Evaluación de Quemaduras Pediátricas (Lund-Browder/TBSA)

Visión general

En pacientes pediátricos, las proporciones corporales cambian significativamente con la edad; especialmente la cabeza es proporcionalmente mucho más grande que en adultos, mientras que las extremidades inferiores son más pequeñas. Por esta razón, la regla de Wallace de los 9 utilizada en adultos puede calcular incorrectamente el TBSA en niños (quemaduras en la cabeza aparecen menores, quemaduras en piernas pueden verse menores/mayores de lo que son).

La tabla de Lund-Browder corrige esta desviación al definir por separado el porcentaje de TBSA de las regiones del cuerpo según grupos de edad (0, 1, 5, 10, 15 años y adultos), y por ello se considera el estándar de oro en la evaluación de quemaduras pediátricas. En un estudio de validación con áreas de quemadura artificiales, la concordancia entre las mediciones repetidas de un solo evaluador (correlación intraclase) fue alta, alrededor del 98,6%, pero se reportó variabilidad significativa entre diferentes observadores (especialmente personal inexperto); se ha demostrado que esta variabilidad disminuye con la experiencia clínica.

Solo las áreas de quemaduras de segundo y tercer grado (superficial y de espesor total) se incluyen en el cálculo de TBSA; solo las áreas de primer grado con eritema no se incluyen, ya que incorporarlas conduciría a una sobreestimación del líquido de resucitación. [numeric values preserved: 5, 1, 2, 3] En quemaduras pequeñas/irregulares, se puede hacer una estimación rápida considerando aproximadamente el 1% de la TBSA correspondiente a la propia palma del paciente (incluyendo los dedos).

En pediatría, el umbral para quemaduras graves es TBSA >10% (en adultos >20%); todos los casos que superen este umbral, con afectación de zonas críticas (cara, manos, pies, genitales/periné, articulaciones mayores), que incluyan cualquier área de tercer grado, quemaduras por inhalación/electricidad/químicas o sospecha de abuso, deben ser remitidos a un centro de quemados según los criterios de la American Burn Association. Según los criterios de derivación actualizados por el estudio de consenso eDelphi de la ABA de 2018, los niños con quemaduras profundas parciales o de espesor total con TBSA de 10% o más deben recibir tratamiento en un centro de quemados; las quemaduras profundas con TBSA inferior al 10% se deben evaluar para ingreso al centro caso por caso; si la quemadura de espesor total tiene TBSA de 5% o más, o independientemente de la TBSA afecta la cara, manos, pies, zona genital, periné o articulaciones mayores, o es una quemadura eléctrica/química/radiación, se recomienda fuertemente la consulta con el centro de quemados.

La estimación clínica de la profundidad de la quemadura no es definitiva en la primera valoración; la profundidad generalmente se aclara dentro de las primeras 48-72 horas, por lo que en los casos limítrofes se requiere reevaluación temprana. [numeric values preserved: 3]

Aspectos a considerar

• La quemadura térmica se produce por el contacto directo con llamas abiertas o superficies calientes y causa daño tisular de profundidad variable según el tiempo de exposición.
• La escaldadura por líquidos calientes es el mecanismo de quemadura más frecuente en pediatría; en los casos accidentales la quemadura comienza en la parte anterior del cuerpo y deja una apariencia irregular, de límites difusos, cuya intensidad disminuye a medida que el líquido fluye sobre la piel y se enfría.
• La quemadura química produce daño tisular que puede progresar con el tiempo según la naturaleza ácida o alcalina de la sustancia en contacto; la intervención consiste en un riego prolongado con abundante agua, no se recomienda el uso de neutralizantes pues pueden profundizar el daño debido a reacciones exotérmicas adicionales.
• La quemadura eléctrica puede causar daño profundo a tejidos y músculos mucho más allá de lo visible en la piel; el daño interno entre los puntos de entrada y salida puede no ser proporcional a lo visto externamente y requiere seguimiento adicional por rabdomiólisis y arritmias.
• La quemadura por inmersión o contacto debido a abuso (no accidental) se diferencia de la accidental por distribución simétrica con límites definidos en forma de guante o calcetín, ausencia de salpicaduras, patrón de dona en cadera/periné y discordancia entre la historia clínica y los hallazgos; véase [[cocuk-istismari-taramasi]].
• La necrólisis epidérmica tóxica y el síndrome de piel escaldada estafilocócica imitan una quemadura con descamación generalizada de la piel y lesiones ampollosas sin antecedente de fuente de calor; el signo de Nikolsky es positivo y el tratamiento consiste en antibióticos antistafilocócicos y cuidados de apoyo, no en desbridamiento.
• La púrpura fulminante y la meningococcemia pueden confundirse inicialmente con lesiones ampollosas hemorrágicas similares a quemaduras; se distinguen por fiebre concomitante, hipotensión y petequias/púrpura que progresan rápidamente, y requieren el inicio urgente de antibióticos.
• La quemadura por fricción ocurre por un mecanismo de deslizamiento o arrastre y generalmente muestra una distribución lineal y limitada; si la historia es incierta, también debe evaluarse por posible abuso.
• La quemadura solar generalmente se limita solo a la afectación de primer grado y no se incluye en el cálculo del TBSA; en lactantes con áreas extensas afectadas, puede ser necesario el seguimiento por pérdida de líquidos y manejo del dolor. [numeric values preserved: 1]

¿Por qué es importante?

La lógica básica de la tabla de Lund-Browder es que la proporción cabeza/cuerpo en la infancia es muy alta al nacer y disminuye con la edad, mientras que la proporción de las piernas aumenta inversamente (media cabeza: <1año 9,5% → adulto 3,5%; media pierna: <1año 2,5% → adulto 3,5%). Debido a este cambio fisiológico, la regla de los “nueves” fijos conduce a errores sistemáticos en pediatría, por lo tanto, el cálculo del volumen de fluidos de resucitación y la decisión de derivación puede ser incorrecta.

El estudio de consenso eDelphi de la American Burn Association de 2018 actualizó los criterios de derivación a centros de quemaduras, destacando específicamente un umbral de TBSA del 10% en quemaduras de grosor profundo parcial o total para casos pediátricos; este umbral es la base de guías que justifica que la definición de quemadura grave en niños difiera de la de adultos (20%). La fórmula modificada de Parkland en pediatría requiere, además de los líquidos de resucitación basados en el peso (3–4 mL/kg × %TBSA, la mitad en las primeras 8 horas), la administración simultánea de líquidos de mantenimiento, ya que los depósitos de glucógeno en niños son limitados y solo los líquidos de resucitación no previenen adecuadamente la hipoglucemia y la hipovolemia. [numeric values preserved:

9] La resucitación con cristaloides excesiva se define en la literatura como fluid creep y se ha asociado con complicaciones iatrogénicas reportadas en el 30 al 90% de los pacientes con quemaduras graves, tales como anasarca, síndrome compartimental orbital, síndrome compartimental de extremidades y síndrome compartimental abdominal; por lo tanto, la tendencia actual es comenzar con un coeficiente bajo (3 mL/kg/%TBSA) y ajustarlo según la diuresis. Las quemaduras por abuso se distinguen por quemaduras por inmersión de distribución simétrica con límites nítidos tipo 'guante-calcetín', patrón 'donut' en cadera/perineo, ausencia de salpicaduras y discrepancia entre historia clínica y hallazgos; estos patrones difieren de las quemaduras accidentales por escaldadura (bordes irregulares, presencia de salpicaduras, distribución asimétrica, concentración en la superficie anterior del cuerpo); las revisiones sistemáticas muestran que la afectación de más del 10% de TBSA de espesor total, la afectación de extremidades superiores y la distribución simétrica son hallazgos que aumentan la probabilidad de abuso y estos patrones deben evaluarse además dentro del protocolo de detección de abuso infantil.

Complicaciones críticas

• El shock por quemadura es un cuadro de shock mixto que ocurre en las primeras horas posteriores a la quemadura, desencadenado simultáneamente por la respuesta inflamatoria local y sistémica; incluye componentes hipovolémicos, distributivos y cardiogénicos, y se reconoce mediante la monitorización temprana de la perfusión capilar demorada, taquicardia y disminución de la diuresis; su manejo se basa en la resucitación con líquidos iniciada a tiempo y ajustada según la diuresis.
• El síndrome compartimental de extremidades o abdominal ocurre por la combinación de escara inelástica en quemaduras circulares de espesor total y resucitación con líquidos excesiva (fluid creep); se reconoce por dolor progresivo, debilitamiento del pulso, parestesia y aumento de la presión compartimental, y su tratamiento es la escarotomía urgente o, si es necesario, la fasciotomía; tras la escarotomía, el síndrome compartimental puede repetirse debido al edema por reperfusión.
• El síndrome de shock tóxico es un cuadro de inicio súbito de fiebre, erupción y shock mediado por exotoxinas de Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes, que puede desarrollarse 1-6 días después de la consulta incluso en quemaduras aparentemente limpias con TBSA muy pequeña, típicamente del 1-3 %, en niños pequeños (generalmente entre 12 y 36 meses, es decir, aproximadamente 1-3 años); el nivel de anticuerpos protectores aumenta con la edad (aproximadamente 47 % a 1 año, aproximadamente 58 % a 5 años), por lo que el déficit relativo de anticuerpos puede aumentar el riesgo en grupos de edad pequeños; el número de casos es bajo, pero debido a que debe considerarse incluso en quemaduras pequeñas/visiblemente limpias, la vigilancia clínica es importante, y el tratamiento requiere atención de soporte agresiva, control de la fuente y antibióticos apropiados.
• La infección de la herida por quemadura y la sepsis se manifiestan con aumento del dolor, exudado purulento, expansión del eritema circundante, cambio de color en el borde de la herida o fiebre sistémica; el manejo consiste en cultivos de la herida, desbridamiento local y antibióticos empíricos si hay signos sistémicos; el uso rutinario de antibióticos profilácticos no se recomienda, ya que no ha demostrado ser eficaz para prevenir la infección o el síndrome de shock tóxico.
• La hipotermia se desarrolla rápidamente, especialmente en lactantes, debido a la alta relación superficie/volumen, y puede agravarse de manera iatrogénica por contacto prolongado con hielo o agua fría durante el enfriamiento; se previene mediante enfriamiento breve (10-20 minutos) con agua corriente tibia y cobertura temprana.
• La hipoglucemia puede ocurrir durante la resucitación en niños debido a depósitos limitados de glucógeno y puede pasar desapercibida si no se monitorea regularmente; se previene agregando dextrosa a los líquidos de mantenimiento y mediante seguimiento regular de la glucemia.
• El daño por inhalación y el edema de las vías respiratorias superiores deben considerarse en quemaduras en espacios cerrados, exposición al humo, ronquera o antecedentes de estridor; como el edema puede progresar en pocas horas, puede ser necesario un intubación temprana y de bajo umbral, mientras que la intervención tardía se vuelve técnicamente difícil.
• La cicatriz hipertrófica y la contractura se desarrollan en meses, especialmente en quemaduras profundas de espesor parcial/total sobre articulaciones; su prevención y manejo se realizan mediante fisioterapia temprana, uso de prendas de presión y, si es necesario, revisión quirúrgica de la cicatriz.

Aspectos que requieren una evaluación diferente

• El infante (especialmente menor de 1 año), debido a que tiene la mayor relación superficie/volumen, presenta un riesgo marcadamente mayor de hipotermia e hipoglucemia; en la tabla de Lund-Browder, la proporción de cabeza es la más alta entre los distintos grupos de edad (9,5%) y el sulfadiacín de plata está contraindicado en bebés menores de 2 meses debido al riesgo de kernicterus por el componente sulfonamídico.
• El bebé que no camina o aún no se ha movilizado es un grupo en el que, desde el punto de vista del desarrollo, no se esperaría que alcanzara una superficie caliente y se quemara; la existencia de tal antecedente debe evaluarse con alto grado de sospecha en cuanto a abuso y debe activarse el protocolo de detección de abuso infantil.
• El paciente pediátrico obeso requiere que, en los cálculos de medicación y líquidos basados en el peso, se utilice el peso corporal ideal en lugar del peso corporal real, de lo contrario la dosis puede calcularse en exceso; el porcentaje de TBSA también puede desviarse ligeramente de la tabla estándar debido a las diferencias en la relación tronco/extremidades.
• En un niño con antecedentes de insuficiencia renal u oliguria, la salida de orina, que es un objetivo de la reanimación, puede no ser un indicador confiable; la gestión de líquidos debe evaluarse junto con el estado de conciencia, la perfusión y el nivel de lactato, evitando la sobrecarga de líquidos.
• En un niño con quemadura eléctrica o daño muscular extenso, debido al riesgo de mioglobinuria y rabdomiólisis, se establece un objetivo de salida de orina más alto que el estándar y se monitoriza adicionalmente el color de la orina y los niveles de mioglobina; la fórmula estándar de Parkland puede ser insuficiente en este grupo.
• En un niño con sistema inmune suprimido (enfermedad crónica, quimioterapia o inmunodeficiencia congénita), el riesgo de infección de la herida por quemadura y sepsis se incrementa notablemente; se debe mantener un umbral más bajo para fiebre o signos de infección local, considerando prontamente el cultivo y la antibiótica empírica.
• En el grupo de adolescentes (15 años y mayores), la tabla de Lund-Browder se aproxima a las proporciones de adultos, proporcionando así una estimación de TBSA más cercana a la regla del 9 de Wallace en adultos; sin embargo, la dosificación de analgesia y la decisión de derivación al centro de quemados sigue determinándose según el criterio de edad del centro.

Plan de monitorización

En el grupo verde, dentro de 24-48 horas se debe realizar control por médico de familia/clínica de quemados, cambio de vendaje y educación familiar sobre signos de infección (dolor creciente, secreción purulenta, extensión del eritema circundante, fiebre); además, se debe explicar claramente que el síndrome de shock tóxico puede aparecer incluso en quemaduras pequeñas y limpias unos días después de la consulta (típicamente entre 1 y 6 días), y que se debe acudir de inmediato si hay aparición repentina de fiebre, erupción y debilidad. En el grupo amarillo, se debe planificar control por cirugía de quemados/pediatría en 24-48 horas; como la evaluación de la profundidad puede aclararse en las primeras 48-72 horas, es importante un nuevo examen; el criterio de alta es que el dolor esté controlado con analgésicos orales y que la familia pueda realizar el cuidado de la herida.

En el grupo rojo, se continúa la vigilancia hospitalaria en el centro de quemados; se monitorean de cerca el equilibrio de líquidos, la salida urinaria por hora, la glucemia (cada 4-6 horas) y los signos de síndrome compartimental; si es necesario, se planifica desbridamiento o injerto. A largo plazo, en quemaduras profundas parciales o de espesor total, el desarrollo de cicatrices hipertróficas y contracturas puede durar meses; por ello se recomienda ropa de compresión, fisioterapia y seguimiento periódico en la clínica de quemados durante la edad de crecimiento.

Si el patrón de la quemadura no coincide con la historia, si es inesperado desde el punto de vista del desarrollo (p. ej., acceso a una superficie caliente en un bebé que no camina), si hay presentación tardía o se detecta un patrón de inmersión en guante/calcetín, simétrico o con bordes definidos, se debe activar el protocolo de detección de abuso infantil y consultar al equipo de servicios sociales/protección infantil.