Plasma y Derivados del Plasma — Plasma fresco congelado, crioprecipitado y concentrados

Visión general

El plasma es la parte líquida de la sangre que queda después de separar las células, y contiene muchas proteínas, desde factores de coagulación hasta albúmina, e inmunoglobulinas hasta anticoagulantes naturales. Esta riqueza hace que el plasma sea una herramienta terapéutica útil, pero también lo hace propenso al uso incorrecto: dado que contiene todo, puede dar la impresión de que sirve para cualquier problema.

Sin embargo, la realidad clínica es exactamente lo contrario. Los productos de plasma son los componentes más utilizados fuera de indicación en medicina transfusional, y su uso innecesario conlleva riesgos de infección, alergia, sobrecarga circulatoria y daño pulmonar sin proporcionar beneficio al paciente.

Por lo tanto, el enfoque hacia los productos de plasma se basa en conocer qué producto satisface qué deficiencia y evitar el uso innecesario. El plasma fresco congelado contiene todos los factores de coagulación y, por lo tanto, es significativo en situaciones donde hay deficiencia de múltiples factores: hemorragia en enfermedad hepática, transfusión masiva, coagulación intravascular diseminada y reversión de anticoagulantes cuando no se dispone del concentrado adecuado son los principales ejemplos.

En cambio, en casos donde falta un solo factor, los concentrados específicos son superiores en todos los aspectos; proporcionan niveles más altos y predecibles en un volumen menor, se les ha aplicado inactivación viral y no generan carga de volumen. El crioprecipitado es un producto obtenido al precipitar el plasma en frío y es rico en fibrinógeno junto con el factor VIII, el factor de von Willebrand y el factor XIII; su principal uso es en estados de sangrado donde los niveles de fibrinógeno están bajos.

Aquí hay un detalle práctico importante: el plasma fresco congelado también contiene fibrinógeno, pero este fibrinógeno está diluido; el volumen de plasma necesario para elevar un nivel bajo de fibrinógeno hasta el valor objetivo es lo suficientemente grande como para sobrecargar la circulación del paciente. Por lo tanto, en la hipofibrinogenemia se prefiere el crioprecipitado o el concentrado de fibrinógeno.

El cambio más notable en el uso clínico de los productos plasmáticos en los últimos años ha ocurrido en la gestión de hemorragias relacionadas con antagonistas de la vitamina K. Durante mucho tiempo se utilizó plasma fresco congelado con este propósito, pero se ha demostrado que el concentrado de complejo protrombínico de cuatro factores es más rápido, más efectivo y requiere un volumen menor, y este producto se ha convertido en el tratamiento preferido.

Aspectos a considerar

• Se debe identificar la causa de las pruebas de coagulación prolongadas: la deficiencia de vitamina K, enfermedad hepática, coagulación intravascular diseminada, uso de anticoagulantes, deficiencia hereditaria de factores y anticoagulante lúpico requieren enfoques diferentes y algunos no requieren plasma.
• El anticoagulante lúpico prolonga el tiempo parcial de tromboplastina activado pero no causa hemorragia sino propensión a la TROMBOSIS; dar plasma a estos pacientes es incorrecto y se distingue mediante la prueba de mezcla.
• En la deficiencia de vitamina K (desnutrición, antibióticos prolongados, malabsorción, obstrucción de la vía biliar), si no hay hemorragia, el tratamiento no es plasma sino VITAMINA K; la respuesta se observa en horas.
• En la enfermedad hepática, la relación normalizada internacional prolongada no refleja el riesgo de hemorragia debido a la disminución de los anticoagulantes naturales; administrar plasma no proporciona beneficio.
• En la coagulación intravascular diseminada, la disminución del fibrinógeno se acompaña de trombocitopenia y aumento del dímero D; el soporte de componentes es insuficiente sin tratar la causa subyacente.
• El uso de anticoagulantes orales directos afecta de manera variable las pruebas rutinarias y no se revierte con plasma; se necesita un antídoto específico o un concentrado adecuado.
• En las deficiencias de factor único como la hemofilia y la enfermedad de von Willebrand, el plasma es insuficiente; deben utilizarse concentrados específicos y tratamientos específicos para la enfermedad (protocolos correspondientes).
• En la púrpura trombocitopénica trombótica, el plasma no es una "transfusión", sino un sustituto de líquidos en el intercambio plasmático, y el tratamiento solo es eficaz cuando se aplica en forma de intercambio.

¿Por qué es importante?

La lógica del uso del plasma puede reducirse a tres preguntas: qué está deficiente, si el paciente está sangrando y cuál es la manera más eficaz de reemplazar lo que falta. La primera pregunta determina la elección del producto.

Cuando varios factores están deficientes juntos, el plasma es significativo, porque contiene todos ellos; sin embargo, si falta un solo factor, el plasma es un recurso ineficaz. Esto se debe a la diferencia de concentración: los factores en el plasma están a nivel fisiológico, por lo tanto, para elevar un factor faltante al nivel hemostático se necesitan grandes volúmenes.

Los concentrados, por otro lado, contienen el mismo factor a cientos de veces la concentración y alcanzan el objetivo con un pequeño volumen. Este hecho farmacológico simple explica por qué en la hemofilia se utiliza un concentrado de factor en lugar de plasma y por qué en la hipofibrinogenemia el crioprecipitado es superior al plasma.

La segunda pregunta determina si existe una indicación de tratamiento y es el punto más frecuentemente pasado por alto en la clínica. Una prueba de coagulación prolongada por sí sola no justifica el tratamiento; la verdadera pregunta es si el paciente está sangrando o si se someterá a un procedimiento de alto riesgo.

No se ha demostrado que administrar plasma solo con el fin de corregir los valores de laboratorio en un paciente que no sangra disminuya el sangrado; por el contrario, conlleva el riesgo de sobrecarga de volumen, alergia y daño pulmonar. El ejemplo más instructivo de esta práctica incorrecta es la enfermedad hepática.

En la cirrosis, el hígado deja de producir tanto los factores de coagulación como los anticoagulantes naturales; como resultado, aparece un cuadro de hemostasia frágil pero equilibrado. El cociente internacional normalizado solo mide el lado procoagulante, por lo que no refleja este equilibrio y un valor alto no predice el riesgo de sangrado.

Además, el plasma administrado a estos pacientes puede aumentar la presión portal y elevar el riesgo de hemorragia de varices. Considerando también que se piensa que el riesgo de trombosis en estos pacientes aumenta, resulta aún más evidente lo engañosa que es la aplicación reflexiva de plasma.

La tercera pregunta cuestiona cuál es la forma más eficiente y segura de lograr el mismo objetivo; el reverso del antagonista de vitamina K es el ejemplo más claro de ello. La warfarina suprime cuatro factores dependientes de la vitamina K.

Hay dos formas de reemplazar estos factores: plasma que los contiene en concentración fisiológica o concentrado de complejo de protrombina que los contiene en alta concentración. En un ensayo comparativo aleatorizado, el concentrado corrigió el cociente internacional normalizado mucho más rápido y se encontró superior en eficacia hemostática; además, lo logra en un volumen pequeño en lugar de litros de plasma, lo cual es decisivo especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca.

Sin embargo, aquí hay un punto conceptual crítico: tanto el plasma como el concentrado solo proporcionan factores de manera externa y no eliminan la supresión del hígado por la warfarina. Cuando los factores administrados se agotan, el cociente internacional normalizado vuelve a subir.

Por lo tanto, la vitamina K intravenosa debe añadirse necesariamente; la vitamina K permite que el hígado vuelva a producir sus propios factores, haciendo posible la corrección permanente. Omitir la vitamina K es el error más frecuente y peligroso del tratamiento de reversión.

Finalmente, el perfil de riesgo de los productos plasmáticos afecta directamente la decisión de uso. El plasma es un producto administrado en gran volumen y esta característica convierte la sobrecarga circulatoria en un riesgo significativo.

Además, el daño pulmonar agudo relacionado con la transfusión, que se piensa ocurre por la activación de los neutrófilos del receptor por anticuerpos presentes en el plasma del donante, se observa con mayor frecuencia en productos con alto contenido de plasma.

Complicaciones críticas

• La lesión pulmonar aguda asociada a transfusiones (TRALI) es más común en productos con alto contenido plasmático; Se presenta con hipoxemia y infiltraciones pulmonares bilaterales en las primeras horas tras la transfusión y requieren tratamiento de apoyo.
• La carga circulatoria asociada a la transfusión (TACO) es frecuente debido a la entrega de plasma en grandes volúmenes; Causa edema pulmonar, especialmente en pacientes mayores con insuficiencia cardíaca y renal.
• Se desarrollan reacciones alérgicas y anafilácticas contra las proteínas plasmáticas; Puede ser grave en pacientes con deficiencia de IgA.
• El riesgo de transmisión de la infección es muy bajo con cribado y pruebas de ácido nucleico; Aunque la inactivación viral se aplica en derivados de plasma fabricados, no se aplica en plasma fresco congelado ni en crioprecipitado.
• Pueden ocurrir eventos tromboembólicos con el complejo de protrombinas concentrados y productos activados; por lo tanto, debe evitarse el uso fuera de indicación.
• La toxicidad por citrato y la hipocalcaemia pueden desarrollarse con infusión plasmática rápida y de gran volumen (especialmente en insuficiencia hepática e intercambio plasmático) y requieren reemplazo de calcio.
• La carga volumétrica y los cambios electrolitos debidos al uso innecesario del plasma generan morbilidad sin beneficiar al paciente.
• En las enfermedades hepáticas, el plasma administrado aumenta la presión portal y aumenta el riesgo de sangrado varicelar, que es un daño prevenible.

Aspectos que requieren una evaluación diferente

• Personas con enfermedad hepática: una alta proporción internacional normalizada no predice el riesgo de hemorragia; No se debe administrar plasma rutinario antes de la intervención en pacientes que no sangran. Si hay sangrado, se prefieren el soporte de componentes dirigidos (especialmente fibrinógeno), precauciones locales y ácido tranexámico.
• Pacientes ancianos, insuficiencia cardíaca y renal: existe un alto riesgo de sobrecarga circulatoria debido a la carga volumétrica de plasma; Se debe preferir el concentrado si es posible, la infusión debe hacerse lentamente y considerar el soporte diurético cuando sea necesario.
• Pacientes que usan antagonistas de la vitamina K y sangrado: el concentrado del complejo de protrombinas de cuatro factores y la vitamina K intravenosa son estándar en sangrados mayores; El plasma se usa solo cuando no hay concentrado disponible.
• Quienes usan anticoagulantes orales directamente: el plasma no revierte el efecto de estos fármacos; Se requieren antídotos específicos (Idarusizumab, Andexanet alfa) o concentrados apropiados (protocolo relevante).
• Pacientes con deficiencia de IgA: tienen riesgo de anafilaxia frente a productos plasmáticos; para la selección del producto se debe contactar con el banco de sangre y la situación debe registrarse en el historial del paciente.
• Pacientes con hemorragia obstétrica: el nivel de fibrinógeno se mantiene en este grupo en un umbral más alto y la hipofibrinogenemia puede desarrollarse rápidamente; se debe administrar crioprecipitado o concentrado de fibrinógeno de forma temprana, y el ácido tranexámico debe aplicarse sin demora.
• Recién nacidos y niños: las dosis se calculan según el peso, la tolerancia al volumen es limitada y la selección del producto se realiza según el protocolo de transfusión pediátrica (protocolo correspondiente).
• Pacientes con púrpura trombótica trombocitopénica: el plasma no se usa como producto de transfusión sino como líquido de reemplazo en el intercambio plasmático, y no se debe retrasar el tratamiento (protocolo correspondiente).

Plan de monitorización

El seguimiento en el uso de plasma y sus derivados incluye la evaluación de si se ha alcanzado el objetivo terapéutico y de las complicaciones relacionadas con el producto. El objetivo del tratamiento no es la normalización completa del valor de laboratorio, sino lograr una HEMOSTASIA CLÍNICA; esta distinción previene el uso innecesario de productos adicionales.

En el paciente que recibe plasma fresco congelado, se reevaluan las pruebas de coagulación y el estado clínico de hemorragia; la falta de mejoría esperada puede indicar que la dosis administrada fue insuficiente, un consumo en curso (coagulación intravascular diseminada) o que es necesario revisar nuevamente el diagnóstico. En los pacientes que reciben soporte de fibrinógeno, se debe repetir la medición de fibrinógeno para documentar si se ha alcanzado el objetivo; especialmente en hemorragias obstétricas y masivas, como el fibrinógeno puede agotarse rápidamente, la medición debe repetirse.

En pacientes a los que se revierte la acción de antagonistas de vitamina K, el índice internacional normalizado debe medirse poco después del tratamiento y varias horas después; dado que el efecto del concentrado o del plasma es temporal, si no se administró vitamina K por vía intravenosa, el segundo control muestra que el valor vuelve a aumentar. En los mismos pacientes, cuándo y cómo reiniciar la anticoagulación debe planificarse equilibrando el riesgo de sangrado con el de trombosis, y esta decisión debe registrarse en el expediente.

Durante y después de la transfusión, se deben monitorizar los signos vitales y el estado respiratorio; en caso de que ocurra dificultad respiratoria o hipoxemia, se debe diferenciar entre sobrecarga circulatoria y daño pulmonar agudo relacionado con la transfusión, ya que el manejo de ambos es diferente y esta evaluación no debe retrasarse. En pacientes que desarrollen reacción alérgica, se debe investigar la deficiencia de IgA y el resultado debe registrarse en la historia clínica.

A largo plazo, documentar la indicación de cada solicitud de producto plasmático y revisarla de manera regular contribuye a mejorar las prácticas transfusionales institucionales; el uso fuera de indicación es el problema más frecuente en este ámbito. Se debe explicar al paciente y a sus familiares la razón del producto administrado, enseñar los posibles signos de reacción (erupción cutánea, dificultad respiratoria, fiebre, escalofríos) y se les debe indicar que acudan si estos signos aparecen después del alta.