Akut Divertikülit

Genel bakış

Akut divertikülit, kolon divertikülünün inflamasyonu ve mikro/makroperforasyonudur; Batı toplumunda büyük çoğunlukla sol kolon (sigmoid) tutulur. EPİDEMİYOLOJİ.

Divertikülozis 60 yaş üstünde yaklaşık %60 oranında saptanır; ancak divertikülit gelişme riski klasik ders kitabı rakamının (divertikülozlu hastaların %10-25'i) çok altındadır — güncel kohort verileriyle yaşam boyu divertikülit riski %3-5'tir (ACG 2026). Ortalama yatış yaşı ~63'tür.

Asya toplumlarında tablo farklıdır: divertikülozis prevalansı ~%25 ve olguların ~%88'i SAĞ kolon yerleşimlidir. Divertikülit riskinin yaklaşık %50'si genetik faktörlere atfedilir (AGA 2021 Klinik Uygulama Güncellemesi) — hastayı "yanlış beslendiğin için oldu" diye suçlamak dayanaksızdır.

PATOFİZYOLOJİ. Eski "fekalit divertikül ağzını tıkar" modeli terk edilmiştir; güncel anlayışa göre divertikül duvarında besin partikülü kaynaklı fokal erozyon başlar, bunu inflamasyon izler, ardından nekroz ve son olarak mikroperforasyon gelişir.

Perikolik yağ ve mezenter perforasyonu sınırlarsa flegmon veya abse, sınırlayamazsa pürülan (Hinchey III) ya da fekal (Hinchey IV) peritonit gelişir. Atak sonrası süregelen düşük-dereceli inflamasyon, mikrobiyota değişimi ve visseral hipersensitivite kalıcı ağrıyı açıklar.

KLİNİK. Sol-alt kadran ağrısı + ateş + lökositoz klasik triadıdır, ancak üçü birlikte her hastada bulunmaz.

Triadın ne kadar güvenilmez olduğunu yaşlı verisi gösterir: WSES/SICG 2022 yaşlı kılavuzunun derlediği literatüre göre 65 yaş üstü hastaların yalnız %50'si alt karın ağrısıyla başvurur, yalnız %17'sinde ateş bulunur ve %43'ünde lökositoz YOKTUR.

Bu nedenle kılavuz, CRP ve lökosit değerinden bağımsız olarak karın hassasiyeti veya sol-alt kadran ağrısı olan her yaşlı hastanın görüntülenmesini önerir. Barsak alışkanlığı değişikliği, bulantı-kusma eşlik edebilir.

Atipik sunumlar: redundan sigmoid kolonda suprapubik veya SAĞ-alt kadran ağrısı (apandisit taklidi), immünsuprese hastada ateş ve defans olmaksızın sinsi perforasyon, yaşlıda tek bulgu olarak konfüzyon veya hipotansiyon. Pnömatüri-fekalüri kolovezikal fistülü, vajinal gaita/gaz akıntısı kolovajinal fistülü işaret eder.

Rektal kanama divertikülitin beklenen bulgusu DEĞİLDİR — divertikül kanaması ayrı ve tipik olarak ağrısız bir antitedir.

TANISAL PERFORMANS

IV kontrastlı abdomen-pelvis BT altın standarttır: WSES 2020 meta-analizinde duyarlılık %95 (%95 GA 91-97), özgüllük %96 (90-100); ultrasonda duyarlılık %90 (76-98), özgüllük %90 (86-94).

BT'nin asıl üstünlüğü ALTERNATİF tanıları yakalamasıdır — divertikülit dışı akut karın patolojilerinde duyarlılık ultrasonda %60,8'e düşerken BT'de %91,3 kalır. WSES 2020 BT'yi ilk tercih olarak önerir (zayıf öneri, 2B) ve deneyimli operatörde ultrasonla başlayıp gerekirse BT'ye geçen step-up yaklaşımını da kabul eder (2B).

ACG 2026 özellikle İLK atakta ve ağır tabloda tanının BT ile doğrulanmasını vurgular. Manyetik rezonans görüntüleme (MR), BT'ye ulaşılamadığında veya kontrast ya da radyasyon kontrendike olduğunda (özellikle gebelikte) kullanılabilir; bildirilen duyarlılığı yaklaşık %86-94, özgüllüğü %88-92'dir.

MR'ın iki somut zayıflığı vardır: ekstraluminal (serbest) gazı BT kadar güvenilir göstermez ve hareket artefaktından belirgin etkilenir, bu nedenle ağır hastada ilk tercih değildir. WSES/SICG 2022 yaşlı kılavuzu ultrason, MR ve kontrastsız BT'yi ancak IV kontrast kontrendike olduğunda alternatif sayar.

LABORATUVAR. Tek başına komplikasyonu dışlamaz, ancak riski katmanlar:

CRP <50 mg/L'de perforasyon olasılığı düşüktür (negatif prediktif değer %79); CRP >150 mg/L perforasyon için duyarlılık %44 / özgüllük %81, CRP >200 mg/L duyarlılık %28 / özgüllük %93 (pozitif prediktif değer %69). CRP >140 mg/L komplike hastalığa ilerlemenin öngörücüsüdür ve AGA'nın antibiyotik önerdiği eşiklerden biridir (CRP >140 mg/L veya lökosit >15.000).

SINIFLAMA. Geleneksel Hinchey:

I perikolik abse, II pelvik/uzak abse, III pürülan peritonit, IV fekal peritonit. WSES 2020 BT-temelli sınıflaması — 0: komplike-olmayan (divertikül, duvar kalınlaşması, perikolik yağ dansitesi artışı); 1a: perikolik hava kabarcıkları veya inflame barsağa ≤5 cm mesafede küçük sıvı, abse yok; 1b: abse ≤4 cm; 2a: abse >4 cm; 2b: uzak gaz (inflame barsaktan >5 cm); 3: uzak serbest gaz olmadan diffüz sıvı; 4: diffüz sıvı + uzak serbest gaz.

Düşünülmesi gerekenler

• Akut apandisit — sağ-alt kadran ağrısı; genç hastada SAĞ kolon divertikülitiyle karışır. Sağ divertikülitte semptom süresi daha uzundur, bulantı-kusma tipik olarak YOKTUR ve ağrı göç etmez; ayrım ancak BT ile güvenilir yapılır.
• Kolorektal kanser — perfore/inflame tümör divertiküliti birebir taklit eder. Kilo kaybı, demir eksikliği anemisi, uzamış semptom ve BT'de kısa segmentli asimetrik duvar kalınlaşması + patolojik lenf nodu kanser lehinedir; rezolüsyon sonrası kolonoskopinin varlık nedeni budur.
• Perfore peptik ülser — CAN ALICI: saniyeler içinde başlayan yaygın karın ağrısı, tahta karın, ayakta direkt grafide diyafram altı serbest hava; divertikülitin ağrısı ise saatler-günler içinde yerleşir.
• Rüptüre/sızdıran abdominal aort anevrizması — CAN ALICI: 60 yaş üstü, sırta vuran ağrı, pulsatil kitle, hipotansiyon, senkop. Yatak başı ultrasonla aort çapı ölçülmeden yaşlıda karın ağrısı etiketlenmemeli.
• Rüptüre ektopik gebelik — CAN ALICI: doğurgan çağdaki HER kadında ilk iş gebelik testi; amenore, adneksiyal hassasiyet, hipotansiyon. Gebelik testi bakılmadan divertikülit tanısı konmaz.
• İskemik kolit — ani başlayan kramp tarzı ağrıyı 24 saat içinde kanlı ishal izler; splenik fleksura ve rektosigmoid watershed alanları tutulur. Divertikülitte kanlı dışkı beklenmez.
• İnflamatuar bağırsak hastalığı (Crohn koliti, ülseratif kolit alevlenmesi) — kronik ishal, perianal hastalık, ekstraintestinal bulgular; BT'de uzun segment ve atlamalı tutulum, divertikülitin fokal perikolik inflamasyonunun aksine.
• İnfeksiyöz kolit / C. difficile — ishal ön planda, yakın antibiyotik veya hastane yatışı öyküsü; BT'de pankolit ve akordeon bulgusu, perikolik abse yok.
• Over torsiyonu / tuboovaryan abse — pelvik ağrı + adneksiyal kitle; Doppler ultrason tanısaldır. Kadın hastada pelvik muayene ve transvajinal ultrason atlanmamalı.
• Üreter taşı / piyelonefrit — kolik karakterli yan ağrısı, hematüri, kostovertebral açı hassasiyeti; ateş + piyüri piyelonefriti düşündürür. Kolovezikal fistülün de tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu ile gelebileceği unutulmamalı.
• İnkarsere/strangüle herni ve ince bağırsak obstrüksiyonu — safralı kusma, distansiyon, gaz-gaita çıkaramama, herni halkasında redükte edilemeyen hassas kitle.
• Epiploik apandajit / omental infarkt — kendini sınırlayan tablo; ateş ve lökositoz genellikle YOKTUR, hasta toksik görünmez. BT'de yağ dansiteli oval lezyon çevresinde hiperdens halka görülür; tanınması gereksiz antibiyotik ve cerrahiden korur.
• Divertikülozla ilişkili segmental kolit (SCAD) — divertikülozis zemininde, divertikül ağızlarını DEĞİL divertiküller arasındaki mukozayı tutan ve rektumu KORUYAN segmental kolittir. Kronik ishal ve aralıklı rektal kanama yapar; akut divertikülitin perikolik yağ inflamasyonu bulunmaz. Tanı endoskopik ve histolojiktir; AGA bu antitenin inflamatuar barsak hastalığı spektrumunda yer aldığını belirtir ve tedavisi divertikülitten farklıdır.
• Smoldering (için için süren) divertikülit — akut atak sonrası düzelmeyen, komplikasyona (abse, peritonit, fistül, obstrüksiyon) ilerlemeyen ama BT'de inflamasyonun sürdüğü tablodur; hastaların yaklaşık %5'inde görülür. Yeni bir akut ataktan ayrımı önemlidir çünkü tekrarlayan antibiyotik kürleri değil, semptom yükü temelinde elektif rezeksiyon değerlendirmesi gerektirir.
• İrritabl barsak sendromu ve atak sonrası visseral hipersensitivite — divertikülit öyküsü olan hastada süregelen sol-alt kadran ağrısının sık nedenidir. AGA (BPA 4) kronik semptomu olan hastada önce SÜRMEKTE OLAN inflamasyonun dışlanmasını (görüntüleme veya endoskopi ile) ister; inflamasyon yoksa ağrı fonksiyoneldir ve antibiyotikle tedavi edilmez.

Neden önemli?

ANTİBİYOTİKSİZ GÖZLEM

Yaklaşım iki RKÇ (AVOD ve DIABOLO) ve bunların bireysel-hasta-verisi meta-analizine dayanır (van Dijk, BJS 2020; 1109 hasta, 545 gözlem / 564 antibiyotik). Bir yıllık izlemde hiçbir uç noktada anlamlı fark yoktur: komplike divertikülit %4,0 vs %2,1 (p=0,079), nüks %8,6 vs %9,6 (p=0,610), sigmoid rezeksiyon %5,0 vs %2,5 (p=0,214); yatış süresi gözlem kolunda daha kısadır (2 vs 3 gün, p=0,037).

Kritik cümle şudur: antibiyotikten fayda görebilecek hiçbir alt grup tanımlanamamıştır. DINAMO çalışması (Ann Surg 2021; 480 hasta) bunu AYAKTAN ortama taşımıştır — amoksisilin-klavulanata karşı yalnız ibuprofen+parasetamol ile semptomatik tedavi, %7 non-inferiorite sınırıyla non-inferiordur (yatış %3,31 vs %5,88); iki kolda da acil cerrahi olmamıştır.

WSES 2020 bu nedenle immünkompetan + sistemik inflamasyon bulgusu olmayan komplike-olmayan hastada antibiyotik VERMEMEYİ güçlü öneri-yüksek kanıt düzeyiyle (1A) belirtir.

HASTA SEÇİMİ KANITIN SINIRIDIR

DINAMO ve DIABOLO immünsupresyonu, gebeliği, IBD'yi ve sepsis/SIRS tablosunu DIŞLAMIŞTIR; DINAMO ayrıca yalnız modifiye Neff evre 0 olan ve en fazla TEK sistemik inflamasyon ölçütü taşıyan hastaları almıştır. Dolayısıyla antibiyotiksiz strateji bu gruplara genellenemez.

AGA komorbidite, kırılganlık, dirençli semptom, kusma, CRP >140 mg/L veya lökosit >15.000, komplike hastalık ya da koleksiyon varlığında antibiyotik önerir; ACG 2026 rutin antibiyotiği düşük-riskli komplike-olmayan hastalıkta caydırır ama yüksek-riskli, immünsuprese, kırılgan hastada ve güvenli ayaktan bakım sağlanamıyorsa uygun görür. KILAVUZ ÇELİŞKİLERİ. (1) MESALAZİN:

Alman kılavuzu (2022) akut komplike-olmayan divertikülitte mesalazin önerir (öneri 5.16) — başka HİÇBİR kılavuz bunu yapmaz. AGA (BPA 11) ve ACP 2022 ise nüks önlemede mesalazini ÖNERMEZ; ACP'nin mesalazine karşı önerisi güçlüdür.

Endikasyonlar farklıdır (akut tedavi vs nüks profilaksisi) ama pratikteki ayrışma gerçektir. (2) KOLONOSKOPİ: WSES 2020 komplike-olmayan atak sonrası rutin kolonik değerlendirmeyi ÖNERMEZ (2B); AGA (BPA 2) ilk komplike-olmayan atak sonrası da kolonoskopi önerir; ACG 2026 ve ACP 2022 orta yolu tutar — komplike hastalıkta önerir, komplike-olmayanda yalnız alarm semptomu varsa veya kolorektal kanser taraması güncel değilse. (3) ABSE EŞİĞİ:

WSES 2020 ≤4 cm abseyi antibiyotikle dener (2C), >4 cm için perkütan drenaj + antibiyotik önerir (2C); ASCRS 2020 eşiği >3 cm'dir ve bunu güçlü öneri-orta kanıt düzeyiyle (1B) belirtir; gerekçesi >3 cm abselerde tek başına antibiyotiğin başarısızlık oranının %34'e kadar çıkmasıdır. 3-5 cm gri bölgede karar klinik seyir ve girişimsel radyoloji ile bireyselleştirilir.

Bu gri bölgeye en iyi ışığı 10 Hollanda merkezinden 447 hastanın 72 ay izlendiği çok-merkezli çalışma tutar: abse çapının ≥3 cm olması kısa dönem tedavi başarısızlığıyla (olasılık oranı 2,05), ≥5 cm olması acil cerrahi gereksinimiyle (olasılık oranı 2,96) ilişkilidir; ancak çok değişkenli analizde perkütan drenaj yapılmış olması ile yapılmamış olması arasında ne kısa dönem başarısızlık ne de uzun dönem cerrahi açısından bağımsız fark saptanmıştır. Yani cm eşiği mutlak bir emir değil, risk göstergesidir; drenaj kararı çapla birlikte hastanın klinik seyrine göre verilir.

ANTİBİYOTİK SÜRESİ — KAYNAK KONTROLÜ SAĞLANDIYSA KISA

Komplike hastalıkta antibiyotiğin "ateş ve lökositoz tamamen düzelene kadar" sürdürülmesi öğretisi terk edilmiştir. Dayanak STOP-IT çalışmasıdır (Sawyer ve ark., NEJM 2015; 518 hasta): yeterli kaynak kontrolü (perkütan veya cerrahi) sağlanmış komplike intraabdominal enfeksiyonda sabit 4±1 günlük antibiyotik, ateş-lökositoz-ileus düzeldikten 2 gün sonrasına kadar (en çok 10 gün) süren geleneksel kola karşı denenmiştir.

Otuz günlük bileşik uç nokta (cerrahi alan enfeksiyonu, nükseden intraabdominal enfeksiyon veya ölüm) iki kolda aynıdır: %21,8 ve %22,3. Antibiyotik süresi ise 4 güne karşı 8 gündür; enfeksiyon kaynağı hastaların %31'inde kolorektaldir.

WSES/SICG 2022 yaşlı kılavuzu bu doğrultuda, yeterli kaynak kontrolünden sonra 3-5 günlük kısa kürü makul sayar (koşullu öneri, ORTA kanıt düzeyi) ve 5-7 günü aşan sürede peritonit veya sistemik hastalık sürüyorsa antibiyotiği uzatmak yerine YENİDEN ARAŞTIRMA yapılmasını ister — yani devam eden ateş, uzun antibiyotik değil, drene edilmemiş bir odak arayışı demektir. Buna karşılık kaynak kontrolü sağlanamamış hastada bu kısa süre geçerli değildir; STOP-IT'in tüm dayanağı yeterli kaynak kontrolü koşuluna bağlıdır.

CERRAHİ. Diffüz peritonitte (Hinchey III-IV) veya non-operatif tedavi başarısızlığında acil sigmoid rezeksiyon standarttır.

WSES 2020 Hartmann'ı kritik hasta ve çok komorbiditeli seçilmiş hastada, primer anastomozu ise stabil ve komorbiditesiz hastada konumlandırır (her ikisi de 2B). LADIES çalışmasının DIVA kolu (Lancet Gastroenterol Hepatol 2019) bunu destekler:

12 aylık stomasız sağkalım primer anastomozda %94,6 (%95 GA 88,7-100) vs Hartmann %71,7 (60,1-83,3), HR 2,79 (1,86-4,18), p<0,0001; kısa dönem morbidite (%39 vs %44) ve mortalitede (%6 vs %3) fark yoktur.

LAPAROSKOPİK LAVAJ

WSES 2020 peritonitte ilk basamak olarak önermez (2A), ASCRS 2020 da rezeksiyona tercih etmez. SCANDIV uzun dönem verisi gerekçeyi gösterir — ağır komplikasyon ve mortalitede fark yokken nüks lavaj kolunda %21 vs rezeksiyon %4 ve lavaj hastalarının %30'u sonunda sigmoid rezeksiyona gitmiştir.

DILALA ise 24 aylık izlemde lavaj lehine daha az reoperasyon bildirmiştir; yani kanıt tek yönlü değildir, ancak kılavuzlar rezeksiyondan yanadır. ELEKTİF CERRAHİ VE ESKİMİŞ ÖĞRETİ. "İki atak geçiren hastaya profilaktik rezeksiyon yap" ve "genç hastada seyir agresiftir, ilk atakta rezeke et" öğretileri TERK EDİLMİŞTİR.

Gerekçe: AGA (BPA 12) komplike divertikülitin ÇOĞUNLUKLA ilk prezentasyon olduğunu, nükslerle birlikte komplikasyon riskinin AZALDIĞINI belirtir — yani atak biriktikçe tehlike artmaz.

AGA (BPA 13) elektif rezeksiyonun atak SAYISINA göre önerilmemesi gerektiğini söyler; Alman kılavuzu 2022 (öneri 6.12-6.13) aynı şekilde atak sayısının karar vermemesi ve yaşam kalitesi odaklı hasta-merkezli yaklaşım gerektiğini belirtir. Buna karşılık LASER RKÇ'si (Finlandiya, 85 hasta) seçilmiş hastada — nükseden, komplike veya kalıcı ağrılı divertikülit — elektif laparoskopik sigmoid rezeksiyonun yaşam kalitesini iyileştirdiğini göstermiştir:

6 ayda GIQLI skoru cerrahide +11,8 vs konservatifte +0,2. Karar bu nedenle sayı değil, semptom yükü ve hasta tercihi üzerinden verilir; AGA (BPA 14) cerrahinin divertikülit riskini azalttığını ama SIFIRLAMADIĞINI hatırlatır.

ASCRS 2020 de komplike-olmayan atak sonrası elektif sigmoid kolektomi kararının bireyselleştirilmesini güçlü öneri-orta kanıt düzeyiyle (1B) belirtir ve yalnızca nüksü önlemek amacıyla rutin elektif kolektomiden kaçınır. İMMÜNSUPRESE HASTADA ELEKTİF CERRAHİ — ESKİMİŞ ÖĞRETİ. "İmmünsuprese hastada ilk ataktan sonra kolektomi eşiği düşük tutulmalı" öğretisi (ASCRS'in 2014 metnindeki tutum) yumuşatılmıştır:

ASCRS 2020 komplike-olmayan atak sonrası immünsuprese hastada sigmoid kolektomi kararının BİREYSELLEŞTİRİLMESİ gerektiğini söyler (güçlü öneri, düşük kanıt düzeyi, 1C) ve literatürün çelişkili olduğunu, bazı çalışmalarda medikal tedavi sonrası nüks oranlarının immünkompetan hastalarla karşılaştırılabilir bulunduğunu açıkça belirtir. WSES/SICG 2022 yaşlı kılavuzu da immünsuprese hastada elektif rezeksiyonun ancak hasta cerrahiye uygunsa DÜŞÜNÜLMESİNİ önerir (koşullu, çok düşük kanıt).

Vurgu farkı önemlidir: immünsupresyon AKUT atakta düşük görüntüleme ve antibiyotik eşiği gerektirir, ancak bu otomatik olarak elektif rezeksiyon endikasyonu anlamına gelmez.

AYAKTAN İZLEM

DIVER RKÇ'si (Ann Surg 2014; 132 hasta) seçilmiş komplike-olmayan hastada ayaktan tedavinin yatışa karşı güvenli olduğunu göstermiştir — tedavi başarısızlığı 3 vs 4 hasta (p=0,619), yaşam kalitesinde fark yok, hasta başına maliyet üçte bire iner (~1124,70 avro tasarruf). ACP 2022 bu nedenle hastaların ÇOĞUNUN ayaktan izlenmesini önerir (koşullu öneri) ve seçili hastada başlangıçta antibiyotiksiz yönetimi de koşullu olarak önerir.

IV'den oral'e erken geçiş yatış süresini kısaltır (WSES 2020, 1B).

Kritik komplikasyonlar

• Abse (olguların ~%15'i; WSES 1b/2a) — antibiyotiğe rağmen süren ateş/lökositoz ve BT'de kapsüllü, sıvı-hava seviyeli koleksiyon. Yönetim: ≤4 cm ise antibiyotikle non-operatif deneme (WSES 2C); >4 cm ise görüntü-eşliğinde perkütan drenaj + antibiyotik (WSES 2C; ASCRS 2020 eşiği >3 cm). Drenaj teknik olarak mümkün değilse önce antibiyotik, yanıtsızsa cerrahi. Abse atlatan hastanın uzun dönemi ayrı izlem gerektirir: 447 hastanın 72 ay izlendiği Hollanda çok-merkezli serisinde nüks %27,3, sigmoid rezeksiyona gidiş %27,7 ve nükse kadar geçen medyan süre yalnız 8 aydır — yani risk esas olarak ilk yıl içindedir.
• Serbest perforasyon / pürülan-fekal peritonit (Hinchey III-IV) — tahta karın, yaygın defans-rebound, BT'de uzak serbest hava. Peritonitli perforasyonda mortalite ~%20'ye ulaşır. Yönetim: resüsitasyon + IV antibiyotik + ACİL sigmoid rezeksiyon; kaynak kontrolü geciktirilmemeli.
• Fistül (hastaların <%5'i, ancak cerrahi geçirenlerin ~%20'si) — en sık kolovezikal (~%65): pnömatüri, fekalüri, tekrarlayan/dirençli idrar yolu enfeksiyonu. Kolovajinal fistülde vajinal gaz-gaita akıntısı. Yönetim: BT (mesanede hava) ve sistoskopi ile doğrula; akut inflamasyon geçtikten sonra elektif rezeksiyon + fistül traktının kapatılması.
• Striktür ve kolonik obstrüksiyon — tekrarlayan atakların yol açtığı fibrozis; distansiyon, kusma, gaz-gaita çıkaramama. Malignite ayrımı ZORUNLUDUR (kolonoskopi + biyopsi); tedavi elektif rezeksiyondur.
• Sepsis / septik şok — hipotansiyon, laktat yüksekliği, mental durum değişikliği. Antibiyotik tek başına yetmez: kaynak kontrolü (perkütan drenaj veya rezeksiyon) belirleyicidir. İmmünsuprese hastada perfore gelen olguda mortalite %27,3, perfore olmayanda %0 bildirilmiştir (Mayo Clinic serisi).
• Nüks ve kronik/kalıcı ağrı — hastaların bir bölümünde atak sonrası smoldering (için için süren) tipte ağrı kalır; bu tablo hastaların yaklaşık %5'inde görülür ve BT'de inflamasyonun sürmesiyle tanınır. Önemli nokta: AGA'ya göre komplike hastalık çoğunlukla İLK atakta ortaya çıkar ve nükslerde komplikasyon riski AZALIR — "her nüks bir öncekinden tehlikelidir" öğretisi yanlıştır ve gereksiz rezeksiyon gerekçesi yapılmamalıdır.
• Kaynak kontrolü yapılmamış rezidü odak — antibiyotik altında 5-7 günü aşarak süren ateş, peritonit veya sistemik hastalık, antibiyotiğin yetersiz olduğunu değil drene edilmemiş bir koleksiyonun bulunduğunu düşündürür. Yönetim: WSES/SICG 2022 bu noktada antibiyotiği uzatmak yerine YENİDEN GÖRÜNTÜLEME ve girişim arayışını önerir; körlemesine süre uzatmak kaynak kontrolünün yerini tutmaz.
• İYATROJENİK — Hartmann sonrası kalıcı stoma: lavaj/rezeksiyon çalışmalarının uzun dönem verisinde rezeksiyon kolundaki hastaların yaklaşık üçte biri 5. yılda hâlâ stomalıdır. LADIES/DIVA'da 12 aylık stomasız sağkalım primer anastomozda %94,6 vs Hartmann %71,7 (HR 2,79). Stabil, komorbiditesiz hastada refleks Hartmann kararı hastaya kalıcı stoma maliyeti yükler.
• İYATROJENİK — antibiyotiğe bağlı zarar: C. difficile koliti, alerjik reaksiyon, direnç seçilimi. Bunlar komplike-olmayan hafif olguda antibiyotikten kaçınmanın somut gerekçesidir; "zararı yok, yine de verelim" tutumu kanıta aykırıdır.
• İYATROJENİK — laparoskopik lavaj sonrası kaçırılmış perforasyon veya kanser ve yüksek sekonder girişim oranı: SCANDIV uzun dönem verisinde nüks lavajda %21 vs rezeksiyonda %4 ve lavaj hastalarının %30'u sonunda rezeksiyona gitmiştir. Kılavuzların lavajı ilk basamakta önermeme gerekçesi budur.
• İYATROJENİK — perkütan drenaj kateteri komplikasyonları: barsak/damar yaralanması, kateterin tıkanması veya yerinden çıkması, drenajın yetersiz kalması. Drenaj sonrası ateşin tekrarı veya debinin ani kesilmesi kontrol BT ve kateter revizyonu gerektirir.

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

• GEBELİK — çok nadirdir (~1/6000 gebelik). Görüntüleme sırası değişir: ilk tetkik ultrasondur; bildirilen olgu serilerinde olguların %75'inde ultrasonla başlanmış, %33'ünde sonuçsuz ultrasonu MR izlemiştir. Ultrason sonuçsuzsa IV gadolinyum SUZ MR tercih edilir — her trimesterde güvenlidir ve iyonlaştırıcı radyasyon içermez. Antibiyotik seçimi gebelik güvenlik profiline göre yeniden yapılmalıdır (florokinolonlardan kaçınılır). Antibiyotiksiz gözlem stratejisinin dayandığı DINAMO ve DIABOLO çalışmaları gebeleri DIŞLAMIŞTIR — bu grupta uygulanmaz. Komplike hastalıkta cerrahi zamanlaması gebelik haftasına göre obstetri ile birlikte kararlaştırılır.
• İMMÜNSUPRESYON (steroid, kemoterapi, solid organ transplant, biyolojik ajan) — divertikülit insidansı immünsuprese hastalarda ~%1, genel popülasyonda ~%0,02'dir. SOMUT fark: ateş ve defans OLMADAN perfore olabilirler; fizik muayene yanıltıcıdır. Kortikosteroid kullanımı perfore divertiküler hastalıkla en güçlü ilişkili ilaç sınıfıdır (Morris, BJS 2003; olasılık oranı iki ayrı kontrol grubuna karşı 5,7 ve 7,8). Mayo Clinic serisinde non-operatif tedavi komplike-olmayan hastalıkta %93, komplike hastalıkta %88,9 başarılıdır; ancak PERFORE gelen hastada mortalite %27,3'tür (perfore olmayanda %0). WSES 2020 bu hastaları standart non-operatif tedavinin başarısızlığı açısından yüksek riskli sayar (2D). Antibiyotiksiz gözlem UYGULANMAZ; WSES, ACG 2026 ve AGA (BPA 8) düşük eşikli kesitsel görüntüleme, antibiyotik ve erken kolorektal cerrahi konsültasyonu önerir. Ancak akut atağın agresif yönetilmesi ile ELEKTİF rezeksiyon kararı birbirine karıştırılmamalıdır: ASCRS 2020 komplike-olmayan atak sonrası immünsuprese hastada kolektomi kararının bireyselleştirilmesini ister (1C) ve literatürün çelişkili olduğunu, bazı serilerde nüks oranlarının immünkompetan hastalarla benzer bulunduğunu belirtir. Refleks kolektomi güncel tutum değildir.
• GENÇ HASTA VE SAĞ KOLON DİVERTİKÜLİTİ — Uzakdoğu/Asya kökenli hastada divertikülozis ~%25 prevalansla görülür ve ~%88'i sağ kolondadır. Sağ divertikülit sola göre daha erken başlar (ortalama 53 vs 64 yaş) ve daha selim seyreder — Batı serilerinin derlemesinde nüks yalnız %5,45'tir. Kritik tuzak: aynı derlemede olguların %38,4'ü YANLIŞ tanı almış, bunların yaklaşık %57'si apandisit sanılmıştır. BT ile doğru tanı konursa çoğu olgu konservatif izlenebilir; ameliyathanede karşılaşılan sağ divertikülitte refleks kolektomiden kaçınılmalıdır. Ayrıca "genç yaş agresif seyir demektir, ilk atakta rezeke et" öğretisi terk edilmiştir.
• GERİATRİK / KIRILGAN HASTA — ortalama yatış yaşı ~63'tür. Klasik triad yaşlıda güvenilmezdir: WSES/SICG 2022 yaşlı kılavuzuna göre 65 yaş üstü hastaların yalnız %50'si alt karın ağrısıyla gelir, yalnız %17'sinde ateş vardır ve %43'ünde lökositoz YOKTUR; tek bulgu konfüzyon veya hipotansiyon olabilir. Kılavuz bu nedenle yalnız klinik bulguya dayanan tanıya karşı çıkar ve CRP/lökosit değerinden BAĞIMSIZ olarak karın hassasiyeti veya sol-alt kadran ağrısı olan her yaşlı hastanın görüntülenmesini önerir. Acil cerrahi gerekirse mortalite yaşla dik biçimde artar: 65 yaş altında %1,6 iken 65-79 yaşta %9,7'ye, 80 yaş üstünde %17,8'e çıkar — bu gradyan, cerrahi karar ve hasta bilgilendirmesinde açıkça kullanılmalıdır. Buna karşılık yaşlının nüks riski DAHA DÜŞÜKTÜR: hastaların %83'ü nükssüz kalır ve kümülatif acil cerrahi gereksinimi %4,3 iken gençlerde %7,3'tür; dolayısıyla "yaşlı hasta nüksedecek, şimdiden rezeke edelim" akıl yürütmesi verilerle desteklenmez. Belirleyici olan yaş değil komorbidite ve kırılganlıktır. İlaç listesi mutlaka gözden geçirilmeli: NSAİİ (olasılık oranı 3,7-4,0), opioid analjezik (1,8-3,1) ve kortikosteroid (5,7-7,8) perfore divertiküler hastalıkla ilişkilidir (Morris, BJS 2003) — mümkünse kesilmelidir. Kırılgan hasta antibiyotiksiz gözlem grubuna AİT DEĞİLDİR; ACG 2026 ve Alman kılavuzu 2022 (öneri 5.20) kırılgan/komorbid hastada antibiyotik önerir. Acil cerrahi gerekirse WSES kritik ve çok komorbiditeli hastada Hartmann'ı konumlandırır (2B).
• BÖBREK YETMEZLİĞİ — beta-laktam ve florokinolon dozları kreatinin klirensine göre ayarlanmalıdır (metronidazol genellikle ayar gerektirmez). Önemli olan: komplikasyon şüphesinde kontrastlı BT'yi kontrast nefropatisi kaygısıyla ERTELEMEK zararlıdır. ACR/NKF 2020 uzlaşısı modern IV iyotlu kontrastın azalmış böbrek fonksiyonunda riskinin ABARTILDIĞINI belirtir; risk esas olarak eGFR <30 mL/dk/1,73 m² veya yakın zamanda akut böbrek hasarı olan hastada anlamlıdır, eGFR 30-59 aralığında artış istatistiksel anlamlılığa ulaşmamıştır. Uygun alternatif yoksa kontrastlı BT bu gerekçeyle esirgenmemelidir.
• OBEZİTE VE YAŞAM TARZI — AGA (BPA 9) normal vücut kitle indeksinin korunmasını, düzenli fiziksel aktiviteyi, sigaranın bırakılmasını ve haftada 2 veya daha fazla NSAİİ kullanımından kaçınılmasını önerir; kardiyovasküler koruma amaçlı aspirin bunun dışındadır ve kesilmez. Buna karşılık riskin ~%50'si genetiktir (AGA BPA 10) — yaşam tarzı değişikliği riski azaltır, ortadan kaldırmaz.

İzlem planı

AYAKTAN İZLEM

Seçili komplike-olmayan hastada 7 gün içinde yeniden değerlendir; semptom kötüleşirse 48-72 saat içinde. Beklenen seyir ağrı ve ateşin 2-3 günde gerilemesidir.

72 saatte düzelme yoksa veya kötüleşme varsa BT tekrarı ve yatış gözden geçirilir — bu noktada atlanan abse veya kanser aranır. Hastaya taburculukta VERİLECEK DÖNÜŞ UYARILARI açık olmalı: yaygınlaşan/şiddetlenen karın ağrısı, 38 °C üzeri süregelen ateş, inatçı kusma veya oral alamama, gaz-gaita çıkaramama, idrarda gaz-gaita (fistül), rektal kanama, bayılma veya çarpıntı — bu bulgularda derhal acile başvur.

TABURCULUK ÖLÇÜTLERİ

Ağrının oral analjezikle kontrol altında olması, ateş ve sistemik inflamasyon bulgularının gerilemesi, oral alımın tolere edilmesi, güvenilir takip ve ulaşım imkânı, hastanın uyarı bulgularını anlamış olması. Yatan hastada IV'den oral'e erken geçiş yatış süresini kısaltır (WSES 2020, 1B).

AKUT DÖNEM DİYETİ

AGA (BPA 5) komplike-olmayan divertikülitin akut fazında berrak sıvı diyeti önerir; amacı beslemek değil hasta konforudur ve semptomlar düzeldikçe diyet ilerletilir. Tipik olarak ağrı, ateş ve lökositoz 2-3 günde gerilemeye başlar ve hasta 3-5 gün içinde normal diyete döner.

Berrak sıvı diyetini semptomlar düzeldikten sonra da uzatmanın kanıtlanmış yararı yoktur; uzun süreli kısıtlama gereksizdir.

KRONİK SEMPTOMU OLAN HASTA

Divertikülit öyküsü olup süregelen ağrısı olan hastada AGA (BPA 4) önce SÜRMEKTE OLAN inflamasyonun dışlanmasını ister. Ayrım pratikte üç yöne gider:

BT'de inflamasyon sürüyorsa smoldering divertikülit (yaklaşık %5), endoskopide rektumu koruyan segmental kolit varsa divertikülozla ilişkili segmental kolit (SCAD), inflamasyon kanıtı yoksa atak sonrası visseral hipersensitivite veya irritabl barsak sendromu. Üçünün tedavisi farklıdır ve inflamasyon gösterilmeden tekrarlayan antibiyotik kürü yazmak yanlıştır.

KOLONOSKOPİ. Akut atağın tam rezolüsyonundan 6-8 hafta sonra yapılır (AGA BPA 3); alarm semptomu varsa beklenmez.

Kimde yapılacağı kılavuzlar arasında AYRIŞIR: WSES 2020 komplike-olmayan atak sonrası rutin kolonik değerlendirmeyi önermez (2B) ama komplike hastalık/abse sonrası 4-6 haftada erken değerlendirme önerir (2C); AGA (BPA 2) ilk komplike-olmayan atak sonrası da kolonoskopi önerir, son 1 yılda kaliteli kolonoskopi varsa ertelenebilir; ACG 2026 ve ACP 2022 komplike hastalıkta önerir, komplike-olmayanda yalnız alarm semptomu veya güncel olmayan kolorektal kanser taraması varsa.

Sayısal dayanak: 31 çalışma ve 50.445 hastalık meta-analizde divertikülit sonrası havuzlanmış kolon kanseri prevalansı %1,9; komplike hastalıkta %7,9, komplike-olmayanda %1,3 — yani risk esas olarak komplike gruptadır.

NÜKS VE UZUN DÖNEM

Nüks hastaların yaklaşık %20-50'sinde görülür; AGA nükslerin yaklaşık %20 oranında 10 yıl içinde ortaya çıktığını belirtir. Abse geçiren hastanın nüks riski daha yüksektir ve erken yoğunlaşır:

Hollanda çok-merkezli serisinde (447 hasta, 72 ay izlem) nüks %27,3 ve nükse kadar geçen medyan süre 8 aydır. Yaşlıda ise tablo tersinedir — WSES/SICG 2022'ye göre hastaların %83'ü nükssüz kalır.

Elektif sigmoid kolektomi kararı ATAK SAYISINA göre verilmez (AGA BPA 13; Alman kılavuzu 2022 öneri 6.12); semptom yükü, yaşam kalitesi ve hasta tercihi belirleyicidir (LASER: seçili hastada 6 ayda GIQLI +11,8 vs +0,2). Cerrahi riski azaltır ama sıfırlamaz (AGA BPA 14).

Nüks önlemede mesalazin, rifaksimin ve probiyotik ÖNERİLMEZ (AGA BPA 11; ACP 2022 mesalazine karşı). Yaşam tarzı: yüksek kaliteli/lifli diyet, normal vücut kitle indeksi, düzenli fiziksel aktivite, sigarayı bırakma, düzenli NSAİİ kullanımından kaçınma (aspirin hariç).

Hastaya açıkça söylenmesi gereken: FINDIK, MISIR, PATLAMIŞ MISIR VE ÇEKİRDEKLİ MEYVE YASAĞI GEREKSİZDİR — Strate ve ark. (JAMA 2008) 47.228 erkeği 18 yıl izleyen Health Professionals Follow-up Study kohortunda bu besinlerle divertikülit riski arasında ilişki bulmamış, hatta fındık ve patlamış mısırla TERS ilişki saptamıştır; AGA bu yasağı açıkça kaldırmıştır.

Riskin yaklaşık yarısı genetiktir (AGA BPA 10) — hastaya bunu söylemek gereksiz suçluluk duygusunu önler.