Adrenal Kriz (akut adrenal yetmezlik)

Genel bakış

Adrenal kriz, kortizol yetmezliğinin akut ve hayatı tehdit eden dekompansasyonudur. Sınıflama:

PRİMER (adrenal korteks harabiyeti — gelişmiş ülkelerde otoimmün adrenalit en sık; tüberküloz adrenaliti gelişmekte olan ülkelerde halen önde gelen neden; ayrıca bilateral adrenal kanama, konjenital adrenal hiperplazi, adrenolökodistrofi), SEKONDER (hipofizer ACTH yetmezliği — makroadenom, apopleksi, Sheehan, hipofizit) ve TERSİYER (eksojen glukokortikoidin HPA aksını baskılaması — bugün en sık neden). Tanım üzerinde tam görüş birliği yoktur:

Rushworth-Torpy-Falhammar ölçütü akut kötüleşme + mutlak (sistolik <100 mmHg) ya da göreli hipotansiyon (hastanın olağan sistoliğinden 20 mmHg düşük) ve parenteral glukokortikoide yanıt (hipotansiyonun ~1 saatte, semptomların ~2 saatte belirgin düzelmesi) arar; Allolio ölçütü ise genel durumda derin bozulmaya ek olarak hipotansiyon, bulantı-kusma, ağır yorgunluk, hiponatremi, hipoglisemi ve hiperkalemiden en az ikisini şart koşar. Epidemiyoloji:

Hahner ve arkadaşlarının 423 adrenal yetmezlikli hastayı (221 primer, 202 sekonder) iki yıl ileriye dönük izlediği çalışmada 767,5 hasta-yılında 64 kriz kaydedilmiş ve insidans 100 hasta-yılında 8,3 bulunmuştur (JCEM 2015); izlem süresindeki on ölümün dördü krizle ilişkilidir, krize bağlı mortalite 100 hasta-yılında 0,5 ve epizot başına ölüm oranı yaklaşık %6'dır. Bu çalışmanın adı bile bulgusunu özetler — hastalar yapılandırılmış eğitimden geçirilmiş olmasına rağmen insidans yüksek kalmıştır; yani hasta eğitimi tek başına krizi önlememektedir.

Aynı çalışmada tetikleyiciler gastrointestinal enfeksiyon, ateş ve emosyonel stres olarak her biri yaklaşık %20 sıklıkta saptanmış, hastaların %7'sinde hiçbir tetikleyici bulunamamıştır; ÖNCEDEN KRİZ GEÇİRMİŞ OLMAK saptanabilen tek bağımsız risk etmenidir (odds oranı 2,85; %95 güven aralığı 1,5-5,5) ve araştırmacılar başka hiçbir öngörücü belirleyememiştir. Olguların yaklaşık YARISINDA önceden adrenal yetmezlik tanısı yoktur — kriz hastalığın ilk sunumu olabilir.

YAŞ, EN GÜÇLÜ EPİDEMİYOLOJİK GRADYANDIR

Rushworth ve Torpy'nin Avustralya'da Yeni Güney Galler eyaleti genelinde 2000-2011 arasındaki 824 adrenal kriz yatışını çözümlediği çalışmada yatış hızı 60-69 yaşta milyonda 24,3/yıl iken 70-79 yaşta 35,2'ye ve 80 yaş üstünde 45,8'e çıkmaktadır; hastane içi ölüm oranı tüm seride %3,2, adrenal krizin ana tanı olarak kodlandığı 467 hastada ise %0,9'dur (BMC Endocr Disord 2014). Aynı seride yatışların %38,5'inde enfeksiyon saptanmış ve BAKTERİYEL enfeksiyonlar viral olanların iki katından fazla bulunmuştur (%15,9'a karşı %7,4); en sık odaklar pnömoni ile alt solunum yolu enfeksiyonu (%10,3) ve idrar yolu enfeksiyonudur (%10,0).

Bu dağılım, yaşlı hastadaki tabloyu "viral bir şey geçiriyordur" diye açıklamanın bakteriyel odağı gözden kaçırdığını gösterir. Patofizyoloji zinciri: kortizol yokluğunda (1) damar düz kasında katekolamin yanıtı bozulur → sıvıya ve vazopresöre dirençli hipotansiyon; (2) IL-1, IL-6 ve TNF-alfa üzerindeki baskı kalkar → ateş, vazodilatasyon, kapiller kaçak; (3) glukoneogenez ve glikojenoliz bozulur → hipoglisemi (özellikle çocukta); (4) kortizolün ADH üzerindeki inhibisyonu kalkar → uygunsuz ADH ile dilüsyonel hiponatremi (sekonder yetmezlikte de görülür); (5) primer yetmezlikte EK OLARAK aldosteron yokluğu → tuz kaybı, hipovolemi, hiperkalemi, prerenal böbrek hasarı.

Tipik klinik: halsizlik, bulantı-kusma, karın ağrısı, ateş (bazen 40 °C üzeri), hipotansiyon, konfüzyon-letarji-koma. Atipik sunumlar: izole akut batın tablosu, açıklanamayan ateş, dirençli şok, hipoglisemik nöbet (süt çocuğunda ilk bulgu olabilir), deliryum/psikoz ve geri dönüşlü kardiyomiyopati.

NICE NG243 (2024), krizin yalnızca gürültülü şok tablosuyla gelmediğini vurgular: 1.6.1 numaralı öneride kritik durumdaki hastada hipotansiyon, hiperpigmentasyon, hiponatremi, hipoglisemi, şok ve TEDAVİYE YANIT ALINAMAMASI durumunda kriz düşünülmesini, 1.6.2 numaralı öneride ise çok daha silik başvuruların — letarji, solukluk, ciltte yapış yapış terleme, ateş, konfüzyon ve güçsüzlük — aynı kuşkuyu doğurması gerektiğini söyler.

Laboratuvar: biyokimyasal anormallik hastaların ancak ~%56'sında bulunur — NORMAL ELEKTROLİT KRİZİ DIŞLAMAZ. Görülebilenler: hiponatremi, hiperkalemi (yalnız primerde), hipoglisemi, prerenal kreatinin artışı, hiperkalsemi, normositer anemi, lenfositoz, eozinofili ve TSH yüksekliği.

Şoktaki bir hastada beklenmedik biçimde NORMAL ya da YÜKSEK eozinofil sayısı adrenal etiyolojiyi düşündürür — stres normalde eozinofilleri baskılar. Tanısal eşikler: sabah 08-09 serum kortizolü <150 nmol/L yetmezliği olası kılar, >300 nmol/L olası dışlar, 150-300 nmol/L gri bölgedir (NICE NG243, 2024; modern immünoassay için, yerel laboratuvara göre değişir).

Kritik hastada rastgele kortizol <5 µg/dL güçlü destekler, >20 µg/dL büyük ölçüde dışlar. Primer yetmezlikte ACTH yüksek, sekonderde düşük/normaldir.

Tanısal performans: 250 µg kosintropin testinin primer yetmezlikte duyarlılığı %92 (%95 GA 81-97); SEKONDER yetmezlikte ise dışlamak için yetersizdir — erişkinde pozitif olabilirlik oranı 9,1 iken negatif olabilirlik oranı yalnızca 0,39 (Ospina ve ark.

JCEM 2016 meta-analizi, 30 çalışma, 1209 erişkin). Hipofizer hasarın erken döneminde adrenal henüz atrofik olmadığından test yanlış-negatif verir.

DÜŞÜK DOZ (1 µg) TEST ÜSTÜN DEĞİLDİR: aynı meta-analizde düşük doz ile yüksek doz testin tanısal doğruluğu hem erişkinde hem çocukta benzer bulunmuştur. Sekonder yetmezlikte erişkinde düşük doz testin pozitif olabilirlik oranı 5,9 ve negatif olabilirlik oranı 0,19'dur; çocukta yüksek doz için bu değerler 43,5 ve 0,65, düşük doz için 7,7 ve 0,34'tür.

Yazarların çıkarımı nettir — her iki test de sekonder yetmezliği KOYMAK için yeterli, DIŞLAMAK için yetersizdir; üstelik tahminlere duyulan güven yanlılık riski, heterojenlik ve belirsizlik nedeniyle düşük-orta düzeydedir.

KORTİZOL ÖLÇÜMÜNÜ YANILTAN İKİ SIK DURUM VARDIR VE İKİSİ DE ZIT YÖNDE HATA ÜRETİR

Birincisi östrojendir: serum kortizolünün büyük bölümü kortizol bağlayıcı globuline (CBG) bağlı taşınır ve laboratuvarın verdiği TOTAL kortizol bu bağlı havuzu da içerir. Oral östrojen ve östrojen içeren kombine doğum kontrol hapı CBG yapımını artırdığından total kortizol yanlış YÜKSEK ölçülür ve gerçek yetmezliği MASKELEYEBİLİR — yani buradaki tehlike, testin hastayı yanlışlıkla sağlam göstermesidir.

NICE NG243, 1.2.12 numaralı önerisinde oral östrojen kullananlara serum kortizolü ölçülmeden 6 hafta önce ilacı bırakmalarını, östrojen doğum kontrolü amacıyla kullanılıyorsa bu sürede istenmeyen gebeliği önlemek üzere başka bir yönteme geçmelerini söyler. Altı haftalık sürenin biyolojik dayanağı vardır: östrojene bağlı CBG artışı kullanımın yaklaşık bir haftasında platoya ulaşır ve ilaç kesildikten sonra 4-6 haftada geriler (Bäcklund ve ark.

JCEM 2024)

NICE'in önerisi özellikle ORAL yola tanımlanmıştır. İkincisi sentetik glukokortikoidlerin çapraz tepkimesidir: hidrokortizon kortizolün kendisi olduğundan immünoassayde doğrudan kortizol olarak ölçülür; prednizolon ve metilprednizolon da yapısal benzerlik nedeniyle kortizolü yanlış yükseltir.

Çapraz tepkimenin büyüklüğü kullanılan ölçüm platformuna göre belirgin biçimde değişir, bu nedenle tek bir düzeltme katsayısı verilemez. Deksametazon bu assaylerde anlamlı çapraz tepkime vermez — "tanı bozulmasın" diye deksametazon seçme öğretisinin dayanağı budur, ancak aşağıda anlatıldığı gibi bu gerekçe tedavi kalitesinden ödün vermeyi haklı çıkarmaz.

Kuşku varsa sıvı kromatografisi-kütle spektrometrisi (LC-MS/MS) ile ölçüm bu girişimi ortadan kaldırır. Bu testlerin hiçbiri kriz anında yapılmaz; tanısal test hasta krizden çıktıktan sonraya bırakılır.

Düşünülmesi gerekenler

• Septik şok — enfeksiyon odağı, lökositoz ve prokalsitonin yüksekliği belirgindir; eozinofili BEKLENMEZ ve sıvı+vazopresöre yanıt alınır. Adrenal kriz ile BİRLİKTE de bulunabilir (enfeksiyon en sık tetikleyicidir); ikisini ayırt etmeye çalışırken hidrokortizonu geciktirme.
• Hipovolemik şok (kanama, ağır gastroenterit) — sıvıya hızlı ve kalıcı yanıt verir; hiperkalemi ve hipoglisemi beklenmez, açık sıvı/kan kaybı öyküsü vardır.
• Kardiyojenik şok — juguler venöz dolgunluk, pulmoner konjesyon, düşük ejeksiyon fraksiyonu; sıvı yükü tabloyu kötüleştirir. Tuzak: adrenal krizin kendisi de geri dönüşlü kardiyomiyopati tablosu yapabilir.
• Diyabetik ketoasidoz — hiperglisemi, ketonemi ve anyon açıklı metabolik asidoz; adrenal krizde tam tersine HİPOglisemi ve tipik olarak anyon açığı NORMAL metabolik asidoz vardır.
• Akut batın (apandisit, perforasyon, mezenter iskemi) — adrenal kriz karın ağrısı, hassasiyet ve ateşle akut batını birebir taklit eder. Ayırt edici: defans/rebound genellikle yoktur, hipotansiyonun ağırlığı karın bulgusuyla orantısızdır ve tablo hidrokortizonla saatler içinde düzelir. Gereksiz laparotomi bildirilmiş klasik bir tuzaktır.
• Miksödem koması — hipotermi, bradikardi, gecikmiş derin tendon refleksleri, çok yüksek TSH; adrenal krizde ateş ve taşikardi tipiktir. İkisi APS-2 (Schmidt sendromu) zemininde BİRLİKTE bulunabilir — bu durumda önce hidrokortizon, sonra levotiroksin.
• SIADH — hiponatremi ortak bulgudur; SIADH'de hasta övolemik ve normotansiftir, hiperkalemi ve hipoglisemi yoktur. Sekonder adrenal yetmezliğin hiponatremisi SIADH'yi biyokimyasal olarak birebir taklit eder; ayrım ancak kortizol ölçümüyle yapılır — açıklanamayan SIADH tablosunda kortizole bakılmalıdır.
• Bilateral adrenal kanama (Waterhouse-Friderichsen, antifosfolipid sendromu, heparin, trombositopeni, travma) — karın/yan ağrısı + ateş + hızla ilerleyen şok, düşen hemoglobin; kontrastsız BT'de bilateral adrenal büyüme ve hiperdansite tanı koydurur. Başlıca risk faktörleri trombositopeni, heparin maruziyeti ve sepsistir.
• Konjenital adrenal hiperplazi (klasik 21-hidroksilaz eksikliği) — yenidoğanda tuz kaybettirici kriz biçiminde ortaya çıkar ve sıklıkla sepsis ya da pilor stenozu sanılır. Klasik 21-hidroksilaz eksikliğinin yaklaşık %75'i tuz kaybettirici tiptir ve tanınmamış bebek tipik olarak yaşamın 7-20'nci günleri arasında krize girer. Ayırt edici tuzak şudur: 46,XX bebek virilize ya da ambigü genital yapı sayesinde erken tanınırken, 46,XY erkek bebekte genital görünüm normaldir (yalnızca silik hiperpigmentasyon ve penis büyüklüğü olabilir) — bu nedenle erkek bebekler kaçırılır ve kriz hastalığın ilk bulgusu olur (Nokoff ve ark. JCEM 2025). Kusan ve kilo alamayan bir yenidoğanda hiponatremi ile hiperkalemi birlikteyse bu tanı akla gelmelidir.
• İlaca bağlı adrenal yetmezlik, her krizde ilaç listesinin sorgulanmasını gerektirir; ayırt edici bulgu, sorumlu bir ilacın yeni başlanmış ya da uzun süredir kullanılıyor olmasıdır. Başlıca nedenler immün kontrol noktası inhibitörü hipofiziti, adrenal steroidogenez inhibitörleri (mitotan, ketokonazol, metirapon), kronik opioid kullanımı ve hidrokortizonun yıkımını hızlandıran CYP3A4 indükleyicileridir (rifampisin, fenitoin, karbamazepin). Opioid bunların en sinsisidir çünkü hasta genellikle onkoloji ya da ağrı kliniğinde izlenir ve yorgunluk ile bulantı altta yatan hastalığa bağlanır.
• Anafilaksi — ürtiker, anjiyoödem, bronkospazm ve adrenaline hızlı yanıt eşlik eder; adrenal krizde bu deri/solunum bulguları yoktur (primer yetmezlikte aksine hiperpigmentasyon görülebilir).
• Tiroid fırtınası / feokromositoma krizi — hipertansiyon ve taşiaritmi baskındır, adrenal krizde ise hipotansiyon hâkimdir.
• Nöroleptik malign sendrom ve serotonin sendromu — ateş ile bilinç bozukluğu ortak bulgulardır; rijidite, klonus ve ilaç öyküsü bu tabloları ayırır, hipotansiyon ise tipik değildir.
• Glukokortikoid yoksunluk sendromu (GWS) — steroid azaltılırken ortaya çıkan yorgunluk, bulantı, yaygın kas ve eklem ağrısı tablosudur; adrenal yetmezlikle karışır ancak dozun HÂLÂ fizyolojik eşiğin ÜZERİNDE olduğu aralıkta (tipik olarak prednizon 15 mg/gün altına inilirken) görülür. Ayırt edici kural: toplam günlük doz fizyolojik eşdeğerin (yaklaşık 5-7,5 mg prednizon) üzerindeyse adrenal yetmezlik olası değildir ve tablo yoksunluğa bağlanır; GWS'de hipotansiyon, ortostatizm ve kilo kaybı beklenmez (ESE/Endocrine Society 2024).
• Kritik hastalıkla ilişkili kortikosteroid yetersizliği (CIRCI) — septik şok veya ağır kritik hastalık zemininde göreli kortizol yetersizliğidir; yapısal adrenal harabiyet yoktur, hastanın bazal adrenal fonksiyonu normaldir. Adrenal krizden farkı, kortizol düzeyinin çoğu zaman mutlak olarak düşük değil kritik hastalığın talebine göre yetersiz olmasıdır; CIRCI için önerilen eşikler gerçek adrenal krize taşınmamalıdır.

Neden önemli?

Tedavinin üç ayağı — hidrokortizon, izotonik sıvı ve tetikleyicinin tedavisi — kılavuzlar arasında tartışmasızdır; ayrışma ayrıntıdadır.

ŞÜPHE TEK BAŞINA TEDAVİ ENDİKASYONUDUR

NICE NG243 (2024) adrenal kriz şüphesinde IV/IM hidrokortizonun DERHAL verilmesini önerir ve tanısal test beklemeyi önermez. Aynı kılavuz 1.7.1 numaralı önerisinde kas içi hidrokortizonun acil kit ile hastanın kendisi ya da yakını tarafından uygulanabileceğini ve AŞIRI DOZ RİSKİ TAŞIMADIĞINI açıkça belirtir; bu, "ya yanlış alarmsa, gereksiz yere iğne yapmış olurum" kaygısıyla tereddüt eden hasta ve klinisyen için belirleyici bilgidir.

Kılavuz 1.7.2'de hastanın sevk beklemeden, doğrudan ambulansla hastaneye gitmesini söyler — enjeksiyonu yaptıktan sonra "geçti galiba" deyip evde kalmak yanlıştır. Endocrine Society 2016 primer adrenal yetmezlik kılavuzu aynı yöndedir ve bunu 1.3 numaralı öneride GÜÇLÜ öneri, ORTA kalitede kanıt düzeyiyle (GRADE 1, üç halka) belirtir: tanısal testlerin sonucu çıkmadan uygun stres dozunda IV hidrokortizon verilmelidir.

Society for Endocrinology erişkin acil rehberi (Clin Med 2020) de bu çizgidedir. Gerekçe biyolojiktir: bu bağlamda hidrokortizonun pratik kontrendikasyonu yoktur, tek dozun zararı ihmal edilebilir, oysa gecikmenin bedeli ölümdür.

Olguların yaklaşık yarısında bilinen tanı olmadığından "tanı kesinleşsin" beklentisi doğrudan mortalite üretir. Tedaviden ÖNCE kortizol ve ACTH için bir tüp kan almak uygundur; sonucu beklemek değildir.

Doz gerekçesi: 100 mg hidrokortizon bolusu ardından 24 saatte toplam 200 mg (sürekli infüzyon ya da 6 saatte bir 50 mg) hem NICE NG243 hem Society for Endocrinology tarafından önerilir; erişkinde bu doz SABİTTİR, kiloyla çarpılmaz.

FLUDROKORTİZON AKUT FAZDA NEDEN GEREKSİZ

50 mg hidrokortizonun mineralokortikoid etkisi yaklaşık 250 µg fludrokortizona denktir; 200 mg/24 saat fazlasıyla yeterli mineralokortikoid aktivite sağlar. Fludrokortizon ancak oral idamede ve hidrokortizon <=50 mg/24 saate inince, yalnız PRİMER yetmezlikte eklenir.

KILAVUZ AYRIŞMASI 1 — sıvı hızı: NICE NG243 ilk litre %0,9 NaCl'nin 30 DAKİKADA verilmesini önerir; Society for Endocrinology/Clin Med 2020 ve NEJM 2019 derlemesi "ilk saatte 1 L" der.

Erişkinde başlangıç izotonik resüsitasyonundan sonra sabit günlük litre hedefi kullanma; %0,9 NaCl miktar ve hızını hemodinami, elektrolitler ve sıvı dengesiyle yeniden belirle. Yaşlı veya böbrek yetmezliği olan hastada sıvı yüklenmesini yakından izle; kalp yetmezliğinde de hızı bireyselleştir.

Erişkinde parenteral stres dozu, hemodinami stabil olana ve oral glukokortikoidi alıp emebilecek duruma gelene kadar sürdürülür. Doz azaltımı klinik toparlanma ve endokrinoloji değerlendirmesine bağlıdır; ertesi gün otomatik doz azaltma yoktur.

HİDROKORTİZON YOKSA SIRALAMA

Endocrine Society 2016 kılavuzu 4.2 numaralı önerisinde (zayıf öneri) hidrokortizon bulunamadığında PREDNİZOLONU alternatif olarak önerir ve deksametazonu EN AZ TERCİH EDİLEN seçenek sayarak yalnızca başka hiçbir glukokortikoid yoksa verilmesini söyler; gerekçe deksametazonun mineralokortikoid etkisinin bulunmamasıdır. Eşdeğerlik (ESE/Endocrine Society 2024, Tablo 1):

20 mg hidrokortizon = 5 mg prednizon/prednizolon = 4 mg metilprednizolon = 0,5 mg deksametazon = 0,5 mg betametazon. Kılavuzun kendi uyarısı önemlidir — bu çevrim katsayıları tarihsel olarak kabul edilmiş TAHMİNLERDİR, veriliş yolu ve hastanın metabolizmasına göre belirgin biçimde değişebilir; kesin eşdeğerlik gibi kullanılmamalıdır.

KILAVUZ AYRIŞMASI 2 — kritik hastalıkta eşik: SCCM/ESICM CIRCI kılavuzu (2017) tek bir tanısal test üzerinde UZLAŞAMAMIŞTIR; delta kortizol <9 µg/dL (250 µg kosintropin sonrası) veya rastgele kortizol <10 µg/dL kullanılabileceğini belirtse de bunlardan hiçbirini ÖNERMEMEKTEDİR.

Bu belirsizlik, yapısal adrenal yetmezliği olan hasta ile septik şoktaki CIRCI hastasının ayrı tablolar olduğunu ve CIRCI eşiklerinin gerçek adrenal krize taşınmaması gerektiğini hatırlatır. ESKİMİŞ/TERK EDİLMİŞ ÖĞRETİLER: (1) "Tanısı bilinmeyen hastada deksametazon ver, çünkü kortizol ölçümünü bozmaz" — bu öğreti Türkçe acil tıp kaynaklarında bugün de yaşamaktadır ve deksametazon 4 mg ilk seçenek olarak, 12 saatte bir 4 mg idameyle önerilmektedir.

Oysa dayanak gösterilen Endocrine Society 2016 kılavuzunun kendisi tersini söyler: 4.2 numaralı öneri deksametazonu EN AZ tercih edilen seçenek sayar.

Gerekçe iki katmanlıdır. Birincisi, deksametazonun mineralokortikoid etkisi olmadığından tuz kaybını, hipovolemiyi ve hiperkalemiyi düzeltmez; hasta steroid almış görünürken volüm açığı sürer.

İkincisi, ölçüm kaygısı gereksizdir — kortizol ve ACTH için kan örneği hidrokortizondan HEMEN ÖNCE alınabilir ve kosintropin testi hasta krizden çıktıktan sonra güvenle yapılabilir; tanısal kolaylık için tedavi kalitesinden ödün verilmez. (2) "Kosintropin testi normalse adrenal yetmezlik dışlanır" — YANLIŞ: Ospina ve ark.

JCEM 2016 meta-analizinde 250 µg testin sekonder yetmezlikte negatif olabilirlik oranı yalnızca 0,39; test dışlamak için yetersizdir. (3) "Normal elektrolitler krizi dışlar" — biyokimyasal anormallik hastaların ancak ~%56'sında vardır. (4) "Kriz yalnız yüksek doz steroid alanlarda olur" — ESE/ES 2024, fizyolojik dozun üzerinde >=3-4 hafta maruziyetin riski oluşturduğunu ve krizin steroidin TİPİ, VERİLİŞ YOLU ve DOZUNDAN BAĞIMSIZ olarak düşünülmesi gerektiğini belirtir; inhale, topikal ve intraartiküler steroidler de HPA aksını baskılar. Pediatride doz kilo/vücut yüzey alanına göre ayarlanır ve erişkin dozunu aşmaz; NICE NG243 çocuklar için BSPED konsensüsüne yönlendirir.

NEDEN SÜREKLİ İNFÜZYON TERCİH EDİLİR

Prete ve arkadaşlarının farmakokinetik modelleme çalışması (JCEM 2020), denenen uygulama biçimleri arasında yalnızca sürekli intravenöz infüzyonun kortizol düzeyini majör stres sırasında gözlenen aralıkta ISRARLA tutabildiğini göstermiş ve 50-100 mg bolus ardından 24 saatte 200 mg sürekli infüzyonu en uygun şema olarak tanımlamıştır; aralıklı bolus şemasında düzey iki doz arasında hedefin altına inmektedir.

CERRAHİ VE GİRİŞİM

NICE NG243, ameliyat ve invaziv girişim dozları için Woodcock ve arkadaşlarının kılavuzuna (Association of Anaesthetists, Royal College of Physicians ve Society for Endocrinology UK ortak kılavuzu, Anaesthesia 2020) yönlendirir. Bu kılavuzda minör cerrahi 90 dakikadan kısa süren ve hastanın bir sonraki öğünde yiyip içmesi beklenen girişim, majör cerrahi ise 90 dakika ve üzeri süren, oral alımın gecikeceği girişim olarak tanımlanır.

Majör cerrahide anestezi indüksiyonundan hemen önce 100 mg IV hidrokortizon verilir ve ardından 24 saatte 200 mg sürekli infüzyona geçilir; ameliyat sonrası olağan oral doz yaklaşık bir hafta iki katına çıkarılıp sonra azaltılır. Endoskopi ve kolonoskopide girişimin başında 100 mg IV/IM hidrokortizon verilir, sonrasında oral doz 24 saat iki katına çıkarılır.

SEPTİK ŞOK STEROİDİ ADRENAL KRİZ TEDAVİSİ DEĞİLDİR

ADRENAL çalışması (Venkatesh ve ark., NEJM 2018; 3658 hasta çözümlendi) mekanik ventilasyondaki septik şok hastalarında 200 mg/gün sürekli hidrokortizon infüzyonunun 90 günlük mortaliteyi değiştirmediğini göstermiştir (%27,9'a karşı %28,8; odds oranı 0,95; %95 güven aralığı 0,82-1,10; p=0,50). APROCCHSS çalışması (Annane ve ark., NEJM 2018) ise 6 saatte bir 50 mg hidrokortizona günde 50 µg fludrokortizon EKLEYEREK 90 günlük mortalitede azalma bulmuştur (%43,0'e karşı %49,1; rölatif risk 0,88; %95 güven aralığı 0,78-0,99; p=0,03).

İki çalışmanın ayrışması büyük olasılıkla hasta ağırlığı (APROCCHSS'te başlangıç mortalitesi çok daha yüksekti), şema farkı (bolus ve zorunlu fludrokortizon) ve dışlama ölçütleriyle açıklanmaktadır. Her iki çalışma da şokun daha erken düzeldiğini göstermiştir (ADRENAL'de ortanca 3 güne karşı 4 gün).

Bu tartışmalı literatür SEPTİK ŞOKA aittir; yapısal adrenal yetmezliği olan hastada hidrokortizon tartışmasız ve yaşam kurtarıcıdır, "steroidin sepsiste yararı gösterilemedi" gerekçesiyle adrenal krizde geciktirilmesi ciddi bir muhakeme hatasıdır.

BU HASTALARIN ÖLDÜĞÜ YER ÇOĞU ZAMAN TANI DEĞİL, SİSTEMDİR

NHS England, 13 Ağustos 2020'de adrenal krizin erken tanınması için Steroid Acil Kartını (Steroid Emergency Card) zorunlu kılan bir Ulusal Hasta Güvenliği Uyarısı yayımlamıştır. Uyarının gerekçesi somuttur — ulusal olay bildirim sisteminde (National Reporting and Learning System) 1 Temmuz 2018 ile 28 Temmuz 2020 arasında steroid replasmanı ya da adrenal kriz tedavisiyle ilgili DÖRT ÖLÜM, yoğun bakıma alınan DÖRT hasta ve yaklaşık 320 başka olay saptanmıştır.

Bildirimlerin ortak temasının bilgi eksikliği olması dikkat çekicidir: sağlık çalışanlarının bir bölümü kriz riskinin farkında değildir ya da doğru tedavi yolunu bilmemektedir. Buradan çıkan ders, protokolün yalnızca doğru dozu değil, hastanın steroid bağımlı olduğunun ACİL SERVİS KAPISINDA görülmesini de sağlaması gerektiğidir.

Royal College of Physicians'ın kart ölçütü pratik bir eşik sunar: herhangi bir YOLDAN (oral, topikal, inhale, intranazal) 4 hafta ve daha uzun süre günde 5 mg prednizolon eşdeğeri ve üzeri steroid alan her hastaya kart verilir. Bu eşik, ESE/Endocrine Society 2024'ün "fizyolojik dozun üzerinde 3-4 hafta maruziyet" ölçütüyle uyumludur ve veriliş yolunun koruyucu olmadığı vurgusunu yineler.

TÜRKİYE'YE ÖZGÜ PRATİK NOKTA

Türkiye'de ruhsatlı hidrokortizon sodyum süksinat preparatları (ör. Hydrocort-Liyo, Hidrozon) 100 mg liyofilize toz içeren flakon ile ayrı 2 mL çözücü ampul biçimindedir ve kullanımdan önce SULANDIRILMASI gerekir; İngiltere'deki hazır çift hazneli sistemlerden farklıdır.

Bu ayrıntı acil kiti hazırlarken ve hastaya kendi kendine enjeksiyon öğretirken önemlidir: hasta yalnız flakonu değil, çözücüyü, enjektörü ve iğneleri de bulundurmalı, sulandırma adımını uygulamalı olarak öğrenmelidir.

Kritik komplikasyonlar

• Dirençli şok ve çoklu organ yetmezliği — sıvı ve vazopresöre yanıtsız hipotansiyon; kortizol yokluğunda damar katekolaminlere yanıt veremez. Yönetim: hidrokortizon henüz verilmediyse DERHAL ver (vazopresör dozunu artırmak çözüm değildir). Hidrokortizon sonrası ~1 saat içinde hipotansiyonda belirgin düzelme beklenir; düzelme yoksa tanıyı ve tedavi edilmemiş tetikleyiciyi (özellikle sepsis, adrenal/GİS kanama) yeniden sorgula.
• Hiperkalemik aritmi — EKG'de sivri T dalgası, PR uzaması, geniş QRS, sinüs dalgası paterni. Yönetim: EKG değişikliği varsa IV kalsiyum ile membran stabilizasyonu ve standart potasyum düşürücüler. Ancak adrenal krizde hiperkalemi çoğunlukla hidrokortizon + izotonik ile düzelir; agresif potasyum kovalamak hastayı hipokalemiye çevirebilir — tedaviden sonra potasyumu MUTLAKA tekrar ölç.
• İyatrojenik — hiponatreminin aşırı hızlı düzelmesi ve ozmotik demiyelinizasyon sendromu (ODS): kortizol replasmanı ADH üzerindeki inhibisyonu geri getirir ve ani, güçlü su diürezi (akvarez) başlar; sodyum kontrolsüz biçimde yükselir. Bu, adrenal krizde ODS'nin başlıca mekanizmasıdır ve tedavinin kendisinden kaynaklanır. Yönetim: kronik/ağır hiponatremide sodyum artışını 24 saatte 8 mEq/L ile sınırla; ilk saatlerde sodyumu ve idrar çıkışını sık ölç; aşırı düzelme olursa %5 dekstroz ve/veya desmopressin ile sodyumu yeniden düşür (DDAVP-clamp).
• Hipoglisemi ve hipoglisemik nöbet — glukoneogenez bozukluğuna bağlı; özellikle süt çocuğu ve çocukta sıktır, ilk bulgu olabilir. Yönetim: kapiller glukozu tekrarlayan aralıklarla ölç, dekstroz bolusundan SONRA dekstroz içeren idame sıvısıyla devam et — tek bolus sonrası nüks sıktır.
• Tetikleyicinin gözden kaçması — hidrokortizonla hasta geçici olarak düzelir; altta yatan sepsis, pnömoni ya da gastroenterit tedavi edilmezse kriz tekrarlar veya hiç düzelmez. Yönetim: her krizde odak araştır; en sık tetikleyici gastrointestinal/grip benzeri hastalık ve enfeksiyondur.
• Bilateral adrenal kanama — krizin hem nedeni olabilir hem de seyri sırasında (heparin, trombositopeni, sepsis, antifosfolipid sendromu zemininde) ortaya çıkabilir. Tanı: karın/yan ağrısı + düşen hemoglobin + kontrastsız BT'de bilateral adrenal hiperdansite. Yönetim: antikoagülanı gözden geçir, hidrokortizonu KESME (kalıcı yetmezlik olasıdır), hematoloji değerlendirmesi ve antifosfolipid taraması iste.
• İyatrojenik — idamenin deksametazon veya metilprednizolon ile sürdürülmesi: mineralokortikoid etkileri olmadığından tuz kaybı ve hiperkalemi düzelmez; hasta "steroid alıyor" göründüğü hâlde kötüleşir. Yönetim: temin edilir edilmez hidrokortizona geç; geçiş mümkün değilse fludrokortizon ekle.
• Geri dönüşlü kardiyomiyopati / stres kardiyomiyopatisi — adrenal kriz sırasında bildirilmiştir; düşük ejeksiyon fraksiyonu ve kalp yetmezliği tablosu kortizol replasmanıyla geri döner. Yönetim: bu hastada sıvıyı dikkatli titre et, hidrokortizonu sürdür, kontrol ekokardiyografi ile izle — geri dönüşlü olduğu için erken invaziv girişimden kaçınılır.
• İyatrojenik — aralıklı bolusla oluşan kortizol çukurları: Prete ve arkadaşlarının çalışmasında (JCEM 2020) aralıklı oral, kas içi ya da damar içi bolus şemalarında kortizol düzeyi iki doz arasında majör stres aralığının altına inmektedir. Bu, hastanın altıncı saate yaklaşırken yeniden kötüleşmesi biçiminde tanınır. Yönetim: mümkün olduğunda 24 saatlik sürekli infüzyon tercih edilir; bolus şeması kullanılıyorsa doz aralığı uzatılmaz ve doz geciktirilmez.
• Glukokortikoid yoksunluk sendromu (GWS) — kriz atlatıldıktan sonra doz azaltılırken ortaya çıkar; yorgunluk, halsizlik, kas güçsüzlüğü, yaygın kas ve eklem ağrısı, uyku bozukluğu ve duygudurum değişikliği görülür. Tanınması güçtür çünkü adrenal yetmezliğin kendisini taklit eder; ayırt edici nokta hastanın hâlâ fizyolojik eşiğin üzerinde doz alıyor olmasıdır. Yönetim: dozu geri yükseltmek yerine azaltma hızını yavaşlat; hastaya tablonun geçici olduğunu ve nüks anlamına gelmediğini anlat (ESE/Endocrine Society 2024).
• Uzun dönem sekel — krizi atlatanlarda kronik yorgunluk, depresyon, iş gücü kaybı ve yaşam kalitesinde düşüş sıktır; bir bölümü fizik ve uğraşı rehabilitasyonu gerektirir. Yönetim: izlem vizitlerinde bu alanları etkin biçimde sorgula, hasta kendiliğinden söylemez.

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

• Gebelik ve emzirme — hidrokortizon tercih edilir; DEKSAMETAZON ÖNERİLMEZ çünkü plasentada inaktive edilmez ve fetusa geçer (Endocrine Society 2016, öneri 3.16; güçlü öneri, düşük kalitede kanıt). Üçüncü trimesterde idame hidrokortizon dozu %20-40 artırılır; en az trimester başına bir kez klinik değerlendirme yapılır (kilo alımı, postural hipotansiyon/hipertansiyon, hiperglisemi). Aktif doğum eylemi MAJÖR CERRAHİ STRESİ gibi ele alınır: Endocrine Society 2016 öneri 3.17 (güçlü öneri) 100 mg IV hidrokortizonun ardından 24 saatte 200 mg sürekli infüzyon uygulanmasını söyler; alternatif olarak 6 saatte bir 50 mg verilebilir. Bu, hem vajinal doğumda hem sezaryende geçerlidir. Gebelikte kortizol ve kortizol bağlayıcı globulin fizyolojik olarak yükseldiğinden kortizol ölçümünün yorumu güçleşir; gebelikte tanısal eşikler standart değildir. Gebelikte kriz seyrek değildir ve ZAMANLAMASI SEZGİYE AYKIRIDIR: Cauldwell ve arkadaşlarının çok merkezli kohortunda 79 kadının 101 gebeliği incelenmiş, 19 kadında (kadınların %24'ü, gebeliklerin %18,8'i) belgelenmiş adrenal kriz görülmüş ve bu krizlerin yarısından fazlası (19'da 11) BİRİNCİ TRİMESTERDE ortaya çıkmıştır (BJOG 2025). Bu bulgu pratik bir gerilime işaret eder: kılavuzların idame doz artışı önerisi ÜÇÜNCÜ trimestere aittir, oysa krizlerin çoğu bulantı ve kusmanın hâkim olduğu birinci trimesterde yaşanmaktadır. Birinci trimesterde asıl sorun idame dozunun düşüklüğü değil, hastanın aldığı dozu ağızdan tutamamasıdır; bu nedenle bu dönemde hiperemezis ve tekrarlayan kusma karşısında parenteral kurtarma ile hastalık günü kurallarının işletilmesi doz artışından daha belirleyicidir. Aynı kohortta sezaryen oranı %63,9 (Birleşik Krallık ortalaması %34,7) ve erken doğum oranı %21,2 (ortalama %7,9) bulunmuş, bir anne doğum sonrası dönemde kaybedilmiştir.
• Pediatri — doz kilo ya da vücut yüzey alanına göre hesaplanır; NICE NG243 çocuklar için BSPED konsensüsüne yönlendirir. Hipoglisemi erişkine göre çok daha sık olup tabloya hâkim olabilir (hipoglisemik nöbet ilk bulgu olabilir) — glukoz ölçümü zorunludur. Neonatta (<28 gün) bolus 2 değil 4 mg/kg'dır. Sunum yetersiz kilo alımı ve büyüme geriliği şeklinde silik olabilir. İzlem erişkine göre sıktır: NICE NG243, 16 yaş altında en az 6 ayda bir izlem ve en az yılda bir yüz yüze değerlendirme önerir; büyüme atağı ve erişkin kliniğe geçiş dönemlerinde aralık kısaltılır. Acil kite 16 yaş altında glukoz jeli, 1 yaş altında ayrıca turuncu iğne ve 1 mL enjektör eklenir (NICE NG243). Yenidoğan döneminde krizin başlıca nedeni konjenital adrenal hiperplazidir: klasik 21-hidroksilaz eksikliğinin yaklaşık %75'i tuz kaybettirici tiptir ve tanınmamış bebek yaşamın 7-20'nci günleri arasında krize girer; 46,XY erkek bebekte genital ipucu bulunmadığından tanı en sık bu grupta gecikir (Nokoff ve ark. JCEM 2025). TÜRKİYE'YE ÖZGÜ NOKTA: Sağlık Bakanlığı Yenidoğan Tarama Programı konjenital adrenal hiperplaziyi topuk kanında 17-hidroksiprogesteron (17-OHP) ölçümüyle tarar; tarama 2017'de dört ilde (Konya, Kayseri, Samsun, Adana) pilot olarak başlamış, 2018'de 14, 2019'da 22 ve 2020'de 41 ile yayılmış, 2022'de 81 ilin tamamına yaygınlaştırılmıştır (T.C. Sağlık Bakanlığı, Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü). Bunun iki pratik sonucu vardır: 2022 öncesinde ya da yurt dışında doğmuş çocukta tarama hiç yapılmamış olabilir, ve 17-OHP sonucu gestasyon haftasına göre yorumlandığından tarama programı klinik şüphenin yerini almaz.
• Geriatri — ileri yaş krizde bağımsız mortalite belirleyicisidir. Beta-bloker kullanımı taşikardiyi maskeler; kronik hipertansiflerde "göreli hipotansiyon" ölçütü (olağan sistolikten 20 mmHg düşük) mutlak <100 mmHg ölçütünden daha duyarlıdır — normal görünen bir tansiyon yanıltır. Konfüzyon/deliryum tek bulgu olabilir ve enfeksiyona ya da demansa bağlanıp gözden kaçar. Hızlı sıvı yüklemesi kalp yetmezliğini alevlendirebilir: bolusları küçült ve yanıtı sık değerlendir. Yatış hızı yaşla birlikte belirgin biçimde artar — Rushworth ve Torpy'nin eyalet genelindeki serisinde milyonda yıllık yatış 60-69 yaşta 24,3 iken 80 yaş üstünde 45,8'e çıkar. Aynı seride tetikleyici enfeksiyonların çoğunluğu BAKTERİYELDİR (%15,9'a karşı viral %7,4) ve en sık odaklar pnömoni (%10,3) ile idrar yolu enfeksiyonudur (%10,0); bu nedenle yaşlı hastada idrar tetkiki ve akciğer görüntülemesi ertelenmemeli, ampirik antibiyotik eşiği düşük tutulmalıdır (BMC Endocr Disord 2014).
• Böbrek yetmezliği — hiperkalemi hem daha ağır hem daha inatçıdır ve hidrokortizon + sıvı ile kendiliğinden düzelmeyebilir; potasyumu bağımsız olarak tedavi et, gerekirse diyaliz planla. Sıvı hacmi kısıtlanır ve hemodinami ile konjesyon arasında denge gözetilir. Buna karşılık HİDROKORTİZON DOZUNDA böbrek yetmezliği için azaltma GEREKMEZ — doz düşürmek krizi sürdürür.
• Karaciğer yetmezliği — kortizol bağlayıcı globulin ve albümin düşük olduğundan TOTAL kortizol yanlış düşük ölçülür ve yetmezlik olmayan hastada bile yetmezlik izlenimi verir; klinik bağlam ve mümkünse serbest kortizol ile yorumlanmalıdır. Kortizon asetat ve prednizon karaciğerde aktif metabolitlerine (kortizol, prednizolon) dönüştüğünden ağır yetmezlikte etkisiz kalabilir; hidrokortizon ve prednizolon tercih edilir.
• İmmünsupresyon ve onkoloji — immün kontrol noktası inhibitörü hipofiziti: ipilimumab+nivolumab kombinasyonunda ~%6-8, anti-CTLA-4 tek başına ~%3-4, anti-PD-1 ile ~%0,4-1; ipilimumab hipofizitinde hastaların ~%80'inde santral adrenal yetmezlik gelişir. ASCO kılavuzu rutin adrenal aks taramasını önermez, ancak SEMPTOMATİK hastada sabah kortizolü ve ACTH bakılmasını önerir — yorgunluk kemoterapiye bağlanıp kriz kaçırılabilir. Ayrıca tüberküloz adrenaliti (TB'nin sık olduğu bölgelerde ve HIV'de), CMV adrenaliti ve dissemine fungal enfeksiyonlar primer yetmezlik yapar. İLAÇ ETKİLEŞİMİ: rifampisin, fenitoin ve karbamazepin CYP3A4'ü indükleyerek hidrokortizonun yıkımını hızlandırır — TB tedavisi başlanan adrenal yetmezlikli hastada idame doz artırılmadığı takdirde kriz tetiklenir.
• Kronik eksojen steroid kullananlar (tersiyer yetmezlik — bugün en sık neden) — risk için fizyolojik dozun üzerinde en az 3-4 hafta maruziyet gerekir; fizyolojik günlük eşdeğer 15-25 mg hidrokortizon, 4-6 mg prednizon veya prednizolon, 3-5 mg metilprednizolon ya da 0,25-0,5 mg deksametazondur (ESE/Endocrine Society 2024). Buna karşılık 3-4 haftadan kısa tedaviler azaltmadan ve test edilmeden kesilebilir. VERİLİŞ YOLU KORUYUCU DEĞİLDİR: aynı kılavuzun derlediği meta-analizde biyokimyasal adrenal yetmezlik sıklığı nazal yolda %4,2, oral yolda %48,7 ve intraartiküler enjeksiyonda %52,2 bulunmuştur — intraartiküler steroid oral steroid kadar riskli çıkmıştır ve klinisyenler bunu düzenli olarak hafife alır. Kılavuz 2.9 numaralı önerisinde yüksek doz inhale ya da topikal steroid alanlarda, bir yıldan uzun süredir inhale/topikal kullananlarda ve son iki ay içinde intraartiküler enjeksiyon yapılanlarda adrenal yetmezliğin akla getirilmesini söyler. ESE/ES 2024 ayrıca hemodinamik instabilite, kusma ya da ishalle başvuran ve biyokimyasal olarak test edilmemiş bu hastalarda adrenal krizin steroidin TİPİ, VERİLİŞ YOLU VE DOZUNDAN BAĞIMSIZ olarak düşünülmesini önerir. Bu grupta hiperkalemi TİPİK DEĞİLDİR çünkü aldosteron korunmuştur — hiperkalemi yokluğuna bakıp krizi dışlama; hiponatremi ise uygunsuz ADH salınımı yoluyla yine görülür.
• Kronik opioid kullananlar — opioidler hipotalamus-hipofiz düzeyinde ACTH salınımını baskılayarak sekonder adrenal yetmezliğe yol açar ve bu tablo düzenli olarak atlanır. de Vries ve arkadaşlarının meta-analizinde kronik opioid kullananlarda hipokortizolizm sıklığı %15 (%95 güven aralığı %6-28; 5 çalışma, 205 hasta), yalnızca insülin tolerans testiyle değerlendirilen çalışmalarda ise %24 bulunmuştur (%95 güven aralığı %16-33; JCEM 2020); risk yüksek morfin eşdeğeri dozla ve uzun kullanım süresiyle artar. Pratik anlamı şudur: kanser ağrısı ya da kronik ağrı nedeniyle yüksek doz opioid alan, yorgunluk-bulantı-hipotansiyonla başvuran hastada tablo "opioidin yan etkisi" veya "hastalığın ilerlemesi" sanılır; sabah kortizolü ölçülmelidir. Yetmezlik sekonder olduğundan bu grupta hiperkalemi beklenmez ve yokluğu tanıyı dışlamaz.
• Cerrahi ve invaziv girişim geçirecek hasta — bu, ayrı bir doz mantığı gerektiren ve sık atlanan bir gruptur. Woodcock ve arkadaşlarının ortak kılavuzunda (Anaesthesia 2020) minör cerrahi 90 dakikadan kısa süren ve hastanın bir sonraki öğünde ağızdan alabileceği girişim, majör cerrahi ise 90 dakika ve üzeri süren girişim olarak tanımlanır. Majör cerrahide indüksiyondan hemen önce 100 mg IV hidrokortizon verilir, ardından 24 saatte 200 mg sürekli infüzyon başlanır ve ameliyat sonrası olağan oral doz yaklaşık bir hafta iki katına çıkarılır. Lokal anestezi altındaki diş girişiminde oral doz bir saat önce iki katına çıkarılır (en çok 20 mg hidrokortizon); genel anestezi altındaki diş girişiminde 100 mg IV/IM verilir. Endoskopi ve kolonoskopide girişim başında 100 mg IV/IM uygulanır ve bağırsak temizliği sırasındaki sıvı-elektrolit kaybı ayrıca gözetilir. Tek bolus 6-8 mg deksametazon 24 saatlik örtü için yeterli olabilir, ancak ameliyat öncesi hem hidrokortizon HEM fludrokortizon alan hastada uygun değildir.
• Ağır obezite — erişkin dozlarının SABİT olması bu grupta bir istisna doğurur. Society for Endocrinology erişkin rehberi (Simpson ve ark. Clin Med 2020), hem acil tedavi kutusunda hem de perioperatif doz tablosunda ağır obezitede 50 mg hidrokortizon yerine 100 mg verilmesinin DÜŞÜNÜLMESİNİ önerir. Bu ayarlamanın kapsamını doğru anlamak gerekir: ilk kurtarma bolusu zaten 100 mg olduğundan obezitede değişmez; artırılan, 6 saatte bir verilen 50 mg'lık aralıklı idame dozları ile cerrahi örtü dozlarıdır. Sürekli infüzyon şeması kullanılıyorsa 200 mg/24 saat için obeziteye özgü bir artış önerisi bulunmamaktadır. Öneri "düşünülebilir" düzeyindedir ve mutlak vücut ağırlığına göre bir formül verilmemiştir; ağır obezitede standart dozun yetersiz kalabileceği uyarısı olarak okunmalıdır.
• Eşlik eden hipotiroidi (APS-2 / Schmidt sendromu) — levotiroksin, kortizol klirensini artırarak ve katabolik durumu anabolik hâle çevirerek tanınmamış adrenal yetmezlikte KRİZİ TETİKLER; levotiroksin, düzeltilmemiş adrenal yetmezlikte kontrendikedir ve bu, ilacın kendi ürün bilgisinde de yer alır. Kural: ÖNCE glukokortikoid, SONRA levotiroksin. Adrenal krizde TSH'nin yüksek bulunması otomatik olarak levotiroksin başlanmasını gerektirmez.
• Yoğun bakım ve entübasyon (RSI) — etomidat 11-beta-hidroksilazı inhibe eder: tek doz sonrası 12. saatte hastaların ~%80'i biyokimyasal adrenal yetmezlik ölçütünü karşılar; bu oran 48. saatte ~%9'a, 72. saatte ~%7'ye iner, yani etki 48 saatte büyük ölçüde geri döner (Vinclair ve ark. Intensive Care Med 2008). Klinik anlamı tartışmalıdır; yine de adrenal yetmezlik şüpheli hastanın entübasyonunda etomidat yerine ketamin makul bir seçimdir.

İzlem planı

Erişkinde parenteral stres dozu, hemodinami stabil olana ve oral glukokortikoidi alıp emebilecek duruma gelene kadar sürdürülür. Doz azaltımı klinik toparlanma ve endokrinoloji değerlendirmesine bağlıdır; ertesi gün otomatik doz azaltma yoktur.

İZLEM PARAMETRELERİ VE SIKLIĞI: ilk 6-12 saatte saatlik kan basıncı, nabız ve idrar çıkışı; kapiller glukoz başlangıçta 1-2 saatte bir (çocukta daha sık) ve normalleşene dek; sodyum, potasyum ve kreatinin ilk 24 saatte 4-6 saatte bir. Sodyumun ARTIŞ HIZI kritik bir izlem parametresidir — 24 saatte 8 mEq/L'yi aşmamalıdır; kortizol replasmanı sonrası ani su diürezi nedeniyle aşırı düzelme sıktır ve ozmotik demiyelinizasyona yol açabilir.

Hidrokortizona başlandıktan sonra ~1 saat içinde hipotansiyonun, ~2 saat içinde semptomların belirgin düzelmemesi tanıyı ya da tedavi edilmemiş bir tetikleyiciyi sorgulatmalıdır. Erişkinde oral alım ve emilim sağlandıktan sonra altta yatan neden düzelene ve klinik stabilite sağlanana kadar oral stres dozu sürdürülür; doğrudan rutin idameye geçilmez (NICE NG243 1.7.7).

Olağan idameye dönüşü endokrinoloji klinik yanıta göre planlar; tipik uzun dönem idame hidrokortizon 15-25 mg/gün, bölünmüş dozlarda. Primer yetmezlikte hidrokortizon <=50 mg/24 saate indiğinde fludrokortizon (genellikle 50-100 µg/gün) eklenir.

FLUDROKORTİZON DOZU NASIL İZLENİR: doz, klinik bulgular (postural kan basıncı değişimi, tuz açlığı, ödem) yanında plazma renin aktivitesiyle titre edilir; Endocrine Society 2016 kılavuzu renin aktivitesinin referans aralığın ÜST bandında tutulmasını doğru mineralokortikoid dozu için yararlı bir belirteç sayar. Reninin baskılanmış olması dozun fazla geldiğini (hipertansiyon, hipokalemi ve ödem eşlik edebilir), belirgin yüksek kalması ise yetersiz olduğunu düşündürür.

Tek başına renin değil, klinikle birlikte yorumlanır. TABURCULUK ÖLÇÜTLERİ: vazopresörsüz stabil hemodinami, oral alımın tolere edilmesi, glukoz ve elektrolitlerin düzelmiş olması, tetikleyicinin kontrol altına alınmış olması ve hastanın oral idame dozu ile acil kuralları uygulayabilir durumda olması.

TABURCULUK ÖNCESİ ZORUNLU ADIMLAR: (1) Acil hidrokortizon enjeksiyon kiti reçete et — NICE NG243 primer ve sekonder yetmezlikte 2-3 kit önerir; kit 100 mg IM hidrokortizon, iki iğne, iki 2 mL enjektör, şemalı yazılı talimat ve steroid acil kartı içerir. (2) Hastaya VE bir yakınına IM enjeksiyonu bizzat uygulatarak öğret — kitin varlığı yetmez, uygulama becerisi gerekir. (3) Hastalık günü kuralları: erişkinde akut hastalık ya da fiziksel travmada günde EN AZ 40 mg oral hidrokortizon (2-4 bölünmüş doz) ya da en az 10 mg prednizolon, hastalık geçene dek; oral dozdan sonraki 30 dakika içinde kusarsa, kusma dinince dozu İKİ KATINA çıkararak tekrarla (NICE NG243). (4) Tıbbi künye/bileklik ve steroid kartı. (5) Levotiroksin, rifampisin ve fenitoin gibi ilaçların doz üzerindeki etkisi anlatılmalıdır. HASTAYA DÖNÜŞ UYARILARI: tekrarlayan kusma/ishal ile ağızdan ilaç alamama, baş dönmesi veya bayılma, 38 °C üzeri ateş, bilinç bulanıklığı → IM hidrokortizonu KENDİN YAP ve ambulans çağır; "hastaneye gidip orada yaptırayım" diye beklemek ölümcül gecikmedir.

KONTROL ZAMANLAMASI: taburculuktan sonraki 1-2 hafta içinde endokrinoloji; yeni tanıda etiyoloji araştırması (ACTH, renin, 21-hidroksilaz antikoru, gerekirse adrenal BT; sekonderde hipofiz MR ve diğer hipofiz akslarının değerlendirmesi) planlanır. Kosintropin (kısa Synacthen) testi kriz sırasında YAPILMAZ; hasta krizden çıktıktan sonra, hidrokortizonun kortizol immünoassayinde doğrudan ölçülerek sonucu yanlış yükselteceği göz önünde tutularak zamanlanır.

Test seçiminde düşük doz (1 µg) şemasının yüksek doza (250 µg) tanısal üstünlüğü gösterilmemiştir ve iki test de sekonder yetmezliği dışlamak için yetersizdir (Ospina ve ark. JCEM 2016); test normal çıktığı hâlde klinik kuvvetle uyumluysa endokrinoloji ileri değerlendirmeyi sürdürmelidir.

TESTİ PLANLARKEN ORAL ÖSTROJENİ SOR

NICE NG243, 1.2.12 numaralı önerisinde serum kortizolü ölçülmeden 6 hafta önce oral östrojenin bırakılmasını, ilaç doğum kontrolü amacıyla kullanılıyorsa bu sürede istenmeyen gebeliği önlemek için başka bir yönteme geçilmesini söyler; oral östrojen kortizol bağlayıcı globulini yükselterek kortizolü yanlış YÜKSEK gösterir ve yetmezliği maskeleyebilir. Bu ayrıntı taburculukta planlanmazsa hasta test için ikinci kez çağrılır ya da daha kötüsü, yanlış güven veren normal bir sonuçla evine gönderilir.

Uzun dönem izlem stabil erişkinde yılda bir, 16 yaş altında ise NICE NG243'e göre en az 6 ayda bir olup yılda en az bir kez yüz yüze yapılır; tanı sonrası ilk dönemde, büyüme ataklarında ve erişkin kliniğe geçişte aralık kısaltılır. Her krizden sonra "bu kriz neden oldu?" sorusu yanıtlanmalı ve önlenebilir neden (kitin olmaması, eğitim eksikliği, stres dozunun bilinmemesi, ilaç etkileşimi) düzeltilmelidir:

Hahner ve arkadaşlarının ileriye dönük çalışmasında önceden kriz geçirmiş olmak yeni kriz için saptanabilen TEK bağımsız risk etmenidir (odds oranı 2,85; %95 güven aralığı 1,5-5,5) ve başka hiçbir öngörücü bulunamamıştır. Aynı çalışmanın rahatsız edici bulgusu, hastalar yapılandırılmış eğitimden geçirilmiş olmasına rağmen insidansın 100 hasta-yılında 8,3 kalmasıdır — bir kez anlatılmış eğitim yetmez, her vizitte tekrarlanmalı ve enjeksiyon becerisi yeniden gösterilmelidir.

UZUN DÖNEM SEKEL: krizi atlatanlarda kronik yorgunluk, depresyon ve iş gücü kaybı sıktır; bu alanlar izlemde etkin biçimde sorgulanmalı, gerekirse rehabilitasyon ve psikososyal destek planlanmalıdır.