Variable Hematoloji / Destekleyici Bakım

Управление на болката в хематологията и гадене и повръщане, предизвикани от химиотерапия (NBBK)

Болката и гаденето при хематологични пациенти директно определят както качеството на живот, така и съответствието с лечението; Неадекватно контролиран страничен ефект може да накара пациента да прекрати лечението. Най-важният принцип при УПРАВЛЕНИЕТО НА БОЛКАТА е да се подходи към болката според нейната ПРИЧИНА: болката от съдова оклузия при сърповидно-клетъчна криза, болка в костите при миелома, болка при мукозит и НЕВРОПАТНА болка, дължаща се на химиотерапия, изискват различни лечения; невропатичната болка реагира слабо на опиоиди и изисква невропатични средства. Има две критични правила при СЪРПОВО-КЛЕТЪЧНА БОЛЕЗНЕНА КРИЗА: (1) АНАЛГЕЗАТА НЕ ТРЯБВА ДА СЕ ОТЛАГА и целта е първата доза да се приложи в рамките на кратко време след приема; (2) тези пациенти често са ПОГРЕШНО ОЗНАЧАВАНИ като „търсещи лекарства“ – пристрастност, която води до забавяне на лечението и смърт, трябва да се основава на интензитета на болката, съобщаван от пациента. НЕСТЕРОИДНИТЕ ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНИ СРЕДСТВА трябва да се използват с повишено внимание при тромбоцитопения и бъбречна дисфункция и трябва да се избягват при пациенти с нарушения на кръвосъсирването. Основният принцип при ГАДЕНЕ-ПОВЪРЩАНЕ Е ПРОФИЛАКТИКАТА: УНГ е страничен ефект, който трудно се лекува и лесно се предотвратява след като се появи, а профилактиката се прави ПРЕДИ ХИМИОТЕРАПИЯ съобразно ЕМЕТОГЕННИЯ РИСК НА РЕЖИМА. Един-единствен лош опит води до АНТИСИПАТОРНО (предварително) ПОВРЪЩАНЕ и тази ситуация е устойчива на лекарства.

Бързо поведение

БОЛКА: първо идентифицирайте причината, тъй като лечението варира съответно — болезнена криза на СЕРПОВО-КЛЕТЪЧНАТА (съдова оклузия), МИЕЛОМ/костна лезия, МУКОЗИТ, НЕВРОПАТИЧНА болка, дължаща се на химиотерапия (слабо реагира на опиоиди, необходим е невропатичен агент), компресия на тумора или инфекция. ОТЛАГАНЕ НА АНАЛГЕТИЗАТА ПРИ СЪРПОВО-КЛЕТЪЧНА КРИЗА; Целта е първата доза да бъде приложена скоро след приемането и се основава на интензитета на болката, съобщаван от самите тях – етикетирането на тези пациенти като „търсещи лекарства“ е често срещано пристрастие, което води до фатални забавяния. НЕСТЕРОИДНИ ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНИ СРЕДСТВА: внимавайте или избягвайте при тромбоцитопения, бъбречна дисфункция и нарушения на кръвосъсирването. Нови и силни БОЛКИ В ГРЪБА + неврологична находка → СПЕШНО е КОМПРЕСИЯ НА ГРЪБНАЧЕН МОЗЪК. ГАДЕНЕ-ПОВЪРЩАНЕ: основният принцип е ПРЕВЕНЦИЯТА — профилактиката се прави ПРЕДИ ХИМИОТЕРАПИЯ съобразно ЕМЕТОГЕННИЯ РИСК НА РЕЖИМА, след като започне повръщането трудно се контролира. Острият (първите 24 часа) и ЗАКЪСНЕНИЯТ (след 24 часа) периоди трябва да се разглеждат отделно; Забавеният период често се пренебрегва. АНТИСИПАТОРНОТО ПОВЪРЩАНЕ възниква от предишен лош опит и е устойчиво на лекарства; Най-доброто лечение е да се постигне добър контрол през първия цикъл. При пациент, чието гадене продължава, трябва да се изключат нежелани лекарствени реакции, запек, електролитни нарушения, хиперкалциемия, конгестия и ЗАСЯГАНЕ НА ЦЕНТРАЛНАТА НЕРВНА СИСТЕМА.

Лекарство	Възрастен	Педиатрия	Път на въвеждане	Продължителност
Оценка на болката според нейната причина Източникът на болка при хематологични пациенти е много разнообразен и всеки изисква различно лечение. Болезнената криза при сърповидно-клетъчната анемия е исхемична болка, причинена от сърповидни еритроцити, запушващи малките съдове, и изисква бърза, адекватна аналгезия и хидратация. Болката при мултиплен миелом и костни метастази се дължи на разрушаване на костите и има ползи от лъчетерапията и превантивните лечения за събития, свързани със скелета. Болката при мукозит е резултат от директния ефект на химиотерапията и лъчетерапията върху лигавицата; Грижата за устната кухина и локалните подходи са важни. Индуцираната от химиотерапия периферна невропатия е пареща, изтръпваща болка с разпределение на ръкавиците и чорапите; тази болка реагира слабо на опиоиди и изисква средства за невропатична болка. Поради тази причина подходът „има болка, нека дадем опиоиди“ е както неадекватен, така и създава ненужни странични ефекти. В допълнение, новопоявилата се болка може да е признак на скрито усложнение (инфекция, фрактура, притискане на връвта, тромбоза) и причината трябва да се изследва.	Оценяват се местоположението, характерът на болката (парене/мравучкане → невропатична; дълбока/пулсираща → костна или съдова оклузия), тежестта, продължителността и съпътстващите находки; тежестта се измерва чрез САМОТЧЕТ на пациента	При деца се използват подходящи за възрастта скали за болка (изражение на лицето, скали, базирани на поведението).	—	Повтаря се при всяка оценка
Аналгезия при сърповидноклетъчна болезнена криза Най-големият проблем при управлението на сърповидно-клетъчната болезнена криза не е изборът на лекарство, а ОТЛАГАНЕТО. Тези пациенти могат да бъдат държани в спешни отделения за дълго време и обезболяването им може да се забави; най-честата причина за това е, че те са етикетирани като „търсещи лекарства“ поради периодичното им приемане и изисквания за опиати. Това пристрастие е едновременно неправилно от медицинска гледна точка и контрапродуктивно: сърповидно-клетъчната криза е обективна проява на тъканна исхемия, няма лабораторен тест, който да показва тежестта на болката и следователно трябва да се разчита на самооценката на пациента. Забавянето не само причинява страдание; Това води до удължаване на кризата, пренебрегване на фатални усложнения като остър гръден синдром и загуба на доверие на пациента в здравната система. Повечето от тези пациенти познават добре своята криза и знаят каква доза е действала преди; Тази информация е ценна и трябва да се използва. Предварителното изготвяне на персонализирани планове за болка едновременно ускорява лечението и предотвратява спорове (протоколи за сърповидни клетки).	Обезболяването се започва БЕЗ ОТЛАГАНЕ; Първата доза е предназначена да бъде приложена в рамките на кратко време след приложението и дозата се адаптира чрез оценка на отговора. ИЗБОРЪТ НА АГЕНТ И ДОЗИТЕ се определят от предишния кризисен опит на пациента и институционалния сърповидноклетъчен протокол	Прилага се същата спешност; дозите се изчисляват въз основа на теглото и се проверяват от педиатричния протокол	IV/орално	По време на криза, намалени от отговор
Неща, които трябва да имате предвид при избора на невропатична болка и аналгетици Хематологичните пациенти имат специални ограничения при избора на аналгетици. Нестероидните противовъзпалителни средства повишават риска от кървене при пациенти с тромбоцитопения, тъй като увреждат функцията на тромбоцитите; те могат също така да увредят бъбречната функция, което създава проблеми при пациенти, които вече са подложени на бъбречно натоварване (миелом, туморен лизис, нефротоксични лекарства). Следователно употребата им трябва да се преценява индивидуално и трябва да се избягва при пациенти с нарушения на кръвосъсирването. Парацетамолът се използва широко, но трябва да се има предвид, че той може да маскира треската при пациенти с неутропения. Опиоидите осигуряват ефективна аналгезия, но причиняват запек и този страничен ефект е особено проблематичен при хематологични пациенти, тъй като отваря вратата за напрежение и инфекция на аналната фисура при пациенти с неутропения; Следователно лаксативите трябва да се планират едновременно при пациенти, които започват лечение с опиоиди. Освен това, интрамускулното инжектиране трябва да се избягва при пациенти, приемащи опиоиди при наличие на тромбоцитопения, поради риск от хематом.	Средствата за невропатична болка се използват при невропатична болка, предизвикана от химиотерапия; Опиоидите са по-малко ефективни при тази болка. НЕСТЕРОИДНИТЕ ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНИ СРЕДСТВА се разглеждат с повишено внимание или се избягват при тромбоцитопения, бъбречна дисфункция и нарушения на кръвосъсирването. АГЕНТЪТ И ДОЗИТЕ трябва да бъдат проверени от институционалния протокол	Изборът на средство и дозите при деца се определят съгласно педиатричния протокол.	Перорално/локално	В зависимост от отговора
Профилактика на гадене и повръщане вследствие на химиотерапия Основният принцип при гадене и повръщане, причинени от химиотерапия, е превенцията, която очевидно превъзхожда терапевтичния подход. Причината за това е физиологична: след като рефлексът за повръщане се задейства, централните механизми влизат в действие и става трудно да се контролира. Следователно, антиеметична профилактика се прилага преди началото на химиотерапията и се избира въз основа на еметогенния риск на режима; Даването на профилактика с висок риск на режим с нисък риск означава ненужно натоварване с лекарства, а прилагането на неадекватна профилактика на режим с висок риск означава неизбежно повръщане. Това, което често се пренебрегва, е ОТЛОЖЕНИЯТ период: при някои лекарства гаденето се появява след първите 24 часа и се усеща вкъщи след изписването на пациента; Когато този период не е обхванат, пациентът се чувства комфортно първия ден и се влошава през следващите дни. Адекватността на профилактиката трябва да се поставя под въпрос след всеки цикъл и, ако е необходимо, да се засили за следващия цикъл.	Профилактиката се определя според ЕМЕТОГЕННИЯ РИСК НА РЕЖИМА (висок/среден/нисък/минимален) и се прилага ПРЕДИ ХИМИОТЕРАПИЯ; ОСТРИ (първите 24 часа) и ЗАКЪСНЕНИ (след 24 часа) периоди трябва да бъдат обхванати отделно. КОМБИНАЦИИТЕ И ДОЗИТЕ НА СРЕДСТВА трябва да бъдат проверени от институционалния онкологичен протокол	Класификацията на еметогенния риск и дозите при деца се определят съгласно педиатричния протокол	IV/орално	Започва преди химиотерапията и продължава да обхваща забавения период.
Диференциална оценка при пациент с постоянно гадене Не всяко гадене при пациент, получаващ химиотерапия, се дължи на химиотерапия и това предположение води до опасни диагностични забавяния. Запекът е много честа причина за гадене, особено при пациенти, употребяващи опиоиди, и се разкрива чрез просто разпитване. Хиперкалциемията се проявява с гадене, запек и променено съзнание при пациенти с миелом и засягане на костите; Може да се лекува и не трябва да се пропуска. Електролитни нарушения, бъбречна и чернодробна дисфункция, други лекарства (особено антибиотици и опиоиди) и инфекции също причиняват гадене. Особено тревожна констатация е, че е придружено от гадене, главоболие и неврологични находки, които се влошават сутрин; Тази картина предполага повишено вътречерепно налягане и засягане на централната нервна система и изисква спешно образно изследване. Ето защо, в случай на продължително гадене, въпреки профилактиката, е необходимо да се преоцени причината, преди да се увеличи антиеметикът.	При гадене, което продължава въпреки профилактиката: се оценяват страничните ефекти на лекарствата, КОНСПОЛИЦИЯТА, електролитните нарушения, ХИПЕРКАЛЦИЕМИЯ, бъбречна и чернодробна дисфункция, стомашно-чревна обструкция, инфекция, повишено вътречерепно налягане и ЗАСЕГАНЕ НА ЦЕНТРАЛНАТА НЕРВНА СИСТЕМА.	Същата рамка; Рискът от дехидратация се развива по-бързо при децата	—	диагностична оценка

Алтернатива

Предварителното изготвяне на специфични за пациента писмени планове за болка при сърповидноклетъчни пациенти ускорява лечението в спешното отделение и предотвратява ненужните дискусии; Пациентът трябва да има свой собствен план.
Контролираната от пациента аналгезия осигурява ефективен контрол и намалява интервалите на дозиране при избрани пациенти с повтаряща се и силна болка.
При болки в костите се оценяват лъчетерапия, превантивни лечения, свързани със скелетни събития и, когато е необходимо, хирургична стабилизация.
Грижата за устната кухина, локалните подходи и хранителната подкрепа са неразделна част от лекарственото лечение на болка при мукозит.
Нелекарствените методи (прилагане на топлина, техники за релаксация, психологическа подкрепа) са полезни като допълнение към овладяването на болката и гаденето; Поведенческите подходи са приоритетни, особено при антиципационно повръщане.
При антисептично повръщане се използват анксиолитични средства и поведенчески методи; Въпреки това, най-ефективният подход е да се предотврати възникването на тази ситуация чрез осигуряване на пълен контрол в първия цикъл.
При рефрактерно гадене комбинирането на агенти с различни механизми на действие и добавянето на опции като оланзапин се оценяват съгласно институционалния протокол.

Червени флагове

ОТЛАГАНЕТО НА АНАЛГЕЗАТА при сърповидно-клетъчна болезнена криза или етикетирането на пациента като „търсещ наркотици“ → е често срещано, вредно и потенциално фатално пристрастие; Трябва да се вземе предвид интензитета на болката, съобщаван от пациента.
Гръдна болка, треска, хипоксия и нов белодробен инфилтрат при сърповидноклетъчен пациент → ОСТЪР ГРЪДЕН СИНДРОМ; Не трябва да се наблюдава като болкова криза, а трябва да се оцени спешно (съответен протокол).
Новопоявила се силна БОЛКА В ГРЪБА + слабост в краката, загуба на чувствителност или дисфункция на пикочния мехур и червата → КОМПРЕСИЯ НА ГРЪБНАЧНИЯ МОЗЪЖ; Необходима е спешна образна диагностика и лечение.
Употребата на НЕСТЕРОИДНИ ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЛЕКАРСТВА при пациент с тромбоцитопения или нарушение на кръвосъсирването → повишава риска от кървене; Може също така да увреди бъбречната функция.
ВЪТРЕМУСКУЛНА ИНЖЕКЦИЯ при пациент с тромбоцитопения → риск от хематом; Трябва да се предпочитат алтернативни маршрути.
Непланиране на СЛАБИТЕЛНО при пациент, който е започнал лечение с опиоиди → запек; При пациенти с неутропения напрежението и аналната фисура отварят вратата за инфекция.
Опити за лечение на невропатична болка с опиоиди → неадекватен контрол и ненужни странични ефекти; Необходими са невропатични агенти.
При гадене, което продължава въпреки профилактиката, увеличаване на антиеметиците и неизследване на причината → може да се пропусне ХИПЕРКАЛЦИЕМИЯ, запек, обструкция и ЗАСЕГАНЕ НА ЦЕНТРАЛНАТА НЕРВНА СИСТЕМА.
Сутрешно влошаващо се гадене + главоболие + неврологични находки → повишено вътречерепно налягане и засягане на централната нервна система; необходима е спешна образна диагностика.
Недостатъчна антиеметична профилактика при първото излекуване → Развива се ПРОТИВОПОВЪРЩАНЕ и това състояние е резистентно към лекарства.

Място на лечение и проследяване

Green zone: Лека до умерена болка или гадене, които могат да бъдат управлявани амбулаторно и отговарят на перорална терапия: амбулаторно наблюдение, писмен план за лечение, съпътстващо планиране на лаксативи, последващо назначаване и критерии за прием.
Yellow zone: Болка или гадене, които не се повлияват от перорална терапия, дехидратация, неадекватен перорален прием, диагностична несигурност: хоспитализация или наблюдение, парентерална терапия, корекция на течности и електролити, преоценка на причината.
Red zone: Синдром на остър гръден кош, компресия на гръбначния мозък, повишено вътречерепно налягане, електролитни нарушения с тежка дехидратация, неконтролируема силна болка: спешна хоспитализация, спешно образно изследване и лечение, съвместно лечение със съответните специалности.

Ключови клинични моменти

ПРОЧЕТЕТЕ ПЪРВО — забавяне и отклонение при сърповидноклетъчна криза

ОТЛАГАНЕ НА АНАЛГЕТИЗАТА: целта е първата доза да се даде МАЛКО след приема | НЯМА ЛАБОРАТОРЕН ТЕСТ, който да покаже силата на болката → САМООТЧЕТЪТ на пациента се взема като основа | Етикетирането на тези пациенти като „ТЪРСЕЩИ ЛЕКАРСТВА“ е често срещано, неточно пристрастие, което води до ФАТАЛНИ забавяния | Пациентът обикновено ЗНАЕ своята криза и дозата, която действа.

Кризата със сърповидноклетъчната болка е един от най-добре документираните примери за пристрастия в медицината, превръщащи се в пряка вреда. Тези пациенти често посещават спешното отделение поради повтарящи се кризи през целия им живот и редовно се нуждаят от опиати; Тези две характеристики могат да бъдат погрешно интерпретирани като пристрастяване или търсене на наркотици. В основата на кризата обаче има обективна тъканна исхемия и тъй като няма лабораторен тест, измерващ тази исхемия, силата на болката може да бъде оценена само от доклада на пациента. Цената на забавянето е висока: освен ако болката не се контролира, кризата се удължава, пациентът остава неподвижен и се развива хиповентилация; това увеличава риска от остър гръден синдром. Освен това доверието на пациентите в здравната система е накърнено и последващите приеми се забавят, което води до късно откриване на фатални усложнения. Практическото решение е предварително да се изготвят специфични за пациента писмени планове за болка; Тези планове едновременно ускоряват лечението и предотвратяват повторни дискусии при всяко приложение. Познанията на пациента за това, което е работило при предишни кризи, са ценна информация и трябва да се вземат под внимание.

ПРОЧЕТЕТЕ ПЪРВО — ПРОФИЛАКТИКАТА е по-добра от лечението на гаденето

Профилактиката се прилага според ЕМЕТОГЕННИЯ РИСК НА РЕЖИМА (висок/среден/нисък/минимален) и ПРЕДИ ХИМИОТЕРАПИЯ | ОСТРИЯТ период (първите 24 часа) и ЗАКЪСНЕНИЯТ период (след 24 часа) трябва да се покрият ОТДЕЛНО — закъснелият период често се ПРЕНЕБРЕЖДА и се случва, докато пациентът е вкъщи | След като започне повръщането, контролът става труден.

Превъзходството на превенцията над лечението при управлението на гаденето и повръщането се основава на физиологична причина: след задействане на рефлекса за повръщане се задействат централните механизми и след този момент постигането на контрол е едновременно по-трудно и изисква по-високи дози. Следователно антиеметиците се дават преди началото на химиотерапията. Изборът на профилактика въз основа на еметогенния риск на схемата избягва двойни грешки: прилагането на множество антиеметици към схема с минимален риск създава ненужни странични ефекти и разходи; Приближаването към високорисков режим с един агент означава неизбежно повръщане. Най-често пренебрегваният момент е забавеният период; При някои агенти гаденето става очевидно през следващите дни, а не през първия ден и пациентът по това време е вкъщи. Когато този период не е покрит, пациентът се чувства удобно в болницата, нещастен вкъщи и идва със страх на следващия цикъл. Поради тази причина, след всеки цикъл, въпросът "колко дни и колко гадене имаш?" трябва да се поиска и съответно да се засили профилактиката.

ПРОЧЕТЕТЕ ПЪРВО - очаквано повръщане

Възниква от ЛОШ ОПИТ при предишни излекувания; Миризмата на болницата, виждането на медицинската сестра, дори приближаването до болницата предизвиква | Класически отговор на КОНДИЦИОНИРАНЕ → УСТОЙЧИВ НА АНТИМЕМЕТИЧНИ ЛЕКАРСТВА | НАЙ-ДОБРОТО ЛЕЧЕНИЕ Е ПРЕВЕНЦИЯТА: Получете пълен контрол във вашето ПЪРВО ЛЕЧЕНИЕ | Когато се развие, се използват поведенчески методи и анксиолитици

Предварителното повръщане е един от най-поучителните странични ефекти на химиотерапията, защото се причинява от учене, а не от лекарства. Пациентът се научава да свързва повръщането с химиотерапевтичната среда; Това е клиничен пример за класическо кондициониране. Веднъж установен, спусъкът вече не е самото лекарство, а стимулите, които го придружават: миризмата на болницата, гледката на стаята за лечение, дори пристигането на деня за среща. Поради тази причина лекарствата против повръщане нямат очаквания ефект при тази ситуация; Проблемът не е в хеморецепторната област, а в научен отговор. Практическото заключение от това е много ясно: най-ефективното лечение на антисептичното повръщане е напълно да се контролира гаденето при първото лечение и да се гарантира, че това обуславяне никога не се появява. С други думи, адекватността на профилактиката при първото лечение определя не само този ден, но и целия процес на лечение. След установяване на състоянието се използват поведенчески методи (техники за релаксация, системна десенсибилизация) и анксиолитични средства, но отговорът може да остане ограничен.

Естеството на болката определя лечението

ПАРЕНЕ, мравучкане, разпределение на ръкавиците и чорапите → НЕВРОПАТИЧНО (свързано с химиотерапия) → СЛАБ ОТГОВОР КЪМ ОПИОИДИ, необходим е невропатичен агент | Дълбок, пулсиращ, локализиран в костта → костна лезия → лъчетерапия и скелетно-съхраняващи лечения | Дифузна, кризисна форма → сърповидно-клетъчна атеросклероза | Парене в устата/гърлото → МУКОЗИТ

Класифицирането на болката според нейната причина дава по-добри резултати от рефлекса „има болка, нека дадем аналгетик“, тъй като всеки тип болка възниква от различен механизъм и се повлиява от различни лекарства. Невропатичната болка е резултат от увреждане на нервите и неадекватно потискане на опиоидните рецептори; Следователно увеличаването на дозата на опиоида не контролира болката, но увеличава страничните ефекти. Болката в костите възниква от локален процес на разрушаване и леченията, насочени към този процес (лъчетерапия, средства за предотвратяване на събития, свързани със скелета), осигуряват по-трайни ползи от аналгетиците. Болката при сърповидно-клетъчна криза е исхемична и изисква бърза, адекватна системна аналгезия и поддържащи мерки. Болката при мукозит е локална и грижата за устната кухина с локални подходи е приоритет. В допълнение, новопоявила се или променяща се болка винаги означава нов въпрос: фрактура ли е, инфекция, тромбоза или компресия на връвта? Простото увеличаване на дозата, без да се задава този въпрос, маскира основното усложнение.

Ограничения на избора на аналгетик при хематологични пациенти

НЕСТЕРОИДНИ ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНИ СРЕДСТВА: уврежда функцията на тромбоцитите (ДА СЕ ИЗБЯГВА при тромбоцитопения и нарушения на кръвосъсирването), може да увреди бъбречната функция | PARASETAMOL: МОЖЕ ДА МАСИРА ТРЕСКА при пациенти с неутропения | ОПИОД: причинява запек → ПЛАНИРАЙТЕ СЛАБИТЕЛНО ЕДНОВРЕМЕННО (неутропеничният щам и аналната фисура са вратата към инфекцията) | Избягвайте интрамускулно инжектиране при тромбоцитопения

Изборът на аналгетик при хематологични пациенти има различни ограничения, отколкото в общата популация, и когато тези ограничения са неизвестни, едно добронамерено предписание може да причини вреда. Нестероидните противовъзпалителни средства необратимо или временно увреждат функцията на тромбоцитите; При пациент, чийто брой на тромбоцитите вече е нисък, това значително увеличава риска от кървене. Същите тези лекарства намаляват бъбречния кръвен поток, застрашавайки бъбреците, които вече са подложени на напрежение от миелома или туморен лизис. Парацетамолът е безопасен вариант, но когато се използва редовно при пациент с неутропения, той може да потисне треската и да забави разпознаването на фебрилна неутропения; Поради това трябва да се наблегне на мониторинга на температурата по време на неутропеничния период. Страничният ефект на запек на опиоидите не е обикновен дискомфорт при хематологичния пациент: при пациент с неутропения аналната фисура в резултат на напрежение се превръща в порта, през която чревната флора преминава в кръвния поток. Следователно лаксативите трябва да се планират едновременно при започване на опиоиди. Интрамускулното инжектиране трябва да се избягва при пациенти с тромбоцитопения поради риск от хематом.

Подбрани външни източници

Насоки за сърповидноклетъчна болка на ASHБърза, индивидуализирана аналгезия и управление на хронична болка при остра сърповидно-клетъчна болка.
Актуализация на насоките за антиеметици на ASCOОстра и забавена антиеметична профилактика според еметогенния риск от химиотерапия.
ASCO указания за индуцирана от химиотерапия периферна невропатияДоказателства за промяна на дозата и дулоксетин при безболезнена/болезнена химиотерапевтична невропатия.

Подробна оценка

Диагностично и клинично мислене

Клинична рамка

Общ преглед

Болката и гаденето при хематологични пациенти не са само проблеми с комфорта; То пряко определя както качеството на живот, така и спазването на лечението и когато не е адекватно контролирано, може да накара пациента да прекрати лечението. Най-важният принцип при управлението на болката е да се подхожда към болката според нейната причина, тъй като различните механизми реагират на различни лечения. Болезнената криза при сърповидно-клетъчната анемия е исхемична болка, причинена от сърповидни еритроцити, блокиращи малки съдове. Болката при мултиплен миелом и засягане на костите се дължи на разрушаване на костите и има ползи от лъчетерапия и скелетно-съхраняващи лечения. Болката при мукозит възниква от директния ефект на химиотерапията върху лигавицата. Индуцираната от химиотерапия периферна невропатия е пареща и изтръпваща болка в разпределението на ръкавиците и чорапите; тази болка реагира слабо на опиоиди и изисква невропатични средства. Следователно подходът „има болка, да дадем опиоиди“ е както неадекватен, така и създава ненужни странични ефекти. Има две критични правила при управлението на сърповидно-клетъчна болезнена криза. Първият е, че обезболяването не трябва да се отлага; Целта е първата доза да се даде в рамките на кратко време след приложението. Второ, честото погрешно етикетиране на тези пациенти като „търсещи лекарства“ е широко разпространено и вредно пристрастие. Съществува обективна тъканна исхемия в основата на кризата, няма лабораторен тест, който да показва силата на болката и следователно самооценката на пациента трябва да се вземе като основа. Основният принцип при лечението на гаденето и повръщането е превенцията. Гаденето и повръщането поради химиотерапия е страничен ефект, който е труден за лечение и лесен за предотвратяване, след като се появи; следователно, профилактиката се определя от еметогенния риск на режима и се прилага преди химиотерапията. Острият период и забавеният период трябва да бъдат обхванати отделно; Забавеният период често се пренебрегва и пациентът го преживява у дома. Лошият опит с първия цикъл ще доведе до антисептично повръщане; Тъй като това състояние е научен отговор, то е резистентно към антиеметични лекарства и най-ефективното лечение е пълен контрол при първото излекуване.

Диференциална диагноза и оценка

Ключови съображения

Нова болка при хематологичния пациент: прогресия на заболяването, патологична фрактура, инфекция, тромбоза, компресия на гръбначния мозък, химиотерапевтична токсичност (невропатия, мукозит) и сърповидно-клетъчна криза трябва да бъдат разграничени.
Гръдна болка при сърповидно-клетъчен пациент: трябва да се имат предвид остър гръден синдром, белодробна емболия, пневмония, инфаркт на ребрата и сърдечни причини; Не трябва да се наблюдава с предположение за болкова криза.
Болка в гърба: трябва да се разграничат вертебрална фрактура, компресия на гръбначния мозък, епидурален абсцес, дискова болест и миеломна костна лезия; При наличие на неврологични находки е необходима спешна оценка.
Гадене при пациенти на химиотерапия: гадене и повръщане, свързани с химиотерапията, запек, нежелани лекарствени реакции (опиоиди, антибиотици), хиперкалцемия, електролитни нарушения, бъбречна и чернодробна дисфункция, стомашно-чревна обструкция, инфекция и засягане на централната нервна система.
Невропатична болка: трябва да се разграничат периферна невропатия, предизвикана от химиотерапия, дефицит на B12, диабетна невропатия, компресия на нерв и свързана с амилоидоза невропатия (съответни протоколи).
Болка в устната кухина: трябва да се има предвид мукозит, реактивиране на херпес симплекс, гъбична инфекция (кандидоза), инфекция, пренасяна от зъбите и реакция на присадката срещу приемника.
Коремна болка: трябва да се разграничат неутропеничен ентероколит, инфекция с Clostridioides difficile, запек, обструкция, сърповидно-клетъчна криза и спешни хирургични случаи; При имунокомпрометирания пациент констатациите са фини (свързани протоколи).

Клинична логика за вземане на решения

Защо е важно?

Защо поддържащите грижи са толкова важни в хематологията често не се подчертава достатъчно. Пациент, чиято болка не е контролирана, става неподвижен, не може да спи, не може да се храни и не иска да продължи лечението; Пациент, чието повръщане не е контролирано, се страхува да не стигне до следващия епизод. Следователно управлението на тези нежелани реакции не е само свързано с комфорта, но е пряко свързано с успеха на лечението. Класифицирането на болката според нейната причина е първата стъпка в това управление и е навикът, който прави най-голяма разлика на практика. Третирането на болката като единичен феномен и простото увеличаване на дозата на аналгетика е недостатъчно при невропатичната болка и увеличава страничните ефекти; При болки в костите се пропуска постоянната полза от леченията, насочени към основния процес на разрушаване (лъчетерапия, средства за защита на скелета). Освен това промяната в характера на болката често е първият признак на ново усложнение; Следователно отговорът „болката се е увеличила, нека увеличим дозата“ може да прикрие фрактурата, инфекцията или компресията на връвта. Сърповидно-клетъчната болезнена криза е най-острата и тревожна тема на този протокол, защото истинската пречка тук не е медицинска, а нагласа. Тези пациенти могат да бъдат обозначени като „търсещи наркотици“, тъй като се появяват често и се нуждаят от редовни опиоиди. Некоректността на този етикет се основава на две причини. Първо, има обективна тъканна исхемия в основата на кризата; Второ, няма лабораторен тест за измерване на тежестта на тази болка, така че няма друг критерий освен докладването на пациента. Цената на забавянето не е само страдание: освен ако болката не се контролира, пациентът остава неподвижен и не диша дълбоко, което увеличава риска от остър гръден синдром. Освен това загубата на доверие забавя последващото приемане на пациента и води до късно разпознаване на фаталните усложнения. Писмените специфични за пациента планове за болка решават този проблем, като едновременно ускоряват и елиминират противоречията. Принципът "превенцията е по-важна от лечението" при управлението на гаденето не е произволен избор, а физиологична необходимост. След като рефлексът за повръщане се задейства, централните механизми влизат в действие и контролът става труден; следователно антиеметиците се дават преди химиотерапията. Изборът на профилактика въз основа на еметогенния риск на режима също така избягва двойни капани: ненужно натоварване с лекарства и неадекватна защита. Най-често пренебрегваният забавен период е сляпото петно на системата; тъй като пациентът не е в болницата по това време и дистресът, който изпитва, не се вижда, освен ако не бъде докладван обратно. Ето защо въпросът колко дни продължава гаденето след всяко лечение е най-практичният начин за правилно коригиране на профилактиката. Предварителното повръщане е поучителен пример, при който нелекарствен механизъм води до клиничен резултат. Пациентът се научава да свързва повръщането с химиотерапевтичната среда и след известно време отключващият фактор вече не е лекарството, а стимулите, които го придружават. Това е клинична проява на класическото кондициониране и е причината лекарствата против повръщане да нямат очаквания ефект върху тази картина. Резултатът тук е поразителен: адекватността на антиеметичната профилактика в първия курс определя не само този ден, но и целия процес на лечение. Това е един от най-конкретните примери за стойността на превенцията.

Безопасност и мониториране

Усложнения и безопасност

Критични усложнения

Неадекватният контрол на болката увеличава риска от остър гръден синдром, като води до неподвижност и хиповентилация при сърповидно-клетъчна криза.
Запекът, дължащ се на употребата на опиати, може да причини анална фисура и инфекция при пациенти с неутропения.
Нестероидните противовъзпалителни средства могат да влошат кървенето и бъбречната дисфункция при пациенти с тромбоцитопения.
Това води до неконтролируемо гадене и повръщане, дехидратация, електролитни нарушения, хранителен дефицит и невъзможност за приемане на лекарства.
Антисептичното повръщане влошава спазването на лечението и може да доведе до забавяне на лечението.
Лечението на болка или гадене със симптоматично лечение, без да се приписва на прогресия на заболяването или усложнения, ще доведе до пропускане на спешни случаи като компресия на гръбначния мозък и хиперкалцемия.
Редовната употреба на парацетамол при пациент с неутропения може да забави откриването на фебрилна неутропения чрез маскиране на треската.
Неадекватният контрол на симптомите кара пациента да преустанови лечението и да загуби доверие в здравната система.

Специални групи пациенти

Специални съображения

Пациенти със сърповидно-клетъчна анемия: поради повтарящи се кризи, трябва да се изготви персонализиран писмен план за болка, трябва да се проведе екипно обучение срещу пристрастия и трябва да се обърне внимание на острия гръден синдром (съответни протоколи).
Пациенти с тромбоцитопения: трябва да се избягват нестероидни противовъзпалителни средства и интрамускулно инжектиране.
Пациенти с бъбречна дисфункция (миелом, туморен лизис): изборът на аналгетик и дозите трябва да се адаптират към бъбречната функция.
Пациенти с неутропения: Трябва да се има предвид, че парацетамолът може да маскира повишената температура, трябва да се предотврати запек и да се избягват ректални интервенции.
Педиатрични пациенти: трябва да се използват подходящи за възрастта скали за болка, трябва да се планират седация и локална анестезия за интервенционна болка (аспирация на костен мозък, лумбална пункция).
Пациенти в старческа възраст: изборът на аналгетик изисква повишено внимание поради полипрагмазия, риск от падане, бъбречна дисфункция и когнитивни странични ефекти.
Пациенти в напреднал стадий и получаващи палиативни грижи: контролът на симптомите е приоритет и целите се определят заедно с пациента (протокол за палиативни грижи).
Бременни жени: Изборът на аналгетик и антиеметик трябва да се направи според безопасността на бременността (съответен протокол).

Проследяване и повторна оценка

План за проследяване

Мониторингът при управлението на симптомите е неразделна част от лечението и трябва да се извършва систематично при всяко посещение. Болката трябва да се поставя под въпрос при всяка оценка по отношение на нейната тежест, качество и въздействие върху ежедневния живот; За основа трябва да се вземе докладът на самия пациент. Когато има промяна в естеството на болката, трябва да се изследва нова причина и не само да се увеличи дозата. При пациенти, използващи аналгетици, страничните ефекти (запек, гадене, сънливост, когнитивни ефекти) трябва да бъдат разпитвани при всяко посещение; При тези, които употребяват опиоиди, трябва да се потвърди продължаване на лаксативното лечение. Пациентите, получаващи лечение на невропатична болка, трябва да бъдат информирани, че отговорът се развива в рамките на седмици и лечението не трябва да се прекъсва поради липса на отговор в ранния период. Пациентите, получаващи химиотерапия, трябва да бъдат подробно разпитани дали се появява гадене след всеки цикъл, кога е започнало и колко дни е продължило; Тази информация определя профилактиката на следващия цикъл. Трябва да се попита особено закъснелия период, тъй като пациентът изпитва този период у дома и може да не го съобщи спонтанно. Трябва да се засили профилактиката при пациенти с гадене и при необходимост да се добавят средства с различен механизъм на действие. Дехидратацията, електролитните нарушения и загубата на тегло трябва да се наблюдават при пациенти, които не могат да приемат течности и хранителни вещества поради повръщане. На пациентите трябва да се даде писмена информация: кое лекарство да приема и кога, какво да прави, ако се появи гадене у дома и какви симптоми да се позовават, трябва да бъде ясно обяснено. Трябва да се подчертае, че трябва да се прилага незабавно в случаи като силна коремна болка, кърваво повръщане, намалено отделяне на урина, промяна в съзнанието, нови неврологични находки и силна болка в гърба. Писменият план за болка при сърповидноклетъчни пациенти трябва да се поддържа актуален и пациентът трябва да носи този план със себе си. По време на проследяването трябва да се помни, че симптомите се управляват холистично, а не само с лекарства: сън, хранене, запек, тревожност и депресия пряко влияят върху възприемането на болка и гадене и пълен контрол не може да бъде постигнат без да се обърне внимание на тях. Необходимостта от психосоциална подкрепа трябва да се оценява редовно.