Variable Romatoloji / İnflamatuar Artrit

Artritis Psoriásica — Evaluación de los Síntomas Articulares en Pacientes con Psoriasis

En una PARTE IMPORTANTE de las personas con psoriasis se desarrolla AFECTACIÓN ARTICULAR y esta afectación generalmente aparece AÑOS DESPUÉS DE LA ENFERMEDAD DE LA PIEL. LA CONSECUENCIA PRÁCTICA MÁS IMPORTANTE ES LA SIGUIENTE:

EL PACIENTE CON PSORIASIS DEBE SER ACTIVAMENTE CUESTIONADO SOBRE SÍNTOMAS ARTICULARES; el paciente puede considerar el dolor articular como un PROBLEMA SEPARADO mientras es seguido por la enfermedad de la piel y NO DECIRLO. LO CONTRARIO TAMBIÉN ES VÁLIDO: en pacientes con síntomas articulares inexplicables SE DEBE BUSCAR LA PSORIASIS y ESTA BÚSQUEDA DEBE INCLUIR ZONAS OCULTAS — CABELLO, DETRÁS DE LAS OREJAS, OMBLIGO, ENTRE LAS NALGAS y UÑAS; en algunos pacientes las manifestaciones cutáneas SE LIMITAN SOLO A ESTAS ÁREAS y EL PACIENTE NO LO CONSIDERA ENFERMEDAD.

LOS CAMBIOS EN LAS UÑAS también son valiosos porque ESTÁN FUERTEMENTE RELACIONADOS CON LA AFECCIÓN ARTICULAR. LA EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD DE LA PIEL no está proporcional a LA GRAVEDAD DE LA AFECCIÓN ARTICULAR:

UNA AFECTACIÓN CUTÁNEA MUY LIMITADA puede coexistir con UNA ENFERMEDAD ARTICULAR SEVERA. LOS HALLAZGOS ESPECÍFICOS QUE SUGIEREN EL DIAGNÓSTICO:

HINCHAZÓN DEL DEDO COMPLETO COMO SALCHICHA, AFECTACIÓN DE LAS ARTICULACIONES MÁS CERCANAS A LAS UÑAS, DOLOR HEEL Y PLANTAR y DOLOR LUMBAR INFLAMATORIO. EL FACTOR REUMATOIDEO GENERALMENTE ES NEGATIVO y ESTE ES UN HALLAZGO ESPERADO.

TODAS LAS DOSIS y LOS UMBRALES DEBEN SER VERIFICADOS SEGÚN EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL.

Manejo rápido

REGLA DE BÚSQUEDA BIDIRECCIONAL: (1) EL PACIENTE CON PSORIASIS ES ACTIVAMENTE CUESTIONADO SOBRE MOLESTIAS ARTICULARES — la afectación articular APARECE LA MAYOR PARTE DE LAS VECES AÑOS DESPUÉS DE LA ENFERMEDAD DE LA PIEL y el paciente puede NO MENCIONAR el dolor articular considerándolo UN PROBLEMA DIFERENTE; (2) EN EL PACIENTE CON MOLESTIAS ARTICULARES INEXPLICABLES SE BUSCA ENFERMEDAD PSORIÁSICA y LA BÚSQUEDA INCLUYE ÁREAS OCULTAS:
CUERO CABELLUDO, DETRÁS DE LAS OREJAS y CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO, OMBLIGO, ENTRE CADERAS, UÑAS — en algunos pacientes el hallazgo SOLO ESTÁ AQUÍ y EL PACIENTE NO LO CONSIDERA UNA ENFERMEDAD; también se pregunta por ANTECEDENTES FAMILIARES.
LOS CAMBIOS EN LAS UÑAS (hoyuelos, desprendimiento de la lámina ungueal, engrosamiento) ESTÁN FUERTEMENTE RELACIONADOS CON LA AFECTACIÓN ARTICULAR y OBSERVARLAS NO REQUIERE NINGÚN COSTO.
REGLA DE DESPROPORCIÓN:
LA EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD DE LA PIEL no es proporcional a LA GRAVEDAD DE LA AFECTACIÓN ARTICULAR — UNA AFECTACIÓN DE LA PIEL MUY LIMITADA PUEDE IR ACOMPAÑADA DE UNA ENFERMEDAD ARTICULAR GRAVE; el enfoque de "piel leve, articulación grave no puede ser" ES INCORRECTO.
HALLAZGOS ESPECÍFICOS QUE SUGIEREN EL DIAGNÓSTICO:
HINCHAZÓN DEL DEDO COMPLETO COMO SALCHICHA (inflamación no limitada a la articulación), AFECTACIÓN DE LAS ARTICULACIONES MÁS CERCANAS A LAS PUNTAS DE LOS DEDOS (conservadas en artritis reumatoide), DOLOR EN EL TALÓN Y LA PLANTA (inflamación en el punto donde el tendón se adhiere al hueso), DOLOR LUMBAR INFLAMATORIO (protocolo correspondiente) y LA AFECTACIÓN PUEDE SER ASIMÉTRICA.
LABORATORIO:
EL FACTOR REUMATOIDE SUELE SER NEGATIVO y ESTO ES UN HALLAZGO ESPERADO, no debilita el diagnóstico.
El daño articular PUEDE DESARROLLARSE EN ETAPAS TEMPRANAS; la derivación NO DEBE RETRASARSE.
RIESGO METABÓLICO Y CARDIOVASCULAR AUMENTADO.
TODAS LAS DOSIS DEBEN CONFIRMARSE SEGÚN EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL.

Fármaco	Adulto	Pediátrico	Vía	Duración
BÚSQUEDA BIDIRECCIONAL — articulación en paciente con psoriasis, piel en paciente con enfermedad articular Es necesario investigar de manera bidireccional la relación entre la psoriasis y la afectación articular, ya que los pacientes no relacionan estos dos problemas entre sí ni los mencionan por iniciativa propia. Mientras se sigue la enfermedad de la piel en un paciente con psoriasis, el dolor articular se considera un problema separado; lo atribuyen a la edad, a las condiciones de trabajo o a la artrosis y consideran innecesario mencionarlo al dermatólogo. Sin embargo, la afectación articular se desarrolla con una frecuencia significativa en estos pacientes y, a menudo, aparece años después de la enfermedad cutánea; por lo tanto, debe preguntarse en cada consulta. La situación en sentido contrario también es válida; en un paciente con molestias articulares inexplicables, se debe evaluar la psoriasis. Esta búsqueda no debe limitarse a preguntar al paciente, la piel debe ser evaluada realmente; porque en algunos pacientes, la lesión está en un área limitada que el propio paciente no considera enfermedad.	EL PACIENTE CON PSORIASIS DEBE SER CUESTIONADO EN CADA CONSULTA SOBRE MOLESTIAS ARTICULARES, RIGIDEZ MATUTINA, DOLOR DE TALÓN Y DOLOR LUMBAR. EN EL PACIENTE CON MOLESTIAS ARTICULARES INEXPLICABLES SE DEBE BUSCAR ENFERMEDAD PSORIÁSICA y DEBEN EVALUARSE ÁREAS OCULTAS. TAMBIÉN SE DEBEN INVESTIGAR ANTECEDENTES FAMILIARES.	La artritis psoriásica juvenil se evalúa por separado y se requiere un examen ocular	Historia y examen	En cada consulta
ZONAS OCULTAS — no se encuentran si no se buscan La búsqueda de psoriasis en zonas ocultas es un paso capaz por sí solo de explicar el diagnóstico en pacientes con molestias articulares y no tiene ningún costo. La manifestación más conocida de esta enfermedad son las placas gruesas en codos y rodillas; médicos y pacientes buscan esta apariencia. Sin embargo, en una proporción significativa de pacientes la afectación es mucho más limitada y se encuentra en zonas que no se revisan. Una afectación limitada en el cuero cabelludo puede ser interpretada por el paciente como caspa y se trata cambiando de champú superficialmente. Una placa ubicada detrás de la oreja o en el conducto auditivo externo puede pasar completamente desapercibida. Las zonas del ombligo y entreglúteas son lugares que ni el paciente ni el médico suelen observar; la lesión en estas áreas puede confundirse con Hongos o erupciones. Por esta razón, en pacientes que acuden por molestias articulares, la evaluación de la piel debe incluir estas zonas.	LA EVALUACIÓN CUTÁNEA DEBE INCLUIR ESTAS ZONAS: CUERO CABELLUDO (especialmente la línea del cabello), DETRÁS DE LA OREJA y CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO, OMBLIGO, ENTREGLÚTEAS y REGION INGUAL, UÑAS. En algunos pacientes, la lesión se encuentra SOLO EN ESTAS ZONAS; el paciente puede no considerarlo enfermedad pensando que es CASPA, HONGOS o ERUPCIONES	En niños, también se debe evaluar la zona de pañal y el cuero cabelludo	Examen	En la evaluación inicial
UÑAS — observar no tiene costo La evaluación de cambios uñales es un hallazgo que ayuda tanto al diagnóstico como indica el riesgo de afectación articular en esta enfermedad; sin embargo, a menudo se pasa por alto en el examen. Pequeños hoyos en las uñas, separación de la uña de su lecho y engrosamiento son hallazgos no cutáneos de esta enfermedad. El valor especial de estas alteraciones es que son más frecuentes en pacientes con afectación articular; Un paciente con psoriasis con afectación uña tiene una probabilidad significativamente mayor de desarrollar enfermedad articular. Esta información es útil tanto para el diagnóstico como para el seguimiento. Cuidar las uñas no implica costes adicionales y debería ser una parte natural del examen. Una confusión común es que estos cambios se confunden con infecciones fúngicas; Los pacientes pueden usar tratamiento antifúngico durante mucho tiempo y la enfermedad subyacente se pasa por alto.	Se deben evaluar los cambios en la uña: HUECOS, SEPARACIÓN DE LA UÑA DE SU LECHO, ENGROSAMIENTO y DECOLORACIÓN. LA IMPLICACIÓN DE LAS UÑAS ESTÁ FUERTEMENTE ASOCIADA CON LA IMPLICACIÓN ARTICULAR Y NO REQUIERE COSTE PARA SU CUIDADO. Puede confundirse con una infección fúngica; deben evaluarse cuando sea necesaria la diferenciación	Las uñas también deben evaluarse en niños	Examen	En la evaluación inicial
REGLA DE DESPROPORCIÓN — PIEL CLARA, ARTICULACIÓN PESADA PUEDEN SER La falta de proporción entre la prevalencia de enfermedades cutáneas y la gravedad de la afectación articular es un hecho que a menudo se pasa por alto porque es contraintuitivo. Los médicos evalúan naturalmente la gravedad de la enfermedad en función de lo que observan; También esperan un problema articular en un paciente con piel muy afectada, pero no piensan en una enfermedad articular grave en un paciente con afectación limitada del cuero cabelludo. Sin embargo, estas dos implicaciones son relativamente independientes entre sí. En un paciente con un hallazgo cutáneo muy limitado, las articulaciones pueden dañarse progresivamente; Por el contrario, una persona con una enfermedad difusa de la piel puede no verse afectada en absoluto a sus articulaciones. Por esta razón, la falta de hallazgo cutáneo no es motivo para ignorar la queja articular. Del mismo modo, la gravedad del hallazgo cutáneo no determina la intensidad del tratamiento articular.	LA PREVALENCIA DE ENFERMEDADES CUTÁNEAS NO ES PROPORCIONAL A LA GRAVEDAD DE LA AFECTACIÓN ARTICULAR. Una afectación cutánea muy limitada puede estar asociada a una enfermedad articular GRAVE. El enfoque de "LA PIEL NO PUEDE SER LIGERA Y ARTICULAR PESADA" es erróneo y conduce a retrasos en el diagnóstico	La misma regla se aplica a los niños	—	En la evaluación
Hallazgos específicos — inflamación de los dedos y articulaciones distales La hinchazón completa del dedo y la afección de las articulaciones más cercanas a la punta del dedo son los hallazgos clínicos más valiosos que diferencian esta enfermedad de otras artritis inflamatorias. En la inflamación articular común la hinchazón se limita a la propia articulación; alrededor de la articulación hay engrosamiento pero el resto del dedo permanece normal. En esta enfermedad, la inflamación no solo afecta la articulación, sino también las vainas tendinosas a lo largo del dedo; como resultado, todo el dedo se hincha y adquiere un aspecto parecido a una salchicha. Cuando se observa este hallazgo, el diagnóstico se reduce considerablemente. El segundo hallazgo distintivo es la localización de las articulaciones afectadas; en la artritis reumatoide las articulaciones más cercanas a la punta del dedo se conservan, mientras que en esta enfermedad pueden verse afectadas. La afección de estas articulaciones generalmente se asocia con cambios en las uñas del mismo dedo; esta coincidencia fortalece aún más el diagnóstico.	HALLAZGOS ESPECÍFICOS QUE SUGIEREN EL DIAGNÓSTICO: INFLAMACIÓN COMPLETA DEL DEDO EN FORMA DE SALCHICHA (la hinchazón NO SE LIMITA A LA ARTICULACIÓN, abarca todo el dedo), AFECCIÓN DE LAS ARTICULACIONES MÁS CERCANAS A LA PUNTA DEL DEDO (en la artritis reumatoide estas articulaciones SE CONSERVAN), DOLOR EN EL TALÓN Y PLANTA DEL PIE, ASIMETRÍA EN LA AFECCIÓN y DOLOR LUMBAR INFLAMATORIO (protocolo relacionado)	La inflamación de los dedos es un hallazgo típico en niños	Examen	En la evaluación inicial
La negatividad del factor reumatoide es un hallazgo esperado Considerar que la negatividad del factor reumatoide debilita el diagnóstico es un error de interpretación frecuente en esta enfermedad y conduce a retrasos. Uno de los primeros análisis solicitados en un paciente que acude por la cercanía de las articulaciones es el factor reumatoide, y si sale negativo, se puede concluir erróneamente que no hay enfermedad articular inflamatoria. Sin embargo, esta enfermedad, por definición, pertenece a un grupo en el que este anticuerpo suele estar ausente; la negatividad es un resultado esperado y refuerza el diagnóstico. De manera similar, los marcadores inflamatorios también pueden ser normales; especialmente, en casos con un número reducido de articulaciones afectadas, la velocidad de sedimentación y la PCR pueden no elevarse. Por lo tanto, los resultados de laboratorio no deben usarse para excluir el diagnóstico. El diagnóstico se basa en gran medida en la clínica; la historia, los hallazgos cutáneos y ungueales, y el examen articular son determinantes.	EL FACTOR REUMATOIDE en esta enfermedad GENERALMENTE ES NEGATIVO, y ESTE ES UN HALLAZGO ESPERADO; no debilita el diagnóstico. Un resultado negativo NO DEBE INTERPRETARSE COMO "no hay enfermedad articular inflamatoria". Los marcadores inflamatorios también pueden encontrarse NORMALES	En el niño, estas pruebas tampoco deben usarse para descartar el diagnóstico	Laboratorio	En la evaluación
Daño temprano y derivación En esta enfermedad, el daño articular puede desarrollarse en una etapa temprana, lo que requiere no retrasar la derivación. La evolución de la enfermedad varía notablemente de una persona a otra; en algunos pacientes se afecta un número reducido de articulaciones y no progresa durante años, mientras que en otros se observa una evolución rápida y destructiva. Este segundo grupo no puede distinguirse fácilmente de antemano y la estrategia de esperar y ver en estos pacientes conduce a daños irreversibles. En la elección del tratamiento se debe tener en cuenta tanto la afectación de la piel como de las articulaciones; esto es un área que requiere colaboración entre reumatología y dermatología. Algunos tratamientos son efectivos en ambas afectaciones, mientras que otros solo están dirigidos a una. Por lo tanto, el seguimiento únicamente por un dermatólogo o solo por un reumatólogo puede ser insuficiente; la evaluación conjunta mejora los resultados.	EL DAÑO ARTICULAR PUEDE DESARROLLARSE EN UNA ETAPA TEMPRANA; por lo tanto, LA DERIVACIÓN NO DEBE DEMORARSE. La presencia de inflamación articular, HINCHAZÓN DE TODO EL DEDO o DOLOR LUMBAR INFLAMATORIO en pacientes con psoriasis deben ser derivadas a RHEUMATOLOGÍA. La elección del tratamiento se realiza teniendo en cuenta tanto la AFECTACIÓN CUTÁNEA como la ARTICULAR	En niños se debe realizar la derivación a reumatología pediátrica	—	En la evaluación
Riesgo metabólico y cardiovascular concomitante En esta enfermedad, los riesgos metabólicos y cardiovasculares deben considerarse por separado porque estos riesgos son tanto más frecuentes como influyen en la elección del tratamiento. La obesidad es claramente más frecuente en estos pacientes y no es solamente una condición concomitante; el exceso de peso empeora la evolución de la enfermedad y reduce la respuesta al tratamiento, mientras que perder peso puede mejorar tanto los hallazgos cutáneos como los articulares. Cuando esta información se comunica al paciente, la gestión del peso se convierte en un componente del tratamiento. La esteatosis hepática tiene una importancia particular porque algunos de los medicamentos utilizados en esta enfermedad pueden afectar el hígado y la presencia previa de grasa hepática puede cambiar la elección del fármaco. El riesgo cardiovascular también está aumentado, y este aumento se debe parcialmente a la inflamación crónica. Además, dado que la enfermedad cutánea es visible, las repercusiones psicológicas son frecuentes y deben ser evaluadas.	En estos pacientes, LOS RIESGOS CONCOMITANTES ESTÁN AUMENTADOS y también deben abordarse: OBESIDAD, DIABETES, DISLIPIDEMIAS, HIPERTENSIÓN, ESTEATOSIS HEPÁTICA y ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES. Además, se debe investigar el IMPACTO PSICOLÓGICO y la DEPRESIÓN. Los cribados y objetivos DEBEN VALIDARSE CON EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL	En niños también se deben controlar el peso y el estado metabólico	—	Regular

Alternativa

La artritis reumatoide se distingue por la afectación simétrica y la preservación de las articulaciones distales (protocolo correspondiente).
La espondiloartritis axial pertenece al mismo grupo de enfermedades y se evalúa junto con ellas (protocolo correspondiente).
La artrosis afecta las articulaciones distales, pero los hallazgos inflamatorios son diferentes (protocolo correspondiente).
La gota se presenta con un ataque súbito en una sola articulación y se distingue mediante el estudio de cristales (protocolo correspondiente).
La onicomicosis está incluida en el diagnóstico diferencial de cambios ungueales.
La artritis reactiva se distingue por los antecedentes de infección.
La artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal pertenece al mismo grupo.
La fibromialgia causa dolor generalizado pero no inflamación en la articulación.

Señales de alarma

NO CONSULTAR AL PACIENTE CON PSORIASIS SOBRE LOS SÍNTOMAS ARTICULARES → la afectación articular SURGE LA MAYOR PARTE DE LAS VECES AÑOS DESPUÉS DE LA ENFERMEDAD CUTÁNEA y el paciente NO LO COMUNICA, considerándolo UN PROBLEMA SEPARADO.
EN EL PACIENTE CON SÍNTOMAS ARTICULARES, NO EVALUAR REALMENTE LA PIEL → en algunos pacientes, el hallazgo se encuentra en un área LIMITADA QUE INCLUSO EL PROPIO PACIENTE NO CONSIDERA ENFERMEDAD.
No revisar las ZONAS OCULTAS → la afectación en EL CUERO CABELLUDO SE CONFUNDE CON CASPA, detrás de la OREJA y el CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO NO SE OBSERVAN, el OMBLIGO y LA ENTREPIERNA se confunden con hongo o rozaduras.
No revisar las UÑAS → la afectación ungueal ESTÁ FUERTEMENTE RELACIONADA CON LA AFECTACIÓN ARTICULAR y SU EXAMINACIÓN NO REQUIERE NINGÚN COSTO.
Confundir los CAMBIOS UNGUEALES CON HONGOS → el paciente usa TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO DURANTE MUCHO TIEMPO y LA ENFERMEDAD SUBYACENTE PASA DESAPERCIBIDA.
→ el enfoque de "LA PIEL NO PUEDE SER LIGERA, LAS ARTICULACIONES PESADAS" NO es proporcional a la prevalencia de la piel ni al peso articular; Una afectación cutánea muy limitada puede estar asociada a una enfermedad articular GRAVE.
IGNORANDO LA HINCHAZÓN COMPLETA DEL DEDO → EN LA INFLAMACIÓN ARTICULAR NORMAL, LA HINCHAZÓN SE LIMITA A LA ARTICULACIÓN; aquí, la inflamación también afecta a las vainas BEAM y REDUCEN MUCHO el diagnóstico.
En la artritis reumatoide, → la afectación de las articulaciones más cercanas a las yemas de los dedos se atribuye a la CALCIFICACIÓN, estas articulaciones están PRESERVADAS en la artritis reumatoide, pueden estar implicadas en esta enfermedad y suelen ir ACOMPAÑADAS DE UN CAMBIO DE UÑA EN EL MISMO DEDO.
Dado que la NEGATIVIDAD DEL FACTOR REUMATOIDE →se cree que debilita el diagnóstico, esta enfermedad se encuentra por definición en un grupo donde ESTE ANTICUERPO NORMALMENTE NO ESTÁ PRESENTE; La negatividad es un resultado ESPERADO.
Estos marcadores pueden no estar elevados → la exclusión de MARCADORES INFLAMATORIOS NORMALES se considera motivo de exclusión, especialmente cuando HAY UN PEQUEÑO NÚMERO DE ARTICULACIONES involucradas.
→ el enfoque ESPERA-VER, puede desarrollarse daño articular en el periodo inicial y el grupo de progresión rápida NO PUEDE DISTINGUIRSE FÁCILMENTE DE ANTEMANO.
Considerar la obesidad solo como una condición concomitante → exceso de peso EMPEORA EL CURSO DE LA ENFERMEDAD y REDUCE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO; La pérdida de peso puede mejorar los hallazgos TANTO DE LA PIEL COMO DE LAS ARTICULACIONES.
Algunos fármacos usados en esta enfermedad → no observar el HÍGADO GRASO pueden afectar al hígado y CAMBIAR LA ELECCIÓN DE LA MEDICACIÓN.

Destino y seguimiento

Green zone: El paciente fue diagnosticado, tratado y cuyas quejas estaban controladas: seguimiento ambulatorio, evaluación de piel y articulaciones, seguimiento del riesgo metabólico.
Yellow zone: Inflamación articular recién emergente, hinchazón completa del dedo, dolor lumbar inflamatorio, respuesta inadecuada al tratamiento, avances articulares en pacientes con psoriasis: evaluación reumatológica acelerada.
Red zone: Hinchazón, enrojecimiento y fiebre repentinas en una articulación: evaluación urgente para artritis séptica (protocolo relacionado). Rojecimiento doloroso del ojo y visión borrosa: evaluación ocular urgente. Fiebre y deterioro general de la condición con erupción difusa: evaluación inmediata. Fiebre bajo terapia inmunosupresora: evaluación inmediata (protocolos relevantes).

Puntos clínicos clave

LEE PRIMERO — regla de marcación bidireccional

Los pacientes NO RELACIONAN ESTOS DOS PROBLEMAS ENTRE SÍ ni los mencionan espontáneamente | DIRECCIÓN 1 — SE PREGUNTA POR LAS ARTICULACIONES AL PACIENTE CON PSORIASIS: mientras el paciente es seguido por la enfermedad de la piel, considera el DOLOR ARTICULAR como un problema separado; lo atribuye a la EDAD, a las CONDICIONES DE TRABAJO o a la ARTROSIS y NO CONSIDERA NECESARIO DECÍRSELO AL DERMATÓLOGO | Sin embargo, la afectación articular en estos pacientes se desarrolla con UNA FRECUENCIA IMPORTANTE y CASI SIEMPRE aparece AÑOS DESPUÉS DE LA ENFERMEDAD DE LA PIEL → SE PREGUNTA EN CADA CONSULTA: dolor articular, RIGIDEZ MATUTINA, DOLOR EN EL TALÓN, DOLOR DE ESPALDA | DIRECCIÓN 2 — SE BUSCA LA PIEL EN EL PACIENTE CON ARTICULACIONES: en las molestias articulares inexplicadas se busca la psoriasis | ESTA BÚSQUEDA NO SE LIMITA SOLO A PREGUNTAR AL PACIENTE, LA PIEL SE EVALÚA REALMENTE porque en algunos pacientes la manifestación se encuentra EN UN ÁREA TAN LIMITADA QUE INCLUSO EL PACIENTE NO LA CONSIDERA ENFERMEDAD | También se pregunta por el HISTORIAL FAMILIAR

La conexión entre la psoriasis y la afectación articular debe ser buscada en ambos sentidos porque los pacientes no relacionan estos dos problemas. El paciente con psoriasis considera el dolor articular como un problema separado; lo atribuye a la edad, las condiciones de trabajo o a la artrosis y no cree necesario informar al dermatólogo. Sin embargo, la afectación articular se desarrolla con una frecuencia significativa y, en la mayoría de los casos, aparece años después de la enfermedad de la piel, por lo que debe preguntarse en cada consulta. En sentido inverso, ante molestias articulares inexplicadas, se debe buscar la psoriasis; esta búsqueda no debe limitarse solo a preguntar, la piel debe evaluarse realmente porque la lesión puede encontrarse en un área tan limitada que incluso el paciente no la considera enfermedad.

Zonas ocultas y uñas — mirar es gratis

En el paciente que se presenta con molestias articulares, EL PASO QUE PUEDE EXPLICAR EL DIAGNÓSTICO POR SÍ SOLO; NO TIENE NINGÚN COSTO | LA APARIENCIA COMÚNMENTE CONOCIDA SON PLACAS GRUESAS EN LOS CÓNDILOS Y LAS RODILLAS, y los médicos y pacientes BUSCAN ESTA APARIENCIA | SIN EMBARGO, en una parte importante de los pacientes, la afectación es MUCHO MÁS LIMITADA y está EN ÁREAS QUE NO SE VERÁN SIN REVISIÓN | CUERO CABELLUDO (especialmente la línea del cabello): la afectación limitada es interpretada por el paciente como CASPA y se MANEJA CAMBIANDO EL CHAMPÚ | DEBAJO DE LA OREJA Y CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO: las placas aquí PUEDEN NO SER NOTADAS | OMBLIGO E INTERGLÚTEO Y INGLE: lugares que NI EL PACIENTE NI EL MÉDICO MIRAN; la afectación aquí puede ser confundida con HONGOS o ERUPCIÓN POR HUMEDAD | UÑAS — frecuentemente pasadas por alto en el examen: HUNDIMIENTOS | DESPRENDIMIENTO DE LA UÑA DEL LECHO | ENGROSAMIENTO | CAMBIO DE COLOR | VALOR ESPECIAL: SE ENCUENTRA MÁS FRECUENTEMENTE EN PACIENTES CON AFECTACIÓN ARTICULAR — en pacientes con psoriasis y afectación de uñas, la PROBABILIDAD DE DESARROLLO DE ENFERMEDAD ARTICULAR ES NOTORIAMENTE ALTA | CONFUSIÓN FRECUENTE: estos cambios pueden ser confundidos con INFECCIÓN POR HONGOS → el paciente usa tratamiento antifúngico durante MUCHO TIEMPO y la ENFERMEDAD SUBYACENTE PASA DESAPERCIBIDA

Buscar la psoriasis en áreas ocultas es un paso que puede explicar el diagnóstico por sí solo y no tiene costo. La apariencia comúnmente conocida son las placas gruesas en codos y rodillas, y todos la buscan; mientras que en una parte importante de los pacientes la afectación es mucho más limitada. La afectación en el cuero cabelludo se confunde con caspa, detrás de la oreja y el conducto auditivo externo no se nota, el ombligo y el interglúteo son lugares que nadie revisa, y la afectación aquí puede ser confundida con hongos o erupción por humedad. Los cambios en las uñas también se pasan por alto con frecuencia; su valor especial es que se encuentran más frecuentemente en personas con afectación articular. Una confusión frecuente es que estos cambios son considerados hongos; el paciente usa tratamiento antifúngico durante mucho tiempo y la enfermedad subyacente pasa desapercibida.

DESPROPORCIÓN — la piel leve no excluye articulaciones gravemente afectadas

LA VERDAD QUE SUELE PASAR DESAPERCIBIDA POR SER CONTRARIA A LA INTUICIÓN | Los médicos naturalmente evalúan la gravedad de la enfermedad basándose en lo que observan: esperan PROBLEMAS ARTICULARES en pacientes cuya piel está AFECTADA DE MANERA GENERALIZADA; en cambio, no suelen considerar UNA ENFERMEDAD ARTICULAR GRAVE en pacientes cuya afectación está LIMITADA SÓLO A LA PIEL CABELLUDA | SIN EMBARGO, ESTAS DOS AFECTACIONES EVOLUCIONAN DE MANERA RELATIVAMENTE INDEPENDIENTE | En pacientes con síntomas cutáneos MUY LIMITADOS, las articulaciones pueden estar sufriendo daño progresivo | Por el contrario, las articulaciones de una persona con ENFERMEDAD CUTÁNEA GENERALIZADA pueden no estar afectadas en absoluto | DOS CONCLUSIONES: (1) QUE LOS SÍNTOMAS CUTÁNEOS SEAN LIMITADOS NO ES UNA RAZÓN PARA NO PRESTAR ATENCIÓN A LOS PROBLEMAS ARTICULARES | (2) LA GRAVEDAD DE LOS SÍNTOMAS CUTÁNEOS NO DETERMINA LA INTENSIDAD DEL TRATAMIENTO ARTICULAR

Es habitual que pase desapercibido que no hay proporción entre la extensión de la enfermedad cutánea y la gravedad de la afectación articular, porque es contrario a la intuición. Los médicos evalúan la gravedad de la enfermedad basándose en lo que observan; esperan problemas articulares en pacientes con afectación cutánea generalizada, pero no consideran una enfermedad articular grave en aquellos con afectación limitada. Sin embargo, estas dos afectaciones evolucionan de manera relativamente independiente: los pacientes con síntomas cutáneos muy limitados pueden tener articulaciones con daño progresivo, mientras que las articulaciones de quienes tienen una enfermedad cutánea generalizada pueden no estar afectadas en absoluto. Por ello, que los síntomas cutáneos sean limitados no justifica ignorar los problemas articulares, y la gravedad de los síntomas cutáneos no determina la intensidad del tratamiento articular.

Hallazgos específicos y límites de laboratorio

HINCHAZÓN COMPLETA DEL DEDO — EL HALLAZGO MÁS VALIOSO QUE DISTINGUE ESTA ENFERMEDAD DE OTRAS ARTRITIS INFLAMATORIAS | EN LA INFLAMACIÓN ARTICULAR NORMAL, LA HINCHAZÓN SE LIMITA A LA ARTICULACIÓN EN SÍ: LA ZONA ARTICULAR ESTÁ RELLENA, PERO EL RESTO DEL DEDO PERMANECE NORMAL | EN ESTA ENFERMEDAD, LA INFLAMACIÓN AFECTA NO SOLO A LA ARTICULACIÓN, SINO TAMBIÉN A LAS VAINAS DE HAZ QUE RECORREN EL DEDO, → TODO EL DEDO SE HINCHA y adquiere un aspecto parecido a una salchicha | CUANDO SE OBSERVA ESTE HALLAZGO, EL DIAGNÓSTICO SE REDUCE MUCHO | SEGUNDO HALLAZGO DISTINTIVO — LOCALIZACIÓN DE LAS ARTICULACIONES AFECTADAS: AUNQUE LAS ARTICULACIONES MÁS CERCANAS A LAS YEMAS DE LOS DEDOS SE CONSERVAN EN LA ARTRITIS REUMATOIDE, PUEDEN ESTAR IMPLICADAS EN ESTA ENFERMEDAD | La implicación de estas articulaciones también suele ir acompañada de CAMBIOS EN LAS UÑAS DEL MISMO DEDO → ESTA ASOCIACIÓN REFUERZA AÚN MÁS EL DIAGNÓSTICO | OTROS: DOLOR EN EL TALÓN Y LA PLANTA DE LOS PIES | IMPLICACIÓN ASIMÉTRICA | DOLOR LUMBAR INFLAMATORIO | LABORATORIO — LA NEGATIVIDAD DEL FACTOR REUMATOIDE NO DEBILITA EL DIAGNÓSTICO: ESTA ENFERMEDAD PERTENECE A UN GRUPO EN EL QUE ESTE ANTICUERPO NORMALMENTE NO ESTÁ PRESENTE POR DEFINICIÓN → LA NEGATIVIDAD ES UN RESULTADO ESPERADO y RESPALDA EL DIAGNÓSTICO | LOS SIGNOS DE INFLAMACIÓN también pueden encontrarse NORMALES, especialmente cuando HAY UN PEQUEÑO NÚMERO DE ARTICULACIONES involucradas | EL DIAGNÓSTICO ES EN GRAN MEDIDA CLÍNICO: LA HISTORIA CLÍNICA, LOS HALLAZGOS DE PIEL Y UÑAS Y EL EXAMEN ARTICULAR SON DECISIVOS

La hinchazón completa del dedo es el hallazgo más valioso que distingue esta enfermedad de otras artritis inflamatorias. En la inflamación articular normal, la inflamación se limita a la articulación; En esta enfermedad, dado que la inflamación también afecta a las vainas tendinosas a lo largo del dedo, todo el dedo se hincha y adquiere un aspecto similar a una salchicha, y cuando se observa este hallazgo, el diagnóstico se reduce considerablemente. El segundo hallazgo distintivo es la ubicación de las articulaciones implicadas; En la artritis reumatoide, las articulaciones más cercanas a las yemas de los dedos pueden conservarse mientras se retienen y a menudo van acompañadas de un cambio de uña en el mismo dedo. La negatividad del factor reumatoide no debilita el diagnóstico porque esta enfermedad está por definición en el grupo donde este anticuerpo está ausente; Los marcadores de inflamación también pueden ser normales, y el diagnóstico es en gran parte clínico.

Daños tempranos, monitorización articular y carga metabólica

DAÑO TEMPRANO — requiere que la derivación NO SE DEMORE | La evolución de la enfermedad VARÍA SIGNIFICATIVAMENTE DE UNA PERSONA A OTRA: en algunos pacientes se afectan POCAS ARTICULACIONES y NO PROGRESA DURANTE AÑOS, mientras que en otros se observa una evolución RÁPIDA y DESTRUCTIVA | ESTE SEGUNDO GRUPO NO PUEDE SER DISTINGUIDO FÁCILMENTE DE ANTEMANO y EL ENFOQUE DE ESPERAR Y VER PUEDE LLEVAR A DAÑO IRREVERSIBLE en estos pacientes | SEGUIMIENTO CONJUNTO: en la elección del tratamiento se consideran JUNTO LA PIEL Y LA AFECTACIÓN ARTICULAR — este es un ámbito que requiere COLABORACIÓN entre REUMATOLOGÍA y DERMATOLOGÍA | Algunos tratamientos afectan AMBAS AFECTACIONES mientras que otros se dirigen SOLO A UNA → el seguimiento únicamente por un DERMATÓLOGO o solo por un REUMATÓLOGO puede resultar INSUFICIENTE | CARGA METABÓLICA — estos riesgos SON MÁS FRECUENTES Y AFECTAN LA ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO | LA OBESIDAD es notablemente más frecuente y NO ES SOLO UNA CONDICIÓN ACOMPAÑANTE: el exceso de peso EMPEORA LA EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD y REDUCE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO; PERDER PESO PUEDE MEJORAR LOS SIGNOS EN LA PIEL Y ARTICULACIONES → cuando esta información se comunica al paciente, EL MANEJO DEL PESO SE CONVIERTE EN UN COMPONENTE DEL TRATAMIENTO | LA ESTEATOSIS HEPÁTICA tiene importancia especial: algunos de los medicamentos utilizados en esta enfermedad PUEDEN AFECTAR EL HÍGADO y la ESTEATOSIS PREEXISTENTE PUEDE MODIFICAR LA ELECCIÓN DEL MEDICAMENTO | DIABETES | LÍPIDOS EN SANGRE | PRESIÓN ARTERIAL | RIESGO CARDIOVASCULAR (en parte debido a INFLAMACIÓN CRÓNICA) | AFECTACIÓN PSICOLÓGICA Y DEPRESIÓN deben ser evaluadas porque LA ENFERMEDAD DE LA PIEL ES VISIBLE

El desarrollo temprano del daño articular requiere que la derivación no se demore; la evolución varía según la persona y el grupo con evolución rápida y destructiva no puede distinguirse de antemano, por lo que el enfoque de esperar y ver puede causar daño irreversible. En la elección del tratamiento se deben considerar la piel y la articulación conjuntamente; algunos tratamientos afectan a ambas mientras que otros se dirigen solo a una, por lo que el seguimiento por una sola especialidad puede ser insuficiente. La carga metabólica también debe ser abordada: la obesidad es más frecuente y no es solo una condición acompañante porque empeora la evolución y reduce la respuesta al tratamiento; la pérdida de peso puede mejorar ambos hallazgos. La esteatosis hepática puede cambiar la elección del medicamento y la afectación psicológica debe ser evaluada.

Recursos externos destacados

Actualización de las Recomendaciones de Artritis Psoriásica de EULAR 2023Fenotipo, objetivo del tratamiento, selección de csDMARD y terapia biológica/diana.
Publicación completa de las recomendaciones de EULAR para PsARecomendaciones farmacológicas actualizadas de EULAR.

Evaluación detallada

Diagnóstico y lógica de decisión

Marco clínico

Visión general

En una parte importante de las personas con psoriasis se desarrolla afectación articular y esta afectación aparece la mayoría de las veces años después de la enfermedad de la piel. El resultado práctico más importante es el siguiente: se debe cuestionar activamente a los pacientes con psoriasis sobre molestias articulares, ya que el paciente puede no informar el dolor articular considerándolo un problema separado.

Lo contrario también es cierto; en un paciente con molestias articulares inexplicables se debe buscar psoriasis, y esta búsqueda debe cubrir el cuero cabelludo, detrás de las orejas, el ombligo, los pliegues glúteos y las uñas, ya que en algunos pacientes la manifestación es solo en estas áreas. Las alteraciones en las uñas están fuertemente relacionadas con la afectación articular.

La extensión de la enfermedad cutánea no se correlaciona con la gravedad de la afectación articular; una afectación cutánea muy limitada puede estar acompañada de una enfermedad articular grave. Los hallazgos específicos que sugieren el diagnóstico son: hinchazón completa de un dedo, afectación de la articulación distal, dolor en el talón y dolor lumbar inflamatorio.

Diagnóstico diferencial y evaluación

Aspectos a considerar

La artritis reumatoide se distingue por la afectación simétrica y la preservación de las articulaciones distales (protocolo correspondiente).
La espondiloartritis axial pertenece al mismo grupo de enfermedades (protocolo correspondiente).
La artrosis afecta las articulaciones distales, pero los hallazgos inflamatorios son diferentes (protocolo correspondiente).
La gota se presenta como un ataque repentino en una sola articulación (protocolo correspondiente).
La onicomicosis está incluida en el diagnóstico diferencial de cambios ungueales.
La artritis reactiva se distingue por los antecedentes de infección.
La artritis acompañante de enfermedad inflamatoria intestinal está en el mismo grupo.
La fibromialgia causa dolor generalizado pero no inflamación en la articulación.

Lógica de decisión clínica

¿Por qué es importante?

En esta enfermedad, los puntos que determinan el resultado clínico están relacionados con cómo se plantea el diagnóstico y qué cubre el examen. El primer punto es la regla de búsqueda bidireccional; dado que los pacientes no relacionan los problemas de piel y articulaciones, se requiere una investigación activa en ambas direcciones.

El segundo punto son las áreas ocultas; en algunos pacientes, la manifestación cutánea está solo en lugares que no se examinan, y el paciente lo confunde con caspa, hongos o dermatitis. El tercer punto son las uñas; examinarlas no requiere costo y la afectación ungueal aumenta significativamente la probabilidad de enfermedad articular.

El cuarto punto es la regla de la desproporción; una lesión cutánea leve no excluye una enfermedad articular grave. El quinto punto son los hallazgos específicos del examen; la hinchazón completa de un dedo reduce considerablemente el amplio espectro diagnóstico.

El sexto punto es que la negatividad del factor reumatoide es un resultado esperado. El último punto es que la carga metabólica influye en la elección del tratamiento.

Seguridad y monitorización

Complicaciones y seguridad

Complicaciones críticas

Se observa daño articular e deformidad en etapas tempranas.
El enfoque de esperar y ver conduce a daños irreversibles en pacientes con evolución rápida.
El uso prolongado de tratamiento antifúngico oculta la enfermedad subyacente.
En la afectación de la columna vertebral puede desarrollarse pérdida de movilidad.
Las enfermedades cardiovasculares y los problemas metabólicos son más frecuentes.
La esteatosis hepática puede limitar la elección de medicamentos.
La afectación psicológica y la depresión son frecuentes debido a la enfermedad cutánea visible.
Puede presentarse afectación ocular y, si no se trata, puede causar pérdida de visión.

Grupos de pacientes especiales

Aspectos que requieren una evaluación diferente

Toda persona con psoriasis debe ser evaluada regularmente por molestias articulares.
En quienes hay afectación de las uñas, el riesgo de enfermedad articular es mayor.
En pacientes obesos, el manejo del peso es un componente del tratamiento.
En quienes tienen esteatosis hepática, la elección del medicamento debe evaluarse adicionalmente.
La artritis psoriásica juvenil en niños se evalúa por separado y requiere cribado ocular.
En pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, el tratamiento debe seleccionarse de acuerdo con esto.
En pacientes que planifican embarazo, el cambio de medicación debe hacerse con anticipación.
Antes del tratamiento inmunosupresor se requiere cribado y vacunación (protocolo correspondiente).

Monitorización y reevaluación

Plan de monitorización

El seguimiento de la artritis psoriásica debe establecerse de manera que cubra simultáneamente afectación cutánea y articular. En cada visita se deben preguntar por molestias articulares, rigidez matinal, dolor de talón y dolor lumbar; se deben evaluar piel y uñas.

La actividad de la enfermedad debe medirse a intervalos determinados y, si no se alcanza el objetivo, se debe revisar el tratamiento. Es importante que el seguimiento de reumatología y dermatología no se realice de manera aislada; las decisiones terapéuticas deben tomarse considerando ambas afectaciones.

Los factores de riesgo metabólico deben evaluarse regularmente; se deben controlar peso, presión arterial, glucemia, lípidos y el hígado. El manejo del peso debe considerarse como un componente del tratamiento y se debe informar al paciente que afecta tanto las manifestaciones cutáneas como articulares.

En pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor se debe mantener la vigilancia de infecciones y la vacunación. Se deben preguntar los síntomas oculares y se debe indicar acudir de inmediato en caso de enrojecimiento doloroso del ojo.

El estado psicológico y la calidad de vida se deben abordar regularmente.