Donma (Frostbite)

Genel bakış

Donma (frostbite), dokunun donma noktasının altındaki ısıya maruz kalmasıyla hücre içinde ve hücreler arasında buz kristallerinin oluştuğu, yeniden ısıtma sırasında ise mikrovasküler tromboz ve inflamasyonun eklendiği iki basamaklı bir doku hasarıdır. Hasar bölgesi üç kuşağa ayrılır: merkezde geri dönüşsüz koagülasyon kuşağı, onu saran ve tedaviyle kurtarılabilen staz kuşağı, en dışta ise hiperemi kuşağı yer alır.

Tedavinin tüm amacı staz kuşağını kurtarmaktır; bu kuşak müdahale edilmezse saatler içinde koagülasyon kuşağına dönüşür. Buz kristalleri hücre zarını ve elektrolit dengesini bozar; endotel hasarı ile salınan tromboksan A2 ve prostaglandin F2-alfa vazokonstriksiyonu ve trombozu derinleştirir.

İbuprofen, aloe vera ve iloprost gibi ajanların tümü bu araşidonik asit yolağını hedefler. Donma en sık akral bölgeleri, yani el ve ayak parmaklarını, kulakları, burnu ve yanakları tutar.

Hasta grubu ağırlıklı olarak sosyal açıdan kırılgan kişilerden oluşur; alkol ve madde kullanım bozukluğu, evsizlik ve psikiyatrik hastalık bu popülasyonda baskındır. Yanık merkezine yatırılan 148 donma hastasını inceleyen bir çalışmada yaralanmaların %18'i amputasyonla sonuçlanmış ve alkol ile madde kullanımı amputasyonun bağımsız belirleyicisi bulunmuştur (Endorf ve ark., Medicine, 2022).

Diyabet, periferik arter hastalığı, sigara kullanımı, malnütrisyon, ileri yaş ve daha önce geçirilmiş donma öyküsü bilinen diğer risk etkenleridir. Yanık benzeri klasik derece sınıflaması (birinci-dördüncü derece) ilk günlerde prognoz vermediği için terk edilmeye yüz tutmuştur.

Cauchy ve arkadaşlarının 70 ağır donma olgusundan geliştirdiği sınıflama (Wilderness & Environmental Medicine, 2001), yeniden ısıtma sonrası siyanozun ANATOMİK YAYILIMINA ve erken kemik sintigrafisine dayanır; sonucu önceki sınıflamaların gerektirdiği 15 günlük bekleyiş olmadan öngörebilir. Bu çalışmada amputasyon olasılığı lezyonun proksimal sınırıyla doğrudan ilişkili bulunmuştur: siyanoz distal falanksla sınırlıysa yaklaşık %1, orta falanksa uzanıyorsa %31, proksimal falanksa uzanıyorsa %67, metakarp veya metatars düzeyine ulaşıyorsa %98, karpal-tarsal düzeye ulaşıyorsa %100'e yakındır.

Grade 1 lezyonda amputasyon beklenmez, grade 2 yumuşak doku amputasyonuna, grade 3 kemik amputasyonuna, grade 4 ise sistemik etkilerin eşlik ettiği geniş amputasyona işaret eder. Grade 2 lezyonların ilk 24 saatte grade 3'e ilerleyebildiği bilindiği için erken evreleme kesin kabul edilmemeli ve tekrarlanmalıdır.

Tanı kliniktir; ilk görünüm gerçek derinliği yansıtmaz. Doğal seyir öngörülebilir bir zaman çizelgesi izler: ödem yeniden ısıtmadan sonraki 3-5 saatte başlar ve bir haftaya dek sürebilir, büller 4-24 saatte ortaya çıkar, eskar 10-15 günde belirginleşir, demarkasyon hattı ve mumifikasyon ise 3-8 haftada netleşir.

Görüntülemenin rolü derinliği ve amputasyon düzeyini erken kestirmektir. Teknesyum-99m kemik sintigrafisi bu amaçla en iyi doğrulanmış testtir:

92 ağır donma yaralanmasını inceleyen çalışmada falankslarda tutulum bölgesiyle nihai amputasyon düzeyi arasında doğrudan ilişki bulunmuş, pozitif kestirim değeri 0,84 ve negatif kestirim değeri 0,99 olarak bildirilmiştir; sintigrafi amputasyon düzeyini olguların %84'ünden fazlasında doğru göstermiştir. Yaralanmadan sonraki ilk günlerde, erken (ör.

3. gün) çekilen ilk sintigrafi yüksek özgüllük taşır; 7. gün civarında yinelenen ikinci çekim ise daha duyarlı ve bilgilendiricidir. Tek foton emisyonlu bilgisayarlı tomografi (SPECT/BT) eklenmesi anatomik çözünürlüğü artırır ve özellikle küçük parmaklarda cerrahi sınırın belirlenmesini kolaylaştırır.

İlk 24 saatte anjiyografi damar tıkanıklığını gösterir ve intraarteriyel tromboliz hedefini saptar; manyetik rezonans anjiyografi ise doku canlılığını değerlendirmede sintigrafiye alternatiftir.

Düşünülmesi gerekenler

• Frostnip, donmanın habercisi olan yüzeyel soğuk hasarıdır; deride solukluk ve uyuşma yapar ancak buz kristali oluşmadığı için yeniden ısıtmayla his tümüyle geri döner, bül gelişmez ve doku kaybı bırakmaz.
• Siper ayağı (trench foot) ve diğer donma-dışı soğuk yaralanmaları (non-freezing cold injury), donma noktasının ÜZERİNDEKİ ısıda uzun süreli ıslaklıkla oluşur; 15°C gibi görece ılık ısıda bile ayak sürekli ıslak kalırsa gelişebilir. Islaklık zorunlu olduğu için donmayla aynı anda oluşması beklenmez ve buz kristali bulunmaz.
• Chilblains (pernio), tekrarlayan KURU soğuğa verilen inflamatuvar yanıttır; el sırtında ve bacak ön yüzünde kaşıntılı, ağrılı, kırmızı-mor nodüller yapar, kendiliğinden geriler ve donmanın aksine kalıcı doku kaybına yol açmaz.
• Soğuk ürtikeri ve soğuk paniküliti, soğukla temas eden bölgede dakikalar içinde ürtiker plakları veya subkutan endurasyon oluşturur; tablo geçicidir, siyanoz ve demarkasyon gelişmez.
• Akut arteriyel iskemi ve ilerlemiş periferik arter hastalığı, soğuk maruziyeti olmadan da ekstremitede solukluk, soğukluk ve nabızsızlık yapar; donmada ise nabızlar sıklıkla korunur ve öykü belirleyici dondurucu maruziyeti içerir.
• Raynaud fenomeni, soğuk veya stresle tetiklenen üç fazlı renk değişimi (solukluk, siyanoz, kızarıklık) ile seyreder ve ısınmayla tümüyle düzelir; donmadan farklı olarak epizodiktir ve doku nekrozu ancak altta yatan bağ dokusu hastalığı varsa görülür.
• Kriyoglobulinemi ve soğuk aglütinin hastalığı, soğukta akral morarma ve retiform purpura yapar; donmadan farklı olarak sistemik bulgular, hemoliz veya vaskülit bulguları eşlik eder ve maruziyet dondurucu düzeyde değildir.
• Nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonu, donma zemininde de gelişebilir ve muayene bulgusuyla orantısız ağrı, hızla yayılan eritem, krepitasyon ve sistemik toksisiteyle donmanın öngörülebilir seyrinden ayrılır; bu tablo saatler içinde cerrahi debridman gerektirir.
• Purpura fulminans ve meningokoksemi, akral simetrik nekroz yapar; ateş, hipotansiyon, yaygın damar içi pıhtılaşma ve peteşiyal döküntü tabloyu donmadan ayırır ve soğuk maruziyeti öyküsü yoktur.
• Vazopresör kaynaklı dijital iskemi, yüksek doz noradrenalin veya vazopressin alan yoğun bakım hastasında simetrik akral nekroz yapar; ilaç öyküsü ve dondurucu maruziyetin bulunmaması ayırt ettirir.
• Sıkıştırılmış gaz veya kriyojen (sıvı azot, propan) teması, saniyeler içinde temas bölgesinde donma yaratır; lezyon keskin sınırlı ve maruziyet süresi çok kısadır, ancak patofizyoloji ve tedavi klasik donmayla aynıdır.

Neden önemli?

Bu protokolün iskeleti Wilderness Medical Society (WMS) Donmanın Önlenmesi ve Tedavisi Klinik Uygulama Kılavuzu 2024 Güncellemesine dayanır; bu kılavuz alanındaki tek kapsamlı uluslararası kılavuz olduğu için kılavuzlar arası klasik bir çekişme bulunmaz, ancak aşağıda belirtilen noktalarda kaynaklar birbirinden ayrışır. Yeniden ısıtma suyunun ısısı 37-39°C olarak önerilir ve doku yumuşayıp esnekleşene dek, yaklaşık 30 dakika sürdürülür.

Burada gerçek bir kaynak ayrışması vardır: StatPearls ve bazı acil tıp kaynakları geleneksel 40-42°C aralığını vermeyi sürdürürken WMS daha düşük olan 37-39°C aralığını benimsemiştir; gerekçe, zaten duyusu kaybolmuş dokuda daha yüksek ısının termal yanık eklemesi ve ağrıyı artırmasıdır.

Kanada kaynaklı protokoller 36-42°C gibi daha geniş bir aralığa izin verir. Pratik uzlaşı, ısının dokunmakla tolere edilebilir olması ve banyo boyunca sabit tutulmasıdır.

Kuru ısı, radyatör, ateş ve ovma yasaktır; duyusu olmayan doku aşırı ısıyı hissedemediği için bu yöntemler donma hasarının üstüne yanık ve mekanik travma ekler. Sahada yeniden donma riski varsa ısıtma BAŞLATILMAZ.

Bunun nedeni donma-çözülme-yeniden donma döngüsünün, kesintisiz donmuş kalmaktan çok daha yıkıcı olmasıdır; çözülme sırasında oluşan ödem ve reperfüzyon yeniden donduğunda daha büyük buz kristalleri ve daha derin nekroz üretir. Donmuş ekstremite üzerinde yürümek, çözülmüş ekstremite üzerinde yürümekten daha az zarar verir.

WMS 2024 kılavuzuna göre hafif hipotermi donma tedavisiyle eş zamanlı yönetilebilir; tüm hastalarda ekstremite banyosunu çekirdek ısı 35°C üzerine çıkana kadar ertelemek gerekmez. Orta-ağır hipotermi ise donma tedavisinden önce etkili biçimde tedavi edilir.

Isıtma sırasında afterdrop ve aritmi riskini azaltmak için orta-ağır hipotermide gövde ısıtmasına öncelik verilir ve hasta yatay, nazik biçimde taşınır. İbuprofen 12 mg/kg/gün dozunda ikiye bölünerek (günlük en çok 2400 mg) verilir.

Bu doz analjezik değil antiprostaglandin hedeflidir: siklooksijenaz inhibisyonu tromboksan A2 üretimini azaltarak staz kuşağındaki vazokonstriksiyonu ve trombozu sınırlar. Aynı gerekçeyle topikal aloe vera 6 saatte bir uygulanır, çünkü aloe de tromboksan inhibitörüdür.

Tromboliz planlanan hastada ibuprofen kanama riskini artırdığı için verilmez. Tromboliz önerisinin dayanağı Bruen ve arkadaşlarının 2007 tarihli Archives of Surgery çalışmasıdır: doku plazminojen aktivatörü (tPA) yaralanmadan sonraki ilk 24 saat içinde verildiğinde dijital amputasyon oranı %41'den %10'a düşmüştür.

Bu çalışmanın retrospektif olduğu ve tPA alan hasta sayısının yalnızca yedi olduğu unutulmamalıdır. 2023 tarihli sistematik derleme ve meta-analiz bulguyu desteklemiştir: tromboliz doku kurtarma oranını ortalama %25 (95% güven aralığı %8-42) artırmış, risk altındaki parmakların korunması için risk oranı 5 (95% güven aralığı 3-7) bulunmuştur.

Zaman penceresinin dar olmasının nedeni yeniden ısıtma sonrası başlayan ilerleyici iskemi dönemidir; bu döneme sıcak iskemi süresi denir ve her saatlik gecikmenin doku kurtarma oranını belirgin biçimde azalttığı bildirilmiştir. İloprost bir prostasiklin analoğudur; vazodilatasyon yapar, trombosit agregasyonunu baskılar ve trombolitiklerin aksine kanama riski taşımaz.

Dayanağı Cauchy ve arkadaşlarının 47 ağır donma hastasını içeren açık etiketli randomize çalışmasıdır: 7. gün kemik sintigrafisine göre amputasyon riski iloprost kolunda %0, iloprost artı tPA kolunda %19 iken buflomedil kolunda %60 bulunmuştur.

Bu çalışma, Şubat 2024'te Amerika Birleşik Devletleri Gıda ve İlaç Dairesinin (FDA) iloprostu (Aurlumyn) erişkinde ağır donmada parmak amputasyonu riskini azaltmak üzere onaylamasının temelini oluşturmuştur; bu, donma için onaylanan ilk ilaçtır. Aynı çalışmada iloprost artı tPA kolunun iloprost tek başına kolundan üstün olduğu GÖSTERİLEMEMİŞTİR: randomizasyon dengesizdi ve ağır tutulumlu parmakların çoğu kombinasyon kolunda toplanmıştı, dolayısıyla tPA eklemenin ek yarar sağladığı sonucu çıkarılamaz.

İloprostun zaman penceresi kaynaklar arasında ayrışan ikinci noktadır. WMS 2024, distal interfalangeal ekleme veya daha proksimale uzanan derin donmada (grade 2-4) iloprostu mümkün olan en kısa sürede, çözülmeden sonraki tercihen 48 saat içinde, en geç 72 saate kadar önerir; ancak grade 2 donmada iloprostun gerekli olup olmadığı panel içinde net değildir.

Bazı merkez protokolleri de aynı şekilde grade 2-4 tutulumda 72 saatlik pencereyi kullanır. İloprostun trombolizden temel üstünlüğü, gecikmiş başvuruda bile etkinliğini koruması ve anjiyografi gerektirmemesidir; buna karşılık tPA yalnızca ilk 24 saatte anlamlıdır.

İloprostun ulaşılamadığı ülkelerde grade 4 ve olasılıkla grade 3 donmada tPA tek seçenektir; tromboliz kontrendike olduğunda ise iloprost tercih edilir. Türkiye açısından önemli nokta şudur: iloprost (İlomedin) ülkemizde ruhsatlıdır ancak endikasyonları Buerger hastalığı, ağır periferik arter tıkayıcı hastalık ve dirençli Raynaud fenomeniyle sınırlıdır; donmada kullanımı endikasyon dışıdır ve ilgili onay süreci gerekir.

Terk edilmiş öğretiler ayrıca bilinmelidir. Karla ovma ve kuru ısı uygulaması, mekanik ve termal ek hasar yaptığı için terk edilmiştir.

Hiperbarik oksijen tedavisi donmada ÖNERİLMEZ; hiperoksemi vazokonstriksiyon yaparak staz kuşağını kötüleştirebilir ve yararı kanıtlanmamıştır. Kimyasal veya cerrahi sempatektomi, akut dönemde doku kaybını azalttığı gösterilemediği için önerilmez ve yerini gerektiğinde periferik sinir bloklarına bırakmıştır.

Düşük molekül ağırlıklı dekstran ile rezerpin ve tolazolin gibi intraarteriyel vazodilatörlerin kanıtlanmış klinik yararı yoktur. Profilaktik antibiyotik rutin verilmez; yalnızca belirgin kontaminasyon, ezilme yaralanması veya ıslak gangren varlığında düşünülür.

Berrak büllerin boşaltılıp hemorajik büllerin bütün bırakılması yaygın uygulamadır ve berrak bül sıvısının doku hasarını sürdüren tromboksan ve prostaglandin içermesiyle gerekçelendirilir; ancak WMS bu uygulamayı önermek için kanıtın YETERSİZ olduğunu açıkça belirtir. Hemorajik bül daha derin hasarı gösterdiği için açılması dermal matriksi enfeksiyona açar ve bu nedenle dokunulmaz.

Erken cerrahi amputasyondan kaçınılır. Demarkasyon hattı ve doku canlılığı 3-8 haftada netleştiği için acele cerrahi, sonradan kurtulabilecek dokuyu feda eder; siyah eskar sıklıkla altındaki canlı dokuyu bırakarak dökülür.

Bu ilke donma bakımının en eski ve en sağlam kuralıdır. İstisna, ıslak gangren, enfeksiyon veya kompartman sendromu gibi acil cerrahi gerektiren durumlardır.

Kritik komplikasyonlar

• Kompartman sendromu, derin donmada yeniden ısıtma sonrası gelişen yoğun ödemle ortaya çıkar; muayene bulgusuyla orantısız ağrı, pasif germeyle artan ağrı, gergin şiş kompartman ve ilerleyici duyu kaybı uyarıcıdır. Duyusu zaten kaybolmuş ekstremitede klasik bulgular güvenilmez olduğundan şüphe halinde kompartman basıncı ölçülür; tanı doğrulanırsa acil fasyotomi yapılır ve tüm kompartmanlar açılır.
• Rabdomiyoliz ve buna bağlı hiperkalemi ile akut böbrek hasarı, geniş kas kitlesini tutan derin donmada ve kompartman sendromu zemininde görülür. Kreatin kinaz, potasyum, kreatinin ve idrar miyoglobini izlenir; tedavi agresif izotonik sıvı replasmanı, idrar çıkışının saatlik takibi ve hiperkaleminin standart yönetimidir.
• Enfeksiyon, selülitten ıslak gangrene ve sepsise dek uzanır; ateş, yayılan eritem, pürülan akıntı, kötü koku ve gri-ödemli doku görünümü tanı koydurur. Kuru gangren beklenirken ıslak gangrene dönüşüm acil cerrahi debridman ve sistemik antibiyotik gerektirir. Profilaktik antibiyotik rutin verilmez; bu nedenle enfeksiyon gelişimi klinik izlemle yakalanmalıdır.
• Tromboliz kanaması en önemli iyatrojenik komplikasyondur; tPA alan hastaların yaklaşık %8,4'ünde tedavi değişikliği gerektiren kanama bildirilmiştir. Kateter giriş yeri, gastrointestinal sistem ve santral sinir sistemi kanamaları açısından izlem yapılır; kanama gelişirse infüzyon durdurulur ve standart tromboliz kanaması yönetimi uygulanır. İbuprofenin tromboliz planlanan hastada kesilmesinin nedeni de budur.
• İloprost infüzyonuna bağlı yan etkiler beklenen ve doza bağlı sorunlardır; kısa ürün bilgisine göre baş ağrısı hastaların yaklaşık %68,8'inde, yüzde kızarma %58'inde, gastrointestinal yakınmalar %29,7'sinde görülür. Hipotansiyon, çarpıntı, taşikardi, bulantı ve kusma da sıktır. Yönetim infüzyon hızının azaltılmasıdır; tablo düzelmezse infüzyon durdurulur ve tolere edilen en yüksek hızdan sürdürülür.
• Yeniden donma (donma-çözülme-yeniden donma döngüsü) tümüyle iyatrojenik ve önlenebilir bir komplikasyondur; sahada erken ısıtma kararıyla oluşur ve kesintisiz donmuş kalmaktan çok daha derin nekroz üretir. Tanınması öyküyle olur; önlenmesi, tahliye güvenceye alınmadan ısıtmaya başlamamaktır.
• Orta-ağır hipotermide afterdrop ve ısıtma sırasındaki ventriküler aritmi riski nedeniyle çekirdek ısı ve ritim izlenir; hasta yatay ve nazik taşınır, gövde ısıtmasına öncelik verilir ve donma tedavisi hipotermi etkili biçimde tedavi edilene kadar ertelenir. Hafif hipotermide ise donma tedavisi eş zamanlı yürütülebilir; rutin olarak 35°C eşiğini beklemek gerekmez.
• Uzun dönem sekel donmanın kuraldan sayılacak kadar sık sonucudur; 493 hastanın bireysel olarak izlenebildiği bir kapsam derlemesinde 341 hastada (%69) kalıcı sekel saptanmış, bunlar arasında nörolojik kökenli yakınmalar (kronik dizestezi, kronik ağrı, his kaybı, soğuk aşırı duyarlılığı ve hiperhidroz) baskın grubu oluşturmuştur. Etkin bir tedavi bulunmadığı için yönetim nöropatik ağrı ilaçları ve soğuktan korunmayla sınırlıdır; kompleks bölgesel ağrı sendromunu taklit eden tablolar gelişebilir.
• Donma artriti, tutulan eklemlerde erken başlangıçlı osteoartrit olarak ortaya çıkar ve klinik olarak sıradan osteoartritten ayırt edilemez; yıllar sonra eklem sertliği, ağrı ve el becerisinde azalmayla kendini gösterir. Tedavi standart osteoartrit yönetimidir.
• Otoamputasyon ve mumifikasyon, demarkasyon beklenirken görülen doğal seyrin parçasıdır ve kendi başına komplikasyon sayılmaz; ancak erken cerrahi amputasyon iyatrojenik bir hatadır, çünkü siyah eskarın altında sıklıkla canlı doku bulunur ve acele cerrahi kurtarılabilir dokuyu feda eder.

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

• Gebelik ve emzirme döneminde iloprost KONTRENDİKEDİR; Türkiye kısa ürün bilgisi gebelik ve laktasyonu mutlak kontrendikasyon olarak sıralar. Bu hastalarda ağır donmada seçenek trombolize kayar, ancak tPA de gebelikte göreli kontrendikandır ve karar fetüs-anne yarar-zarar dengesiyle uzman kurulunca verilmelidir. İbuprofen gebeliğin üçüncü üç ayında duktus arteriozusun erken kapanması riski nedeniyle kullanılmaz; bu dönemde antiprostaglandin hedefinden vazgeçilir ve analjezi için parasetamol ile opioid tercih edilir.
• Çocuklarda donma büyüme kıkırdağını (fiz) doğrudan hasarlayabilir; epifiz kıkırdağının erken kapanması sonucu falankslarda kısalık, açısal deformite, artroz ve amputasyon gelişebilir. Bu nedenle pediatrik donmada uzun dönem ortopedik izlem erişkinden farklı olarak zorunludur ve ilk görünüm hafif olsa bile büyüme takibi gerekir. İbuprofenin antiprostaglandin dozu 12 mg/kg/gün ikiye bölünerek verilir. İloprostun pediatrik dozu standardize DEĞİLDİR ve kullanımı uzman kararına kalır.
• Yaşlı hastada donma eşiği düşüktür; azalmış subkutan yağ dokusu, bozulmuş termoregülasyon, düşük bazal metabolik hız ve sık eşlik eden periferik arter hastalığı hem daha kısa maruziyette hem daha derin hasar yaratır. Bilişsel bozukluk ve demans, maruziyetin fark edilmesini geciktirdiği için başvuru sıklıkla gecikir ve tromboliz penceresi kaçmış olur; bu grupta iloprostun 48-72 saatlik geniş penceresi pratik üstünlük sağlar.
• Böbrek veya karaciğer yetmezliğinde iloprost dozu azaltılır; kısa ürün bilgisi genellikle önerilen dozun YARISI ile başlanmasını belirtir, çünkü iloprost klerensi bu hastalarda belirgin biçimde yavaşlar ve hipotansiyon ile baş ağrısı daha sık görülür. İbuprofen ise böbrek yetmezliğinde akut böbrek hasarını derinleştirebileceği için antiprostaglandin endikasyonu yeniden değerlendirilmeli, verilecekse en kısa süreyle kullanılmalıdır.
• Diyabet, periferik arter hastalığı ve sigara kullanımı olan hastada zemindeki mikrovasküler yetersizlik staz kuşağının kurtarılma şansını azaltır ve aynı maruziyet daha yüksek amputasyon oranıyla sonuçlanır. Diyabetik nöropati soğuk algısını körelttiği için maruziyet fark edilmeden uzar. Nikotin vazokonstriksiyon yaptığı için akut dönemde sigara ve nikotin ürünleri kesinlikle bırakılmalıdır; bu, hastanın kendi katkı sunabileceği tek akut girişimdir.
• Evsiz, alkol veya madde kullanım bozukluğu olan ve psikiyatrik tanılı hastalar donma popülasyonunun büyük bölümünü oluşturur ve sonuçları belirgin biçimde kötüdür. 148 hastalık bir kohortta plansız yeniden yatış yapanlarda istikrarlı barınma oranı %48,7'ye karşı %75,0 ile daha düşük, madde kullanım bozukluğu %85,0'e karşı %60,2 ve psikiyatrik hastalık %70,0'a karşı %50,9 ile daha yüksek bulunmuştur. 54 hastalık bir yanık merkezi serisinde psikiyatrik tanısı olanlarda ortalama ek ameliyat sayısı 0,6'ya karşı 1,8 ve yatış süresi 7,7 güne karşı 16,0 gün olarak bildirilmiştir. Bu nedenle taburculuk planı yalnızca yara bakımını değil barınma, madde kullanımı ve psikiyatrik izlemi de içermelidir; barınacak sıcak bir yeri olmayan hasta, doğrudan yeniden donma riskine taburcu edilmiş olur.
• Koroner arter hastalığı olan hastada iloprost dikkat gerektirir; stabil olmayan anjina, son altı ay içinde geçirilmiş miyokard enfarktüsü ve ağır koroner hastalık kısa ürün bilgisinde kontrendikasyon olarak yer alır. İloprostun yaptığı vazodilatasyon ve refleks taşikardi miyokard oksijen dengesini bozabileceğinden bu grupta seçenekler yeniden değerlendirilmelidir.

İzlem planı

Yatan hastada günlük değerlendirme kapiller dolum, renk, ısı, duyu ve hareket ile enfeksiyon bulgularını içerir; ekstremite ödemi azaltmak için sürekli yükseltilir, ayak tutulumunda yük verdirilmez ve parmak aralarına nazikçe gazlı bez konarak maserasyon önlenir. Aloe vera altı saatte bir yenilenir, ibuprofen yara iyileşene ya da cerrahi karara dek sürdürülür.

Kemik sintigrafisi genellikle 7-10. günde çekilerek amputasyon düzeyi öngörülür; erken evrelemenin ilk 24 saatte grade 2'den grade 3'e ilerleyebildiği bilindiği için ilk değerlendirme kesin sayılmaz ve yinelenir. Cerrahi kararlar demarkasyon hattı ve doku canlılığı netleşene, yani 3-8 haftaya dek ertelenir; bu bekleyiş donma bakımının temel kuralıdır ve ıslak gangren, kontrol edilemeyen enfeksiyon veya kompartman sendromu dışında bozulmaz.

İzlem plastik cerrahi veya yanık merkezi tarafından sürdürülür; ağır donmada grade 2-4 tutulum için ilk 72 saat içinde uzman görüşü alınmalıdır. Yüzeyel donmada ve yeniden donma riski bulunmayan uyumlu hastada ayaktan izlem uygundur; taburculuk ölçütleri hissin geri dönmesi, bül bulunmaması, ağrının oral analjezikle kontrol altına alınması, barınacak sıcak bir yerin bulunması ve 24-48 saat içinde kontrole gelebilmesidir.

Barınma güvencesi olmayan hasta bu ölçütü karşılamaz. Hastaya verilecek dönüş uyarıları şunlardır: ateş, yayılan kızarıklık, pürülan veya kötü kokulu akıntı, giderek artan ağrı, parmakta yeni morarma veya siyahlaşma, his kaybının derinleşmesi ya da ekstremitede gerginlik hissi geliştiğinde hasta vakit geçirmeden başvurmalıdır.

Hastaya bölgeyi yeniden soğuğa maruz bırakmaması, sigara ve nikotin ürünlerini bırakması ve bülleri kendi kendine patlatmaması anlatılır. Uzun dönemde hastaya soğuk hassasiyeti, uyuşma, kronik ağrı, terleme artışı, tırnak deformitesi ve renk değişikliğinin kalıcı olabileceği açıkça söylenmelidir; kalıcı nöropatik yakınma hastaların yaklaşık üçte ikisinde görülür ve tümüyle etkili bir tedavisi yoktur.

Tutulan eklemlerde yıllar içinde erken osteoartrit gelişebilir. Çocukta büyüme kıkırdağı hasarı nedeniyle deformite ve büyüme geriliği açısından ortopedik izlem sürdürülür.

El tutulumunda erken el terapisi ve hareket açıklığı egzersizleri eklem sertliğini azaltır; amputasyon gereken hastada protez ve rehabilitasyon planı devreye alınır.