperbedingte kindliche Hyperthyreose verursacht Herzinsuffizienz, Entwicklungsverzögerung und Frühgeburt.
Durch die Plazentapassage von Thyreostatika können beim Kind Hypothyreose und Struma entstehen.
In der Schwangerschaft angewendetes Radiojod führt beim Kind zu dauerhafter angeborener Hypothyreose.
Eine nicht kontrollierte Schwangerschaftshyperthyreose erhöht das Risiko für Fehlgeburt, Frühgeburt und Präeklampsie.
Eine nicht angepasste Dosis nach der Geburt führt bei der Mutter zu einer Übertherapie.
Eine übermäßige Jodzufuhr kann beim Kind die Schilddrüsenfunktion unterdrücken und eine Struma verursachen.

Besondere Patientengruppen

Anders zu bewerten

Bei hypothyreoten Frauen mit Kinderwunsch muss die Anpassung vor der Schwangerschaft erfolgen.
Bei Frauen mit Morbus-Basedow-Anamnese, die jedoch definitiv behandelt und euthyreot sind, können die Antikörper erhöht bleiben, und das Kind ist gefährdet.
Bei Schwangerschaften mit übermäßigem Erbrechen und bei Zwillingsschwangerschaften ist die vorübergehende Thyreotoxikose ausgeprägter.
Bei Schwangeren in Jodmangelgebieten muss die Jodzufuhr gesondert beurteilt werden.
Bei stillenden Frauen darf kein Radiojod verwendet werden, und die Medikamentenauswahl erfolgt unter Berücksichtigung des Übergangs in die Muttermilch.
Bei Frauen im Wochenbett werden Thyreoiditis-Symptome mit einer Depression verwechselt (entsprechendes Protokoll).
Bei Neugeborenen ist eine Überwachung hinsichtlich einer von der Mutter übertragenen antikörperbedingten Hyperthyreose erforderlich.
Bei Schwangeren mit festgestelltem Schilddrüsenknoten darf keine Szintigrafie verwendet werden, und die Beurteilung erfolgt mittels Sonographie.

Überwachung und Neubewertung

Überwachungsplan

Die Schilddrüsenüberwachung in der Schwangerschaft muss als Prozess geplant werden, der bereits vor der Schwangerschaft beginnt und sich bis nach der Geburt erstreckt. Bei hypothyreoten Frauen mit Kinderwunsch muss die Behandlung vor der Schwangerschaft angepasst und die Zielwerte müssen anhand schwangerschaftsbezogener Kriterien festgelegt werden; wird dieser Schritt versäumt, verlaufen die ersten Schwangerschaftswochen mit unzureichender Behandlung.

Sobald die Schwangerschaft bekannt wird, muss die Schilddrüsenfunktion sofort beurteilt und die Dosis überprüft werden; das Abwarten der nächsten Routinekontrolle bedeutet, die kritische Phase zu verpassen. Während der gesamten Schwangerschaft muss die Schilddrüsenfunktion anhand schwangerschaftsspezifischer Bereiche und in der im institutionellen Protokoll festgelegten Häufigkeit überwacht werden.

Bei Schwangeren mit Morbus-Basedow-Anamnese muss der Antikörperspiegel beurteilt werden, und bei erhöhten Werten muss die Überwachung der kindlichen Herzfrequenz, des Wachstums und der Schilddrüse gemeinsam mit der Gynäkologie/Geburtshilfe geplant werden; diese Überwachung muss auch fortgesetzt werden, wenn der Hormonstatus der Mutter selbst normal ist. Bei Schwangeren unter Thyreostatika muss die niedrigste wirksame Dosis angestrebt und auf Hypothyreose sowie Struma beim Kind geachtet werden; zudem müssen die Hinweise zu Leberfunktion und Leukozytenzahl bei der Mutter wiederholt werden.

Nach der Geburt muss die Levothyroxindosis neu angepasst werden, und dieser Schritt darf nicht vergessen werden. Nach der Geburt muss die Überwachung hinsichtlich einer Thyreoiditis fortgesetzt werden, und Erschöpfung sowie Stimmungsschwankungen dürfen nicht unmittelbar auf eine Depression zurückgeführt werden.

Das neonatale Schilddrüsenscreening darf nicht vernachlässigt werden, und Kinder von antikörperpositiven Müttern müssen gesondert beurteilt werden.