Phencyclidin (PCP)-Vergiftung

Überblick

Phencyclidin (PCP) ist eine in den 1950er-Jahren als dissoziatives Anästhetikum entwickelte, wegen schwerer psychotomimetischer Nebenwirkungen jedoch wieder aufgegebene Substanz, die umgangssprachlich als „Engelsstaub“ bekannt ist. Der zentrale Wirkmechanismus ist der nicht-kompetitive Antagonismus am N-Methyl-D-Aspartat(NMDA)-Glutamatrezeptor; diese Blockade führt zu Analgesie, Anästhesie, kognitiver Beeinträchtigung und Psychose.

PCP hemmt zudem die Wiederaufnahme von Dopamin und Noradrenalin, was sympathomimetische Befunde erzeugt, stimuliert Sigma-Rezeptoren, was zu Lethargie und Koma beiträgt, und die muskarinerge sowie nikotinerge Interaktion fügt cholinerge Befunde wie vermehrten Speichelfluss, Bronchospasmus und Harnverhalt hinzu. Dieser multiple Mechanismus erklärt, warum bei demselben Patienten sowohl stimulierende (Hypertonie, Tachykardie, Hyperthermie) als auch dämpfende Befunde (Analgesie, Dissoziation, Koma) gleichzeitig vorliegen können.

Pharmakokinetisch ist PCP ein hochlipophiles Molekül; das Verteilungsvolumen beträgt etwa 6,2 L/kg, und der Spiegel im Hirngewebe kann das Neunfache des Serumspiegels erreichen. Etwa 90 Prozent der Substanz werden in der Leber metabolisiert, nur 9-10 Prozent werden unverändert renal ausgeschieden.

Die berichtete Halbwertszeit variiert je nach Quelle zwischen etwa 21 Stunden und drei Tagen, und die Symptome können aufgrund der Umverteilung aus dem Fettgewebe über Tage schwanken. Aufgrund seiner schwach basischen Struktur reichert sich die Substanz durch Ionenfalle im Magensaft in bis zum 50-Fachen des Serumspiegels an, und durch den enterohepatischen Kreislauf können die Symptome erneut aufflammen; der Wirkungseintritt liegt bei Inhalation oder intravenöser Applikation bei 2-5 Minuten, bei oraler Aufnahme bei 30-60 Minuten.

Das klinische Bild ist dosisabhängig: Bei niedriger Dosis (etwa 2-5 mg) treten Euphorie, Agitation, Ataxie und Nystagmus auf, bei mittlerer Dosis (5-25 mg) entstehen Stupor mit erhaltenem Koma bei tiefem Schmerzreiz und bizarre Körperhaltungen, bei Dosen über 25 mg entwickeln sich Koma ohne Reaktion auf tiefen Schmerzreiz, Konvulsionen und Hyperthermie.

Der Nystagmus, der horizontal, vertikal oder rotatorisch sein kann, wird bei einem Großteil der Fälle festgestellt und ist der stärkste diagnostische Hinweis; in einer Fallserie von 184 Patienten wurde horizontaler Nystagmus bei 64 Prozent, vertikaler Nystagmus bei 49 Prozent und Hypertonie bei 47 Prozent der Patienten berichtet. Laborchemisch ist die Kreatinkinase bei etwa 70 Prozent der Fälle erhöht, die Leberenzyme bei 50 Prozent, und bei etwa 22 Prozent der Patienten wird eine Hypoglykämie festgestellt.

Der Urin-Schnelltest ist eher zum Nachweis eines zusätzlichen Substanzkonsums als zur Diagnosesicherung wertvoll, da er bei chronischen Konsumenten noch Wochen nach der letzten Einnahme positiv bleiben kann; der Serumspiegel von PCP korreliert nicht mit dem klinischen Schweregrad und leitet daher die Behandlung nicht an. Der Urin-Immunoassay-Schnelltest hat eine begrenzte Spezifität und kann aufgrund struktureller Ähnlichkeit falsch positive Ergebnisse liefern:

In Urinproben, die durch Gaschromatografie-Massenspektrometrie nicht bestätigt werden konnten, lag die Rate falsch positiver Ergebnisse für Dextromethorphan bei etwa 24 Prozent, für Tramadol bei 22 Prozent und für Diphenhydramin bei 15 Prozent; auch Ketamin, Venlafaxin und dessen aktiver Metabolit Desvenlafaxin, Meperidin, Imipramin und Lamotrigin sind Substanzen, bei denen falsch positive Ergebnisse berichtet wurden. Daher sollte bei einem klinisch inkonsistenten Bild ein positiver Schnelltest durch einen Bestätigungstest verifiziert werden.

Zu bedenken

• Eine sympathomimetische Vergiftung (Kokain, Amphetamin oder Metamphetamin) verursacht eine ähnliche Agitation und Hypertonie wie PCP; jedoch sind der bei PCP ausgeprägte Nystagmus, die tiefe Analgesie und die Dissoziation bei reinen Sympathomimetika untypisch, was die Unterscheidung ermöglicht.
• Beim anticholinergen Delir sind Haut und Schleimhäute trocken und gerötet, die Darmgeräusche vermindert und der Harnverhalt ausgeprägt; bei PCP hingegen treten Diaphorese und Nystagmus auf, sodass das Schwitzmuster die beiden Bilder unterscheidet.
• Beim Serotonin-Syndrom stehen ein an den unteren Extremitäten dominanter Klonus, eine Hyperreflexie und eine Anamnese serotonerger Medikamente im Vordergrund; bei PCP sind Klonus und Hyperreflexie nicht so ausgeprägt.
• Beim malignen neuroleptischen Syndrom sind eine bleirohrartige Rigidität, ein sich über Tage langsam entwickelnder Verlauf und eine Anamnese der Antipsychotika-Einnahme typisch; dies unterscheidet es von dem sich innerhalb von Minuten bis Stunden entwickelnden dissoziativen Bild von PCP.
• Die Ketamin-Vergiftung gehört zur selben Klasse dissoziativer NMDA-Antagonisten und überlappt klinisch weitgehend; da die Wirkdauer von Ketamin deutlich kürzer ist, ermöglichen Anamnese und Verlauf die Unterscheidung.
• Bei der Toxizität synthetischer Cannabinoide können Agitation und Psychose ähnlich sein; der für PCP charakteristische ausgeprägte vertikale Nystagmus und die tiefe Analgesie sind in dieser Gruppe jedoch nicht zu erwarten.
• Eine strukturelle oder infektiöse Pathologie des Zentralnervensystems (intrakranielle Blutung, Meningitis, Enzephalitis) äußert sich mit fokalem neurologischem Defizit, Nackensteifigkeit oder Fieber zusammen mit Bewusstseinsstörung und erfordert, ohne vorschnell die Diagnose PCP zu stellen, eine kraniale Bildgebung oder eine Lumbalpunktion.
• Eine Hypoglykämie kann für sich allein eine PCP-ähnliche Bewusstseins- und Verhaltensstörung verursachen, und die PCP-Vergiftung selbst führt bei etwa einem Fünftel der Fälle zu einer Hypoglykämie; daher sollte bei jedem Patienten rasch der Blutzucker gemessen werden.
• Ein postiktaler Zustand oder Status epilepticus kann mit der Verwirrtheit nach einem Krampfanfall die Dissoziation bei PCP imitieren; ein beobachteter Krampfanfall, Zungenbiss und Einnässen in der Anamnese stützen diese Unterscheidung.

Warum ist es wichtig?

Für die Behandlung der Phencyclidin-Vergiftung existiert keine Leitlinie einer internationalen Fachgesellschaft; die Empfehlungen beruhen auf dem Konsens der medizinischen Toxikologie, der Praxis der Giftinformationszentren sowie StatPearls und der Übersichtsliteratur, weshalb die meisten weder eine formale Klasse noch einen Evidenzgrad tragen. Da kein spezifisches Antidot existiert, ist die supportive Behandlung die Grundlage der Therapie, und Benzodiazepine sind der Grundpfeiler:

Sie unterdrücken Agitation und Krampfanfall, dämpfen indirekt die katecholaminvermittelte Hypertonie und Tachykardie und reduzieren die durch psychomotorische Übererregung bedingte Hyperthermie. Eine physische Fixierung ist der chemischen Sedierung nicht vorzuziehen; bei einem fixierten Patienten verschlimmert die fortbestehende Muskelaktivität Rhabdomyolyse, Hyperthermie und Asphyxie, und ein erheblicher Teil der mit PCP assoziierten Todesfälle geht nicht direkt auf die Arzneimittelwirkung, sondern auf gewalttätiges Verhalten und Asphyxie während der Fixierung zurück.

Rhabdomyolyse ist die häufigste schwere Komplikation von PCP, und die Kreatinkinase ist in etwa 70 Prozent der Fälle erhöht; die frühzeitige intravenöse Gabe isotoner Flüssigkeit und das Aufrechterhalten der Urinausscheidung bei etwa 2-3 mL/kg/Stunde zielen darauf ab, ein myoglobinurisches akutes Nierenversagen zu verhindern. Die Urin-Ansäuerung (Ammoniumchlorid) wurde früher zur Beschleunigung der PCP-Ausscheidung empfohlen, wird heute jedoch nicht mehr angewendet: saurer Urin begünstigt die Ausfällung von Myoglobin und die akute Tubulusnekrose, und da nur etwa 9 Prozent der Substanz renal ausgeschieden werden, ist auch der theoretische Nutzen sehr begrenzt.

Bei einer auf Benzodiazepine nicht ansprechenden schweren Hypertonie mit Organschädigung werden titrierbare Wirkstoffe wie Phentolamin oder Nitroprussid bevorzugt; die alleinige Gabe eines Betablockers wird vermieden, da die dann ungehinderte alpha-adrenerge Vasokonstriktion den Blutdruck weiter erhöhen kann. Antipsychotika werden, da sie die Krampfschwelle senken, die Hyperthermie verschlechtern und das QT-Intervall verlängern und damit das Torsade-de-pointes-Risiko erhöhen können, nur bei auf Benzodiazepine nicht ansprechenden Fällen mit Vorsicht erwogen.

Aktivkohle wird nicht routinemäßig empfohlen, und die Quellen sind an diesem Punkt uneinheitlich: Manche Übersichtsarbeiten befürworten die Gabe nur bei massiver oraler Aufnahme, innerhalb der ersten Stunde und bei gesichertem Atemweg, während StatPearls angibt, dass eine gastrointestinale Dekontamination in den meisten Fällen unnötig ist.

Die Hämodialyse entfernt PCP nicht in relevantem Ausmaß, da das Verteilungsvolumen sehr groß ist und die Substanz aus dem Fettdepot rückverteilt wird; die Dialyse kommt nur bei der Behandlung eines aus Rhabdomyolyse resultierenden Nierenversagens zum Einsatz.

Kritische Komplikationen

• Die Rhabdomyolyse entsteht durch übermäßige Muskelaktivität, Krampfanfall und Trauma; sie wird an dunkel gefärbtem Urin, Muskelschmerzen und ansteigender Kreatinkinase erkannt und durch frühzeitige, aggressive isotone Flüssigkeitsgabe bei Aufrechterhaltung der Urinausscheidung von 2-3 mL/kg/Stunde behandelt.
• Das myoglobinurische akute Nierenversagen äußert sich durch ansteigendes Kreatinin und abnehmende Urinausscheidung; es wird durch Hydrierung, Elektrolytüberwachung (insbesondere Hyperkaliämie) und bei refraktären Fällen durch Dialyse behandelt.
• Die Hyperthermie kann aufgrund der psychomotorischen Agitation und der Muskelrigidität über 40 °C ansteigen; sie wird durch serielle Temperaturmessung erkannt und durch Sedierung mit Benzodiazepin sowie aggressive aktive externe Kühlung (Eispacks in Achselhöhle und Leiste, Kühldecke, gekühlte Flüssigkeit, evaporative Kühlung) aggressiv gesenkt. Bei einer Körpertemperatur über 40,5 °C, die auf konservative Maßnahmen nicht anspricht, sollte eine schnelle Sequenzintubation mit Paralyse (neuromuskuläre Blockade) in Erwägung gezogen werden, um die muskelbedingte Wärmeproduktion zu stoppen.
• Ein Krampfanfall tritt insbesondere bei hoher Dosis und bei Kindern auf; er zeigt sich als generalisierte Konvulsion, und die Erstlinientherapie ist ein Benzodiazepin, bei refraktären Fällen wird Phenobarbital ergänzt.
• Eine intrakranielle Blutung (intraparenchymal oder subarachnoidal) kann infolge einer schweren hypertensiven Krise entstehen; sie wird bei neu aufgetretenem fokalem neurologischem Defizit, schweren Kopfschmerzen oder Verschlechterung des Bewusstseins vermutet und durch dringliche kraniale Bildgebung abgeklärt.
• Eine Myokardischämie und ein Myokardinfarkt können auf Katecholaminüberschuss und Koronarvasospasmus zurückgehen; sie werden anhand von Thoraxschmerz und elektrokardiografischen Veränderungen erkannt und durch Ischämiebehandlung sowie Reduktion der Katecholaminlast mittels Benzodiazepin angegangen.
• Ein schweres Trauma kann aufgrund von Analgesie und Dissoziation vom Patienten unbemerkt bleiben; bei einem kombativen Patienten müssen okkulte Frakturen, Schädeltrauma und innere Blutungen aktiv gesucht werden, da ein erheblicher Teil der Todesfälle nicht direkt auf die Arzneimittelwirkung, sondern auf Gewalt und Unfälle zurückgeht.
• Aspiration und Atemwegsobstruktion stehen mit vermehrtem Speichelfluss, Bronchorrhoe und beeinträchtigten pharyngealen Reflexen in Zusammenhang; sie werden durch Überwachung der Atemgeräusche und der Oxygenierung frühzeitig erkannt, und bei Bedarf wird der Atemweg gesichert.
• Als iatrogene Komplikation verschlimmert eine länger andauernde physische Fixierung durch gesteigerte Muskelaktivität Rhabdomyolyse und Hyperthermie; daher wird die chemische Sedierung der physischen Fixierung vorgezogen, und falls eine Fixierung angewendet wird, sollte ihre Dauer so kurz wie möglich gehalten werden.

Anders zu bewerten

• PCP-Konsum in der Schwangerschaft wurde mit neurobehavioralen Störungen und Wachstumsretardierung beim Fetus in Verbindung gebracht; beim Neugeborenen zeigen sich Unruhe, Hypertonie, Erbrechen und Trinkschwäche. Diese Befunde sind eine echte Arzneimittelwirkung und unterscheiden sich vom Opioid-Entzugssyndrom, ähneln diesem klinisch jedoch, weshalb zur Unterscheidung eine detaillierte Substananamnese erforderlich ist.
• Kleinkinder können auch ohne Exposition gegenüber einer hohen Dosis vergiftet werden; passive Rauchinhalation oder das In-den-Mund-Nehmen einer mit PCP getränkten Zigarettenkippe genügt bereits. Beim Säugling kann sich das Bild verschleiert als Lethargie, Unruhe und Trinkschwäche zeigen; bei Kindern sind Krampfanfall (etwa 20 Prozent) und Choreoathetose (etwa 50 Prozent) häufiger als bei Erwachsenen, jedoch wird aufgrund der geringeren Gewaltbereitschaft keine Mortalität berichtet.
• Beim älteren Patienten erhöhen eine zugrunde liegende koronare oder zerebrovaskuläre Erkrankung zusammen mit der durch PCP verursachten hypertensiven Krise und Katecholaminlast das Risiko für Myokardinfarkt und intrakranielle Blutung; zudem ist die Sedierungsdosis vorsichtiger zu titrieren, da eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Benzodiazepinen und eine Neigung zu Atemdepression bestehen.
• Eine Niereninsuffizienz verändert die PCP-Ausscheidung nicht wesentlich, da die Substanz überwiegend in der Leber metabolisiert wird; bei einem Patienten mit Rhabdomyolyse und vorbestehend eingeschränkter Nierenfunktion verursachen Flüssigkeitslast, Hyperkaliämie und Azidose jedoch rascher Probleme, weshalb die Dialyseschwelle sinkt und die Dialyse nicht PCP, sondern die metabolischen Folgen behandelt.
• Bei Leberinsuffizienz kann sich der PCP-Metabolismus verlangsamen, wodurch sich Wirkdauer und Toxizität verlängern können; bei diesen Patienten sind eine längere Beobachtung und Aufmerksamkeit gegenüber wiederkehrenden Symptomschwankungen erforderlich.
• Bei chronischen PCP-Konsumenten kann der Urin-Schnelltest noch Wochen nach der letzten Einnahme positiv bleiben, sodass ein positiver Test eine akute Vergiftung nicht beweist; eine anhaltende Psychose ist ein Zeichen schlechter Prognose und kann in eine echte Schizophrenie übergehen, und in den 8-24 Stunden nach Absetzen kann ein Entzugsbild mit Depression, Angst, Unruhe und Tremor auftreten.

Überwachungsplan

Bis sich Agitation und Vitalparameter normalisiert haben, wird eine kontinuierliche kardiale und respiratorische Überwachung durchgeführt. Kreatinkinase, Nierenfunktion, Elektrolyte (insbesondere Kalium) und Urinausscheidung werden seriell überwacht, um Rhabdomyolyse und akutes Nierenversagen frühzeitig zu erfassen; die Körpertemperatur wird häufig gemessen, und bei Hyperthermie wird die aktive Kühlung fortgeführt.

Ein Patient, der ohne Symptome vorstellig wird, bei dem jedoch bekannt ist, dass er PCP eingenommen hat, sollte vor der Entlassung mindestens 6 Stunden beobachtet werden; ein Patient mit milder Symptomatik hingegen kann 1-2 Stunden nach vollständigem Abklingen der Symptome und Ausschluss von Komplikationen entlassen werden. Da die Symptome aufgrund der Rückverteilung der Substanz aus dem Fettgewebe schwanken können, wird dem Patienten und den Angehörigen bei der Entlassung mitgeteilt, bei Befunden wie Verwirrtheit, Agitation, dunkel gefärbtem Urin, verminderter Urinausscheidung, Thoraxschmerz oder schweren Kopfschmerzen umgehend zurückzukehren.

Vor der Entlassung wird beurteilt, ob das Ereignis akzidentell oder ein vorsätzlicher Suizidversuch war, und eine Überweisung an Psychiatrie und Suchtdienste im Hinblick auf eine Substanzgebrauchsstörung wird geplant. Bei einem Patienten, der eine anhaltende Psychose entwickelt, ist eine psychiatrische Nachbeobachtung im Hinblick auf ein Fortschreiten zu einer echten psychotischen Störung erforderlich.

Ein Patient mit Krampfanfall, Koma, Atemdepression, anhaltender Hyperthermie oder Rhabdomyolyse wird auf die Intensivstation übernommen und dort bis zur Besserung der Komplikationen überwacht.