Mordedura de serpiente (envenenamiento por víbora) — Protocolo al lado del paciente

Visión general

En las zonas rurales de Turquía, la mayoría clínica de las mordeduras de serpiente provienen de víboras (Viperidae): Macrovipera lebetina (gran víbora), Montivipera xanthina (víbora rayada/Osmanlı), Vipera ammodytes (víbora cornuda) y otras especies de Vipera/Montivipera.

En Europa, la frecuencia de mordeduras de víbora se informa entre 0,22 y 1,43 por cada one hundred point zero zero zero; en algunas regiones como Italia, esta proporción asciende aproximadamente a 5 por cada one hundred point zero zero zero y la mortalidad en niños es despreciable. El veneno es principalmente hemotóxico y citotóxico; provoca edema local, equimosis, ampollas, necrosis, coagulopatía de consumo inducida por veneno (VICC, por activación de la vía de coagulación por toxinas procoagulantes que consumen factores como el fibrinógeno), trombocitopenia, hemorragia espontánea e hipotensión; en algunas especies (especialmente V. ammodytes) se puede encontrar componente neurotóxico y se ha informado compromiso de nervios craneales, aunque esto es raro.

En Turquía, el antiveneno polivalente proporcionado por HSGM cubre estas tres especies de víbora. La gravedad de la intoxicación se sigue según una clasificación similar al GSS francés:

Grado 0 sin marcas de colmillo/ningún hallazgo (mordedura seca), Grado 1 edema local sin hallazgos sistémicos, Grado 2 edema/hematoma regional + hallazgos sistémicos moderados, Grado 3 edema generalizado (toda la extremidad/cuerpo) + hallazgos sistémicos graves. En pacientes pediátricos, para estandarizar la clasificación se ha desarrollado un puntaje pediátrico específico (pGSS) y una herramienta electrónica VipGrade, descrita en la literatura europea.

La lesión renal aguda es una complicación que puede ocurrir en envenenaciones graves por víbora; en un estudio, aproximadamente un tercio de los pacientes desarrolló lesión renal aguda según los criterios KDIGO, la mayoría permaneció en estadio 1 y sólo una pequeña parte requirió diálisis; el sexo masculino se identificó como factor de riesgo independiente estadísticamente significativo en esta serie. UZEM (Centro Nacional de Consulta por Veneno) se contacta para 114 consultas y obtención de antiveneno.

Aspectos a considerar

• Mordedura seca (sin envenenamiento): se encuentra la marca de los colmillos, pero no se desarrolla edema ni hallazgos sistémicos; en este caso, el antiveneno no es necesario y solo la observación es suficiente.
• La mordedura de serpiente no venenosa o la mordedura de otro animal también puede presentarse con dolor y hinchazón local similares; la identificación de la especie y el patrón de las marcas de colmillos ayudan a diferenciarlas.
• Otras causas de coagulopatía (coagulación intravascular diseminada, insuficiencia hepática, uso de anticoagulantes orales) pueden confundirse con la coagulopatía de consumo inducida por veneno; la historia clínica, el uso de medicamentos y los hallazgos en el sitio de la mordedura permiten la diferenciación.
• La celulitis local o la infección de tejidos blandos pueden imitar la hinchazón post-mordedura con edema progresivo y eritema; en la infección, la fiebre y la leucocitosis son más marcadas, y la progresión del edema ocurre en días, no en horas.
• La anafilaxia o reacción alérgica que se desarrolla de manera independiente a picaduras de insectos o escorpiones puede confundirse si la historia de mordedura no es clara; la morfología de la lesión de la mordedura y el contexto geográfico/estacional orientan en la diferenciación.
• Edema simple que imita el síndrome compartimental: el verdadero síndrome compartimental es raro, mientras que la hinchazón tensa es frecuente en mordeduras de víbora; para diferenciarlo se observa la medición de presión intracompartimental y la respuesta al antiveneno.
• Infecciones de tejidos blandos de rápida progresión, como la fascitis necrotizante, pueden confundirse con las vesículas y la necrosis de las mordeduras citotóxicas de víbora; la toxicidad sistémica (fiebre alta, deterioro clínico rápido) y los resultados de cultivo sugieren infección.
• El sangrado espontáneo debido a hemofilia o deficiencia adquirida de factores puede confundirse con VICC cuando la historia de mordedura es incierta; la ausencia de hallazgos locales en el sitio de la mordedura y la historia de sangrado crónico permiten la diferenciación.

¿Por qué es importante?

El antiveneno es la única terapia específica basada en evidencia para la envenenación y, cuando se administra temprano, acelera la resolución de la coagulopatía (VICC); por ello, se inicia sin demora al detectar intoxicación sistémica o edema local progresivo. La Guía Italiana para el Manejo Clínico de Mordeduras de Víbora recomienda iniciar antiveneno en grado 2 o superior; este umbral es el punto decisivo central del protocolo.

La dosis está dirigida a neutralizar la carga de veneno; dado que la cantidad de veneno es independiente del peso del paciente, el número de frascos no se ajusta por kilo y en niños es igual que en adultos— este principio se describe de igual manera tanto en la guía del Texas Children's Hospital sobre Mordeduras de Serpiente como en la guía JTS Global de Manejo de Envenenación por Serpientes (CPG ID 81); la revisión pediátrica europea también indica que la dosis es la misma que la de adultos, cambiando solo el volumen de dilución para evitar sobrecarga de líquidos. La torniquete (arterial), incisión, succión oral, aplicación de hielo y electricidad nunca se realizan, ya que aumentan el daño tisular y el sangrado.

La venda de inmovilización bajo presión se desarrolló históricamente en Australia para las mordeduras de elápidos neurotóxicos y proporciona beneficios al ralentizar la propagación linfática; sin embargo, en el veneno citotóxico-necrótico de víbora, la misma venda no se recomienda, ya que podría atrapar localmente el veneno y aumentar el daño tisular y la necrosis —un estudio realizado en modelo porcino concluyó por ello que "la inmovilización bajo presión no puede recomendarse de manera general en la envenenación por víbora"; esta es la razón para abandonar la antigua generalización de que la venda es útil en todas las mordeduras de serpiente. La sustitución profiláctica de plasma/factores/plaquetas basada únicamente en trastornos de laboratorio no se recomienda antes del antiveneno, ya que los toxinas los consumirán; los productos sanguíneos solo se utilizan junto con el antiveneno en hemorragias activas o potencialmente mortales.

Debido al riesgo de reacción anafiláctica temprana, la infusión del antiveneno se realiza en un entorno monitorizado y, ante la primera señal, se detiene la infusión y se administra adrenalina IM; un estudio controlado aleatorizado de de Silva y colaboradores publicado en PLOS Medicine mostró que la adrenalina profiláctica en baja dosis redujo la frecuencia de reacciones agudas con el antiveneno polivalente altamente reactogénico de Sri Lanka, pero este hallazgo no se generaliza directamente al antiveneno de víbora tipo F(ab')2 menos reactogénico de Europa/Turquía, y la premedicación rutinaria no es estándar aquí.

Complicaciones críticas

• Coagulopatía por consumo inducido por veneno (VICC): conduce a hemorragia espontánea por consumo de fibrinógeno y factores de coagulación; se diagnostica mediante seguimiento seriado de INR-aPTT-fibrinógeno o, en entornos con recursos limitados, mediante una prueba de coagulación de sangre completa de 20 minutos, y se trata con antiveneno temprano y en dosis suficiente.
• Síndrome compartimental: aunque la hinchazón tensa tras una mordedura de víbora es frecuente, el verdadero síndrome compartimental es raro; el dolor desproporcionado y el dolor a la extensión pasiva son indicativos, el diagnóstico se confirma con medición de presión intracompartmental y primero se corrige la coagulopatía con antiveneno, ya que la fasciotomía activa durante la coagulopatía presenta un alto riesgo de hemorragia.
• Daño renal agudo: se desarrolla por alteración hemodinámica, procesos hemorrágico-inflamatorios y nefrotoxicidad directa; la mayoría de los casos son leves (KDIGO etapa 1) y se resuelven con antiveneno, pero en casos graves puede ser necesario hemodiálisis y, incluso si la coagulopatía se corrige, la disfunción renal puede persistir durante varios días.
• Reacción anafiláctica/anafilactoide temprana por antiveneno: se manifiesta con picazón, urticaria, broncoespasmo o hipotensión; se debe interrumpir la infusión inmediatamente, administrar adrenalina intramuscular y, una vez estabilizado, reiniciar el antiveneno a una velocidad más lenta — esta es una complicación iatrogénica y, por ello, la infusión se realiza en un entorno monitorizado.
• Enfermedad por suero de tipo tardío: puede aparecer de 1 a 12 días después de la administración de antiveneno con fiebre, erupción y artralgia; se debe informar al paciente sobre esta posible reacción tardía al momento del alta y asegurar que consulte si se desarrolla.
• Necrosis tisular local e infección secundaria: los componentes citotóxicos del veneno pueden provocar ampollas y necrosis tisular; la zona necrótica puede requerir desbridamiento y la celulitis/absceso que se desarrolle se tratará con antibióticos según el resultado del cultivo, no se administran antibióticos profilácticos de manera rutinaria.
• Rabdomiólisis: se manifiesta con aumento de creatina quinasa y orina de color oscuro debido al daño muscular; se maneja con hidratación intravenosa agresiva y monitoreo de la diuresis, en casos graves puede agravar el daño renal.

Aspectos que requieren una evaluación diferente

• Embarazo: la mordedura de víbora durante el embarazo se ha reportado raramente, pero conlleva riesgo de muerte materna y pérdida fetal; en una revisión se informó una mortalidad materna de aproximadamente 4% y pérdida fetal de aproximadamente 20%. El antiveneno no está contraindicado en el embarazo y, si existe indicación (antiveneno adecuado disponible), debe administrarse sin demora; en un caso publicado, una mordedura en el tercer trimestre con coagulopatía se manejó de manera conservadora con transfusión de sangre y terapia de apoyo debido a la ausencia de antiveneno específico de la especie en esa región y resultó en un nacimiento vivo — este caso demuestra la importancia del diagnóstico temprano y el tratamiento de apoyo, no del tratamiento con antiveneno. Se debe monitorizar el bienestar fetal.
• Paciente pediátrico: en los niños, la cantidad de veneno por kilogramo de peso corporal es mayor que en los adultos, por lo que la misma cantidad de mordedura puede resultar desproporcionadamente más grave en un niño; sin embargo, el número de frascos de antiveneno se mantiene IGUAL que en adultos, no se reduce según el peso — solo se puede ajustar el volumen de dilución de la infusión para prevenir sobrecarga de líquidos. Una revisión pediátrica europea indica que, si es posible, el antiveneno debe administrarse dentro de las primeras cuatro horas, aunque puede seguir siendo eficaz hasta twenty-four horas; por lo tanto, la decisión de administrar antiveneno en un niño debe tomarse sin demora.
• Paciente geriátrico: la comorbilidad en pacientes de edad avanzada con coagulopatía (uso de anticoagulantes/antiplaquetarios) o enfermedad renal/cardiaca crónica dificulta el diagnóstico diferencial de la coagulopatía inducida por veneno y requiere una titulación más cuidadosa en la reanimación con líquidos; si hay uso subyacente de anticoagulantes, el riesgo de sangrado se suma al VICC y la decisión de administrar antiveneno se vuelve aún más urgente.
• Paciente con insuficiencia renal: la lesión renal aguda desarrollada sobre enfermedad renal crónica puede ser más grave y la necesidad de diálisis puede surgir antes; la dosis de antiveneno no se ajusta según la función renal porque se determina según la carga de veneno, pero el balance de líquidos y el monitoreo de electrolitos deben realizarse con más frecuencia en este grupo de pacientes.
• Paciente inmunosuprimido: puede ser más difícil diferenciar las reacciones tempranas que pueden surgir frente al antiveneno y aumenta el riesgo de infección (especialmente sobre áreas localmente necróticas); en este grupo, el cuidado de heridas y la vigilancia de signos de infección deben realizarse con más frecuencia, sin embargo, la indicación y la dosis de antiveneno no cambian.
• Paciente previamente expuesto a antiveneno o suero equino: el riesgo de anafilaxia y enfermedad del suero puede estar aumentado durante la reexposición al antiveneno; en estos pacientes, la infusión debe iniciar bajo monitoreo estrecho y la adrenalina debe estar disponible.

Plan de monitorización

Inmoviliza la extremidad con férula o tablilla, retira anillos, relojes y objetos ajustados, marca con lápiz el límite anterior del edema y vigilalo con mediciones seriadas de circunferencia horarias. Obtén INR/PT-aPTT, fibrinógeno, dímero D, plaquetas, CK, creatinina y análisis completo de orina al ingreso; aunque los resultados sean normales, repite el panel de coagulación cada 4-8 horas, porque la coagulopatía puede aparecer de forma retardada.

Para el alta, el paciente debe estar asintomático, el edema no debe progresar y el coagulograma seriado debe permanecer normal; incluso en mordeduras secas, se requiere al menos 24 horas de observación debido al riesgo de VICC tardío. Informa al paciente sobre la enfermedad del suero (fiebre, erupción, artralgia) entre los días 1 y 12 post-antiveneno y dile que regrese si aparecen estos síntomas.

El síndrome compartimental verdadero es raro; en caso de duda, mide la presión intracompartimental, primero se administra antiveneno y se corrige la coagulopatía, y se evita la fasciotomía apresurada, porque la intervención quirúrgica sobre coagulopatía no corregida conlleva alto riesgo de sangrado. La función renal puede permanecer alterada durante días incluso si la coagulopatía se corrige, por lo que el seguimiento de la creatinina debe continuar tras el alta (en control ambulatorio).

La inmovilización es esencial para la posición de la extremidad; en los casos en los que se desarrolla un daño tisular local grave, puede surgir la necesidad de fisioterapia y rehabilitación a largo plazo, por lo que al alta se debe evaluar la función de la extremidad y, si es necesario, realizar la orientación correspondiente.