Encefalomielitis aguda diseminada (ADEM)

Visión general

La encefalomielitis aguda diseminada (ADEM) es la enfermedad desmielinizante inmunomediada, típicamente MONOFÁSICA y multifocal, del sistema nervioso central. EPIDEMIOLOGÍA: la incidencia pediátrica es de aproximadamente 0,07-0,9/100.000/año; la mediana de edad de inicio es de 5-8 años, la razón hombre/mujer es de ~1,3:1 y la frecuencia aumenta en los meses de invierno y primavera (StatPearls).

En el 50-85 % de los casos existe una infección o una vacunación precedente; la latencia va de unos pocos días hasta 60 días, con una media de ~26 días. Los desencadenantes comunicados son CMV, VEB, VHS, HHV-6, influenza, hepatitis A, VIH, Mycoplasma pneumoniae, los estreptococos y Borrelia burgdorferi.

FISIOPATOLOGÍA: en la persona genéticamente predispuesta se produce mimetismo molecular (molecular mimicry) — se generan una respuesta mediada por células T y autoanticuerpos dirigidos contra la proteína básica de la mielina (MBP), la MOG y la proteína proteolipídica, con reacción cruzada frente a antígenos del patógeno; este proceso aumenta la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, conduce después a la infiltración por células mononucleares y culmina en una desmielinización perivenular. CLÍNICA: el hallazgo OBLIGATORIO es la ENCEFALOPATÍA no explicada por la fiebre (cambio de conducta, irritabilidad, letargia, obnubilación, coma), acompañada de déficits multifocales (piramidales/motores, ataxia, neuritis óptica, mielitis transversa, afectación de pares craneales, crisis, retención urinaria).

En la serie de Tenembaum de 84 niños, la hemiparesia aguda estuvo presente en el 76 %, los signos de vías largas uni/bilaterales en el 85 % y la alteración del estado mental en el 69 %. EL CUADRO ES DIFERENTE EN EL ADULTO: en el metaanálisis que abarcó 12 estudios y 437 pacientes adultos, el inicio polifocal se observó en el 80,5 %, los signos piramidales en el 68,7 %, el déficit motor en el 63,4 % y los signos de tronco encefálico en el 46,7 %, mientras que la ENCEFALOPATÍA solo se detectó en el 43,7 %, las crisis en el 13,6 % y la neuritis óptica en el 11,7 % (Front Immunol 2022) — es decir, si el criterio pediátrico del IPMSSG se aplica tal cual al adulto, se pasa por alto más de la mitad de los casos.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (IPMSSG 2013 / Krupp): (1) un primer evento desmielinizante polifocal del SNC, (2) encefalopatía no explicada por la fiebre, (3) hallazgos de desmielinización aguda en la RM y (4) ausencia de nuevos hallazgos clínicos o de RM ≥3 meses después. CÓMO OBJETIVAR LA ENCEFALOPATÍA: el IPMSSG no proporciona un umbral de duración para la encefalopatía; en cambio, la definición de caso de consenso del Consorcio Internacional de Encefalitis (Venkatesan y cols., Clin Infect Dis 2013) considera criterio principal la disminución del nivel de consciencia, la letargia o el cambio de personalidad que no se explican por otra causa y que duran AL MENOS 24 HORAS; cuando a esto se añaden dos de los criterios auxiliares — fiebre, crisis, nuevo hallazgo neurológico focal, pleocitosis de ≥5 células/mL en el LCR, cambios parenquimatosos en la imagen y EEG compatible con encefalitis —, se establece el diagnóstico de encefalitis posible, y cuando se añaden tres o más, el de encefalitis probable o confirmada.

Este umbral de 24 horas es una medida práctica para distinguir la confusión postictal transitoria o la fluctuación debida a la fiebre alta de la encefalopatía verdadera. DEFINICIÓN DE ADEM MULTIFÁSICA (MDEM): en la revisión de 2013, la ADEM multifásica se define como un segundo evento de ADEM que aparece AL MENOS TRES MESES después del primero y que cursa con la reaparición de los hallazgos clínicos o de RM previos o con la adición de hallazgos nuevos.

Todo empeoramiento, recurrencia o síntoma nuevo dentro de los tres primeros meses se atribuye todavía al PRIMER evento, porque las oscilaciones de este período son en su mayoría fluctuaciones relacionadas con el tratamiento, debidas a la suspensión o la reducción del esteroide. El término 'ADEM recidivante (recurrente)' de los criterios de 2007 se ELIMINÓ de la definición en 2013 por observarse muy raramente en las series comunicadas.

FENOTIPO ADEM-ON: en los niños que se presentan con neuritis óptica al menos tres meses después de una ADEM o de una ADEM multifásica se ha descrito un fenotipo recidivante aparte denominado ADEM-ON; constituye hasta el 40 % de los casos de MOGAD recidivante que comienzan como ADEM y estos pacientes son casi en su totalidad MOG-IgG positivos. En una cohorte de ADEM-ON, con una mediana de seguimiento de 5,3 años, se observó una mediana de tres recaídas por paciente, el 94 % de las recaídas fue neuritis óptica y, a diferencia de la elevada recuperación funcional habitualmente comunicada en el niño, el 71 % de los pacientes quedó con un déficit permanente, principalmente en forma de pérdida visual.

IMAGEN: lesiones hiperintensas en T2/FLAIR grandes (>1-2 cm), numerosas, MAL DELIMITADAS, bilaterales pero asimétricas; predominan en la sustancia blanca profunda-subcortical y la sustancia blanca periventricular queda relativamente respetada. En el niño destaca la afectación de la sustancia gris profunda (tálamo, ganglios basales), mientras que en el adulto las lesiones son más periventriculares.

En el metaanálisis de adultos, la anomalía de la RM cerebral se observó en el 91,6 %, la lesión de sustancia blanca en el 87,1 %, la captación de gadolinio en el 58,0 % y la afectación de la médula espinal en el 41,6 %. CLASIFICACIÓN DE LOS PATRONES LESIONALES (Tenembaum): la ADEM pediátrica se divide radiológicamente en varios patrones — el patrón de lesiones pequeñas (<5 mm) constituye el 53 % de los casos, el patrón de lesiones grandes/confluentes/tumefactivas el 23 % y el patrón que añade a estas una afectación simétrica cápsulo-bitalámica el 23 %; además se han descrito la variante hemorrágica aguda y el patrón pseudoleucodistrófico difuso-simétrico, generalmente sin captación de contraste.

La afectación bitalámica simétrica es un indicio potente a favor de la ADEM en el niño, pero la trombosis venosa cerebral profunda también produce lesiones bitalámicas; cuando vea este patrón, no omita la imagen en fase venosa. El patrón tumefactivo puede por sí solo generar efecto de masa y confundirse con un tumor o un absceso.

TRAMPA IMPORTANTE: la RM realizada MUY PRECOZMENTE puede ser NORMAL — las lesiones aparecen días, a veces semanas, después; si la clínica es sólida, una primera RM normal no excluye el diagnóstico, repita la imagen. RENDIMIENTO DIFERENCIAL: los criterios de Callen (Neurology 2009) — (a) AUSENCIA de un patrón lesional bilateral difuso, (b) presencia de agujeros negros en T1, (c) ≥2 lesiones periventriculares — DOS CUALESQUIERA de ellos distinguen la EM de la ADEM monofásica en el primer brote con una sensibilidad del 81 % y una especificidad del 95 %.

EEG: es típico un enlentecimiento difuso de la actividad de fondo compatible con la encefalopatía; el hallazgo no es específico de la ADEM, pero en la alteración de la consciencia inexplicada o más profunda de lo esperado debe realizarse un EEG para excluir las crisis no convulsivas y el estado epiléptico no convulsivo, y la aparición de actividad epileptiforme temporal focal hace pensar en la encefalitis por VHS. LCR: pleocitosis linfocítica leve (típicamente <100 células/mL) y aumento leve de proteínas (<70 mg/dL); en el adulto, la anomalía del LCR se da en el 70 % y la pleocitosis en el 51,8 %.

Las bandas oligoclonales GENERALMENTE ESTÁN AUSENTES o son transitorias (<20 % en pediatría; 23,9 % en el metaanálisis de adultos) — las bandas oligoclonales PERSISTENTES favorecen la EM. SEROLOGÍA: la MOG-IgG es positiva en más del 50 % de los casos de ADEM infantil; en los criterios internacionales del panel de MOGAD de 2023 (Banwell y cols., Lancet Neurol), la ADEM es un fenotipo clínico nuclear y para el diagnóstico se requieren un título ≥1:100 en la prueba basada en células fijadas o una positividad por encima del umbral en la prueba basada en células vivas, junto con la exclusión de un diagnóstico mejor; si el título es positivo bajo o desconocido, se busca al menos una característica clínica o de RM de apoyo.

El suero es la muestra de elección y la prueba basada en células vivas posee la mayor sensibilidad-especificidad; el valor predictivo positivo del título ≥1:100 es >80 %, mientras que para el título bajo de 1:20-1:40 es de ~50 %. La AQP4-IgG también debe determinarse.

Si la MOG-IgG sérica resulta negativa pero la sospecha clínico-radiológica persiste, determinar la MOG-IgG en el LCR aporta diagnósticos adicionales: en la cohorte de Matsumoto de 671 pacientes (Brain 2023), en 22 de los 405 pacientes con sospecha de MOGAD (5,4 %) el anticuerpo fue positivo ÚNICAMENTE en el LCR y el número de pruebas de LCR necesarias para poder establecer un diagnóstico adicional de MOGAD fue de 13,3; la MOG-IgG sérica se asoció con la neuritis óptica y la ADEM, y la MOG-IgG en el LCR con la ADEM y la encefalitis cortical cerebral. Los criterios del panel de MOGAD de 2023 reconocen el caso seronegativo/positivo en LCR, pero en esta situación se exigen la negatividad de la AQP4-IgG sérica y al menos una característica clínica o de RM de apoyo.

LA ADEM MOG-POSITIVA Y LA MOG-NEGATIVA NO EVOLUCIONAN COMO LA MISMA ENFERMEDAD: en la cohorte de Dong de 62 niños (Front Neurosci 2023), las crisis se dieron en el 14,3 % de los MOG-positivos frente al 37,0 % de los MOG-negativos (p=0,038) y la parálisis de pares craneales en el 25,7 % frente al 63,0 % (p=0,003); los MOG-positivos presentaban al inicio una discapacidad más leve (Escala Ampliada del Estado de Discapacidad, EDSS: 3,8±1,9 frente a 4,9±2,4; p=0,017), pero la recaída solo se observó en este grupo (25,7 % frente a 0 %; p=0,017) y la reducción de la prednisolona oral duró más en ellos (mediana de 24 semanas frente a 13,5 semanas; p=0,028).

En resumen, la ADEM MOG-positiva comienza de forma más leve, recae más y requiere esteroides durante más tiempo. PRONÓSTICO: en el niño, el 57-89 % de los casos se recupera por completo y la mortalidad aguda es <2 %; en el adulto el cuadro es claramente más grave (mortalidad del 7,8 %, déficit residual del 47,5 %).

DATOS DE TURQUÍA: en la cohorte nacional de Kanmaz, que abarcó 245 niños de 24 centros (J Child Neurol 2025), la edad media al diagnóstico fue de 6,3±3,8 años y la mediana de seguimiento de 22 meses; de los 180 pacientes seguidos al menos 12 meses, en 23 (12,6 %) se observó recaída y en 42 (23,3 %) recuperación incompleta (puntuación de Rankin modificada ≥1 o presencia de epilepsia). Esta serie nacional confirma la naturaleza monofásica de la enfermedad y su alta tasa de recuperación completa; en el análisis multivariante, la recaída fue predicha por el sexo y por la presencia de pérdida visual y ataxia al ingreso, y la recuperación incompleta por la presencia de crisis al ingreso y la necesidad de cuidados intensivos.

En una cohorte multicéntrica aparte centrada en los casos graves (Chen y cols., Mult Scler Relat Disord 2022; 73 niños con puntuación de Rankin modificada ≥3 en el período más grave), 56 niños (77 %) mostraron una recuperación funcional buena y 17 niños (23 %) una mala; la mala recuperación fue predicha de forma independiente por el mioclono (razón de probabilidades 21,6; IC del 95 % 1,7-874; p=0,04) y la lesión cerebelosa (razón de probabilidades 4,8; IC del 95 % 1,3-19,9; p=0,02), mientras que la presencia de cefalea prodrómica fue heraldo de buen resultado; el área bajo la curva del modelo combinado fue de 0,80. La variante hemorrágica fulminante (leucoencefalitis hemorrágica aguda, Weston-Hurst) amenaza la vida (mortalidad ~70 %).

Aspectos a considerar

• El primer brote de esclerosis múltiple (EM), es decir, el síndrome clínico aislado, es el imitador que con más frecuencia se confunde con la ADEM, y la encefalopatía generalmente está ausente en este cuadro. En la resonancia magnética (RM), las lesiones son bien delimitadas y ovoides, de localización periventricular, con agujeros negros en T1 y lesión de la interfaz caloso-septal, y la banda oligoclonal en el líquido cefalorraquídeo (LCR) es PERSISTENTE. Los criterios de Callen — la presencia de dos cualesquiera de los criterios de ausencia de un patrón lesional bilateral difuso, presencia de agujeros negros en T1 y más de dos lesiones periventriculares — distinguen la EM de la ADEM monofásica con una sensibilidad del 81 % y una especificidad del 95 %.
• La encefalitis por el virus del herpes simple (VHS) es el imitador más crucial; cuando se presenta con fiebre, encefalopatía y déficit focal, resulta INDISTINGUIBLE de la ADEM al inicio. La distinguen la afectación del lóbulo temporal y del sistema límbico y la positividad de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para VHS en el LCR. Es obligatorio administrar aciclovir intravenoso empírico hasta excluirla, porque quedarse solo con el esteroide puede ser mortal.
• En la meningoencefalitis bacteriana y tuberculosa se detectan en el LCR una pleocitosis marcada (neutrofílica en la bacteriana, linfocítica en la tuberculosa), glucosa BAJA y proteínas elevadas. Lo que distingue a la ADEM es que la glucosa del LCR es normal y la pleocitosis se mantiene leve y linfocitaria.
• La neurobrucelosis es una enfermedad endémica en Turquía y conocida como 'la gran imitadora'; cuando se presenta con lesiones de sustancia blanca y encefalopatía se confunde con la ADEM. El hallazgo distintivo fundamental es el perfil del LCR: la pleocitosis linfocítica se acompaña de glucosa BAJA y proteínas elevadas, mientras que en la ADEM la glucosa del LCR es normal. Deben interrogarse obligatoriamente el consumo de leche cruda y queso fresco y el contacto con la ganadería, y deben solicitarse la prueba de aglutinación en tubo estándar en suero (sensibilidad aproximada del 94 %) y la ELISA IgG (91 % en suero, 80 % en LCR); la sensibilidad del cultivo del LCR es baja (solo en torno al 25 % con los sistemas automatizados) y un cultivo negativo no excluye el diagnóstico. El tratamiento no es la inmunoterapia, sino la combinación en la que a la ceftriaxona se añaden rifampicina y doxiciclina, y dura al menos 12 semanas; si el LCR no se normaliza, la duración se prolonga, y como tras el tratamiento se observa un 5-15 % de recidivas, el seguimiento se realiza a intervalos de tres meses.
• En la enfermedad asociada a MOG-IgG (MOGAD), la ADEM es un fenotipo nuclear; el rasgo distintivo es la positividad de la MOG-IgG sérica (título ≥1:100 en la prueba basada en células fijadas o valor por encima del umbral en la prueba basada en células vivas). Dado que la positividad persistente modifica el riesgo de recaída y la decisión de inmunoterapia de mantenimiento, este anticuerpo debe solicitarse en la fase aguda.
• El trastorno del espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD) AQP4-IgG positivo cursa, en lugar de con encefalopatía, con neuritis óptica grave, mielitis transversa longitudinalmente extensa que afecta a tres o más segmentos vertebrales y síndrome del área postrema (náuseas, vómitos e hipo persistentes). A diferencia de la ADEM, los brotes son recurrentes y cada brote deja más daño permanente.
• A la encefalitis por anticuerpos contra el receptor NMDA la distinguen de la ADEM el pródromo psiquiátrico, las discinesias orofaciales con coreoatetosis, la inestabilidad autonómica y la hipoventilación central; la RM es con frecuencia normal o con hallazgos muy escasos. En Titulaer 2014, en 23 de los 691 pacientes anti-NMDAR (3,3 %) coexistieron una clínica y unos hallazgos de RM desmielinizantes evidentes; en este grupo de solapamiento el teratoma ovárico fue raro (solo en 1 de los 23 pacientes).
• La encefalitis autoinmune (anti-NMDAR) pos-VHS se manifiesta con un NUEVO empeoramiento del paciente 3-6 semanas después de la encefalitis por VHS, y en el niño la coreoatetosis es típica. Este cuadro no debe confundirse con una ADEM ni con una recidiva del VHS: la PCR de VHS en el LCR suele ser negativa, la seroconversión del anticuerpo anti-NMDAR establece el diagnóstico y el tratamiento no es antiviral, sino inmunoterapia.
• La leucoencefalitis hemorrágica aguda (Weston-Hurst) es la variante fulminante de la ADEM y se distingue por su progresión al coma en cuestión de días. En el LCR se encuentran pleocitosis neutrofílica y eritrocitos, y en las secuencias de eco de gradiente o ponderadas en susceptibilidad (GRE/SWI) se observan microhemorragias petequiales y un edema grave con efecto de masa; la mortalidad es de aproximadamente el 70 %.
• La encefalopatía necrotizante aguda (ANE) es el imitador simétrico-talámico más crítico de la ADEM; los criterios de Mizuguchi de 1997 incluyen la ADEM entre las enfermedades que deben excluirse explícitamente. Tiene tres firmas distintivas: en el LCR las proteínas SE ELEVAN pero NO HAY PLEOCITOSIS (en la ADEM se espera una pleocitosis linfocítica leve), las transaminasas séricas se elevan en grado variable pero NO SE OBSERVA HIPERAMONIEMIA (este hallazgo la distingue del síndrome de Reye) y en la imagen se encuentran lesiones multifocales SIMÉTRICAS que afectan a ambos tálamos, la sustancia blanca periventricular, la cápsula interna, el putamen, el tegmento del tronco encefálico superior y el cerebelo. El momento de aparición también las separa: la ANE estalla 1-4 días después de una enfermedad viral febril (con frecuencia influenza A), mientras que en la ADEM la latencia media es de 26 días. En el caso recurrente o familiar debe investigarse la mutación de RANBP2. El pronóstico es mucho peor que el de la ADEM (mortalidad aproximada del 30 %) y la puntuación de gravedad de la ANE de Yamamoto (ANE-SS; choque 3 puntos, lesión del tronco encefálico 2, edad mayor de 48 meses 2, plaquetas por debajo de 100.000/mm3 1, proteínas del LCR por encima de 60 mg/dL 1; total 0-9) predice el resultado: el riesgo bajo es 0-1 puntos, el intermedio 2-4 y el alto 5-9. La ventana terapéutica también diverge; en el metaanálisis de 158 pacientes, con el esteroide a dosis altas administrado en las primeras 24 HORAS el buen resultado fue del 48 %, mientras que con la administración tardía cayó al 13 % (p=0,0002), es decir, en la ANE el reloj del esteroide es mucho más estrecho que en la ADEM.
• El síndrome de Susac es una microangiopatía que afecta a las arteriolas del cerebro, la retina y la cóclea; se confunde con la ADEM porque se presenta con encefalopatía, pero la afectación de dos órganos que no se busca en la ADEM separa el diagnóstico: la oclusión de rama de la arteria retiniana y la hipoacusia neurosensorial. En los criterios del Consorcio Europeo de Susac (Kleffner y cols., JNNP 2016), para la afectación cerebral se exige que AL MENOS UNA de las lesiones hiperintensas pequeñas, redondas y multifocales de la RM craneal se encuentre en el cuerpo calloso; la lesión callosa central en 'bola de nieve' (snowball) es característica y no se parece a las lesiones grandes, mal delimitadas y de predominio subcortical de la ADEM. Si se demuestra la afectación de los tres órganos se establece el diagnóstico definitivo de Susac, y si se demuestra la de dos, el probable. La tríada clásica está completa al inicio solo en el 13 % de los pacientes, por lo que en el cuadro incompleto el diagnóstico debe buscarse activamente con angiografía con fluoresceína y audiometría. El paciente típico es una mujer adulta joven (edad media de 31,6 años; razón mujer/hombre de 3,5:1) y esta demografía también aleja de la ADEM infantil.
• La astrocitopatía autoinmune por GFAP se presenta como una meningoencefalomielitis que responde a esteroides, y lo que mejor la distingue de la ADEM es el patrón de la RM con contraste: son característicos el realce radial perivascular lineal que se extiende hacia fuera desde los ventrículos y la afectación leptomeníngea. El diagnóstico se establece demostrando la GFAP-IgG en el LCR; en una serie de 34 pacientes, el patrón de realce más frecuente fue el leptomeníngeo (45,5 %) y el segundo el radial perivascular lineal (42,4 %).
• La encefalitis de tronco de Bickerstaff se presenta con la tríada de oftalmoplejía, ataxia y alteración de la consciencia e imita la ADEM con afectación del tronco encefálico; en aproximadamente dos tercios de los pacientes el anticuerpo anti-GQ1b es positivo, aunque la negatividad del anticuerpo no excluye el diagnóstico. Dado que pertenece al mismo espectro que los síndromes de Guillain-Barré y de Miller-Fisher, deben buscarse la arreflexia y los signos de afectación periférica.
• La encefalopatía de Hashimoto, es decir, la encefalopatía sensible a esteroides asociada a tiroiditis autoinmune (SREAT), se presenta con alteración fluctuante de la consciencia, crisis, mioclono y síntomas psiquiátricos; el paciente suele estar eutiroideo y el anticuerpo antiperoxidasa tiroidea está elevado. Es un diagnóstico de EXCLUSIÓN y, dado que el anticuerpo antitiroideo tiene una tasa de falsos positivos de hasta el 20 % en la población, la positividad aislada no establece el diagnóstico; la respuesta espectacular al esteroide dificulta la distinción con la ADEM.
• La linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH) es un cuadro que puede confundirse con la ADEM en el niño que se presenta con fiebre y encefalopatía, pero cuyo tratamiento es completamente distinto; la afectación del sistema nervioso central se ha comunicado en el 30-77 % de los casos pediátricos y la RM cerebral muestra con frecuencia un aumento de señal parcheado en T2/FLAIR en la sustancia blanca. Los hallazgos distintivos no son neurológicos sino SISTÉMICOS: en los criterios HLH-2004 (Henter y cols., Pediatr Blood Cancer 2007) se exige el cumplimiento de cinco de ocho criterios — fiebre persistente, esplenomegalia, citopenia en al menos dos series (hemoglobina por debajo de 9 g/dL, plaquetas por debajo de 100.000/mm3, neutrófilos por debajo de 1000/mm3), triglicéridos en ayunas por encima de 265 mg/dL y/o fibrinógeno por debajo de 1,5 g/L, demostración de hemofagocitosis en el tejido, actividad de células NK baja o ausente, ferritina por encima de 500 microgramos/L y CD25 soluble (sIL-2R) por encima de 2400 U/mL. En el niño febril en el que se piensa en ADEM y que presenta citopenia, esplenomegalia o una ferritina claramente elevada, no debe confiarse solo en el esteroide sin excluir la HLH; el tratamiento es la quimioinmunoterapia que incluye etopósido y el retraso resulta mortal.
• La leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) se desarrolla sobre un terreno de inmunosupresión o de VIH y, a diferencia de la ADEM, la fiebre y la encefalopatía suelen estar ausentes. El curso es PROGRESIVO a lo largo de semanas, la captación de contraste y el efecto de masa no son típicos, y la positividad de la PCR del virus JC en el LCR establece el diagnóstico. El esteroide es perjudicial en esta enfermedad.
• El síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) se desarrolla sobre un terreno de hipertensión, eclampsia o uso de inhibidores de la calcineurina; las lesiones son SIMÉTRICAS y de predominio parieto-occipital, muestran un patrón de edema vasogénico y revierten en gran medida cuando desaparece el desencadenante.
• En la vasculitis cerebral y en la afectación neurológica del lupus eritematoso sistémico y de la enfermedad de Behçet coexisten hallazgos sistémicos (artritis, exantema, úlceras orales y genitales), la velocidad de sedimentación se eleva y los ANA o los ANCA se positivizan; en la angiografía se observan irregularidad vascular y un patrón de infarto.
• Las enfermedades metabólico-mitocondriales (MELAS, Leigh) se presentan con episodios similares a un ictus, pero la lesión no se ajusta a un territorio de irrigación vascular. El lactato se eleva en la sangre o en el LCR y en la espectroscopia por RM se obtiene un pico de lactato; la regresión del desarrollo y los antecedentes familiares maternos apoyan el diagnóstico.
• El linfoma del sistema nervioso central y el glioma de alto grado siguen un curso subagudo y progresivo y muestran una masa única dominante con realce anular u homogéneo. Su respuesta transitoria pero espectacular al esteroide imita la ADEM; como el esteroide administrado antes de la biopsia enmascara el tejido diagnóstico, si hay sospecha el esteroide se pospone hasta la biopsia.
• El evento cerebrovascular isquémico o hemorrágico y la trombosis de senos venosos cerebrales comienzan de forma súbita y la lesión se ajusta a un territorio arterial o de un seno; la demostración de un defecto de repleción en la fase venosa establece el diagnóstico. En la lesión bitalámica simétrica debe excluirse obligatoriamente la trombosis venosa cerebral profunda.
• En la encefalopatía metabólica y las intoxicaciones (hipoglucemia, hiponatremia, hiperamoniemia, fármaco o tóxico) no se encuentran déficits FOCALES multifocales y el cuadro revierte rápidamente al corregirse el trastorno subyacente; en todo paciente que se presenta con encefalopatía deben medirse la glucemia y los electrolitos en los primeros minutos.

¿Por qué es importante?

PRIMERA LÍNEA CON ESTEROIDES — LA EVIDENCIA ES LIMITADA

NO EXISTE un ensayo controlado aleatorizado sobre los corticosteroides en la ADEM; la recomendación se basa en series observacionales y en el consenso de expertos (Alexander y Murthy, Ann Indian Acad Neurol 2011: evidencia de clase IV). Aun así, con corticosteroides se ha comunicado la recuperación completa en el 50-80 % de los casos y el tratamiento es el estándar.

QUÉ ESTEROIDE: en la serie prospectiva de Tenembaum de 84 niños (Neurology 2002), quienes recibieron metilprednisolona IV evolucionaron con una EDSS significativamente más baja y un mejor resultado que quienes recibieron dexametasona IV; el estudio no es aleatorizado, pero constituye el fundamento de la preferencia por la metilprednisolona — aunque la dexametasona se menciona como alternativa, no es la primera elección. DURACIÓN DE LA REDUCCIÓN: la reducción gradual del esteroide oral en 4-6 semanas tiene por objeto disminuir el riesgo de recaída; los empeoramientos dentro de las primeras 4 semanas no se valoran como un brote aparte, sino como una 'ADEM dependiente de esteroides / pseudorrecaída' — esta distinción evita que se inicie innecesariamente un tratamiento de mantenimiento para EM/MOGAD.

LA VENTANA DE PSEUDORRECAÍDA DIFIERE EN DOS FUENTES: la guía terapéutica de Alexander y Murthy fija esta ventana en 4 semanas, mientras que el marco de definición del IPMSSG 2013 es más amplio y atribuye todavía al PRIMER evento todo empeoramiento, recurrencia o síntoma nuevo dentro de los TRES primeros MESES; su justificación es que las oscilaciones de este período son en su mayoría fluctuaciones relacionadas con el tratamiento, debidas a la suspensión o la reducción del esteroide. La consecuencia práctica es la siguiente: el empeoramiento que aparece entre la semana 4 y el mes 3 NO SE CONSIDERA ADEM multifásica; en este paciente primero se revisa la velocidad de reducción, no se declara un nuevo brote ni se salta a la inmunoterapia de mantenimiento.

El IPMSSG señala además que suspender el esteroide antes de tres semanas aumenta el riesgo de recaída. EXISTE UNA CONTRADICCIÓN REAL EN LA DURACIÓN DE LA REDUCCIÓN — ESTE ES EL PUNTO DE DIVERGENCIA MÁS PRÁCTICO: la enseñanza clásica de la ADEM y las revisiones de ADEM pediátrica recomiendan una reducción de 4-6 semanas, mientras que los datos procedentes del campo de la MOGAD muestran que en el paciente MOG-positivo esto es DEMASIADO CORTO.

El consenso del consorcio europeo pediátrico de MOG (Bruijstens y cols., Eur J Paediatr Neurol 2020, sección 5) señala que la reducción del esteroide oral tras el brote agudo puede prolongarse hasta TRES MESES. En la cohorte multicéntrica de Trewin de 109 pacientes con MOGAD (JNNP 2024), en quienes permanecieron AL MENOS TRES MESES en el umbral de prednisona oral de ≥12,5 mg/día en el adulto o ≥0,16 mg/kg/día en el niño al inicio de la enfermedad, el riesgo de recaída disminuyó un 88 % en comparación con quienes nunca recibieron tratamiento en ese umbral (razón de riesgo 0,12; IC del 95 % 0,03-0,44; p=0,0012), y el 81,3 % de estos pacientes permaneció monofásico, mientras que en quienes recibieron un tiempo por debajo del umbral esta proporción fue del 24,5 %; en ningún paciente cuya dosis acumulada quedó por debajo de 5000 mg se observó un efecto adverso de grado superior a 2.

El estudio es retrospectivo y corresponde a una cohorte de MOGAD, por lo que no puede generalizarse directamente a la ADEM monofásica MOG-negativa. LECTURA PRÁCTICA: en la ADEM monofásica típica MOG-negativa, la reducción de 4-6 semanas sigue siendo razonable; en el paciente que resulta MOG-IgG POSITIVO, prolongar la reducción hasta 3 meses se ajusta mejor a la evidencia actual — de hecho, en la cohorte de Dong la mediana de reducción en la vida real fue de 24 semanas en los MOG-positivos y de 13,5 semanas en los MOG-negativos (p=0,028).

OBLIGATORIEDAD DE LA ENCEFALOPATÍA: en la revisión del IPMSSG 2013 (Krupp), exigir la encefalopatía como requisito diagnóstico busca distinguir la ADEM del primer brote de EM y evitar un tratamiento de EM a largo plazo innecesario. VACÍO DE LAS GUÍAS / CONTRADICCIÓN: los criterios del IPMSSG se desarrollaron para la población PEDIÁTRICA; en el metaanálisis de ADEM del adulto la encefalopatía se encontró solo en el 43,7 % y los autores señalaron explícitamente la necesidad de criterios diagnósticos separados para el adulto (Front Immunol 2022) — por lo tanto, la inferencia 'no hay encefalopatía, entonces no es ADEM' es errónea en el adulto.

Aún no existe un conjunto de criterios oficial consensuado para el adulto; este es el vacío reconocido del campo. El mismo vacío ha sido confirmado también desde el lado de la MOGAD: en la cohorte de Mayo de Hooshmand (Mult Scler 2025), de los 89 pacientes que se presentaron con brotes cerebrales de MOGAD solo 47 (53 %) cumplieron la definición de ADEM de 2013, y esta proporción fue del 79 % en el niño pero cayó al 36 % en el adulto; de los 42 pacientes que no cumplieron el criterio, 33 fueron descartados únicamente porque NO PRESENTABAN ENCEFALOPATÍA, y el 41 % de quienes se presentaron con un brote cerebral polifocal no tenía encefalopatía.

Los autores defienden pese a ello que se mantenga el requisito de encefalopatía (porque los pacientes seronegativos ya quedan recogidos en otras categorías de eventos desmielinizantes de los criterios actuales de MOGAD), pero proponen actualizar la definición de ADEM de modo que abarque explícitamente al adulto y permita establecer el diagnóstico en cualquier período de la enfermedad — no solo en el primer brote. RECAMBIO PLASMÁTICO — AQUÍ ESTÁ LA EVIDENCIA MÁS SÓLIDA: en el ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con procedimiento simulado de Weinshenker (Ann Neurol 1999), en el brote desmielinizante inflamatorio grave del SNC sin respuesta al esteroide IV, el 42,1 % de los ciclos de plasmaféresis activa (8 de 19) logró una mejoría neurológica moderada o mayor, mientras que en el brazo simulado esta proporción fue del 5,9 % (1 de 17).

Por ello, la plasmaféresis tiene un nivel de evidencia más alto que la IgIV en el caso grave sin respuesta al esteroide en 3-5 días (plasmaféresis de clase Ib frente a IgIV de clase IV); en la práctica, la elección se hace según el peso, el acceso vascular, la situación hemodinámica y los recursos del centro, y el inicio precoz predice la respuesta. La disfunción autonómica/hipotensión es un obstáculo para la plasmaféresis convencional.

POR QUÉ SE SOLICITA LA MOG-IgG EN LA FASE AGUDA: en la cohorte de López-Chiriboga en JAMA Neurology 2018, entre quienes presentaron positividad PERSISTENTE de MOG-IgG1 tras la ADEM la recaída fue de 8 de 9 (89 %) en los niños y de 7 de 8 (88 %) en los adultos, mientras que en los seronegativos fue de 6 de 17 (35 %) y de 2 de 7 (29 %), respectivamente; la razón de riesgo de recaída para la positividad persistente fue de 3,1 en el niño (IC del 95 % 1,1-8,9) y de 5,5 en el adulto (IC del 95 % 1,4-22,5). Es decir, la MOG-IgG modifica directamente la distinción monofásica/recidivante y la decisión de inmunoterapia de mantenimiento.

El MOMENTO de la prueba es crítico: la muestra debe extraerse preferiblemente durante el brote y ANTES de la IgIV/plasmaféresis — la IgIV puede conducir a falsos positivos por los anticuerpos del donante y la plasmaféresis a falsos negativos; si la sospecha persiste, se repite 1-3 meses después. Solicitar la MOG-IgG con una probabilidad clínica baja (en el cuadro típico de EM) genera falsos positivos y no se recomienda.

MOG-IgG Y RECAÍDA — LA CONTRADICCIÓN APARENTE Y SU RESOLUCIÓN: en la cohorte turca de Kanmaz de 245 niños (J Child Neurol 2025), la positividad de la MOG-IgG NO SE ENCONTRÓ ASOCIADA con el riesgo de recaída (25 % frente a 13,1 %; p=0,164) y tampoco predijo la recuperación incompleta (p=0,511); esto contradice a primera vista la tasa de recaída del 88-89 % de López-Chiriboga. La contradicción es aparente y la diferencia está en lo que se mide: la alta tasa de recaída de López-Chiriboga corresponde a la positividad PERSISTENTE de MOG-IgG1, mientras que en la cohorte de Kanmaz se utilizó un único serostatus inicial.

La conclusión clínica es clara: una única positividad INICIAL de MOG-IgG no predice por sí sola la recaída y no es por sí sola una justificación para la inmunoterapia de mantenimiento; lo que tiene valor predictivo es que el anticuerpo permanezca positivo en la determinación REPETIDA 3-6 meses después. Por eso, la MOG-IgG determinada en la fase aguda debe repetirse obligatoriamente durante el seguimiento.

COBERTURA DE VHS/BACTERIANA — AQUÍ SÍ EXISTE UNA RECOMENDACIÓN CLARA DE GUÍA: dado que la ADEM y la encefalitis infecciosa no pueden distinguirse clínicamente al inicio, administrar aciclovir empírico (± antibiótico) hasta completar la exclusión es el estándar. La guía de encefalitis de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (Tunkel y cols., Clin Infect Dis 2008) lo indica explícitamente en la recomendación 21: el aciclovir debe iniciarse en TODOS los pacientes en los que se sospecha encefalitis mientras se esperan los resultados de los estudios diagnósticos (A-III).

La recomendación 18 de la misma guía corrige una trampa que se omite con frecuencia en la práctica: en el paciente cuya reacción en cadena de la polimerasa de VHS en el LCR resulta NEGATIVA, si el cuadro clínico es compatible o la imagen muestra localización en el lóbulo temporal, se recomienda REPETIR la prueba 3-7 días después (B-III); la muestra extraída precozmente puede ser un falso negativo, en especial cuando los leucocitos del LCR están por debajo de 10/mm3, y puede positivizarse 1-3 días después de iniciado el tratamiento. Por esta razón, no es seguro construir el diagnóstico de ADEM sobre una única PCR de VHS negativa, suspender precozmente el aciclovir y pasar solo al esteroide.

ENSEÑANZAS OBSOLETAS: (1) 'La ADEM es esencialmente una enfermedad vacunal' — esta es la herencia de la era de las vacunas antiguas contaminadas que contenían mielina (vacuna antirrábica de Semple); con aquellas vacunas la tasa de ADEM podía llegar a 1/600, mientras que con las vacunas modernas el riesgo es del orden de 1-2 por millón. En el análisis nacional de series de casos autocontroladas de Inglaterra (2020-2023, 217 ingresos por ADEM), únicamente con la primera dosis de ChAdOx1-S se encontraron una incidencia relativa de 3,13 (IC del 95 % 1,56-6,25) y un riesgo atribuible de 0,39 casos por millón de dosis; con las vacunas de ARNm (BNT162b2, mRNA-1273) no se detectó un aumento significativo del riesgo con ninguna dosis. (2) 'La ADEM es una enfermedad de alta mortalidad' — los datos de mortalidad de hasta el 25 %, heredados de la era del sarampión/la varicela/la rubéola, no reflejan la ADEM actual; con la vacunación, la ADEM debida a las enfermedades exantemáticas prácticamente ha desaparecido y la mortalidad aguda actual en el niño ha descendido a <2 %.

Sin embargo, la encefalomielitis postsarampión sigue siendo un cuadro aparte y mucho peor (en ~1/1000 de los casos de sarampión, con mortalidad del 10-20 %) — esta distinción conserva su vigencia allí donde se ven brotes de sarampión. (3) 'Si la primera RM es normal, no es ADEM' — las lesiones pueden aparecer días, a veces semanas, después del síntoma; una RM precoz normal no excluye el diagnóstico. (4) 'La ADEM es una enfermedad infantil, casi no se ve en el adulto y la variante hemorrágica es un detalle que quedó en los libros' — la pandemia de COVID-19 ha desmontado esta enseñanza. En la revisión sistemática de Manzano (Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2021), de los 46 casos comunicados tras la COVID-19, 31 fueron ADEM y 15 leucoencefalitis hemorrágica aguda; con una mediana de edad de 49,5 años, los pacientes eran ADULTOS, el 67 % había ingresado en cuidados intensivos por la COVID precedente, el inicio neurológico ocurrió en su mayoría 15-30 días después de los síntomas de COVID, la hemorragia en la RM cerebral estuvo presente en el 42 % de los pacientes y la mediana de la puntuación de Rankin modificada en el período más grave de la enfermedad fue de 5 (encamado).

De los 15 pacientes analizados, solo en 1 la MOG-IgG fue positiva; el LCR no fue inflamatorio en el 30 % de los casos — es decir, un LCR NORMAL no excluye la ADEM. El 64 % de los 28 pacientes con seguimiento suficiente quedó con un Rankin modificado ≥4 y la mortalidad fue del 32 % en este grupo y del 20 % en toda la cohorte.

En la encefalopatía tras la COVID grave, la ADEM y su variante hemorrágica deben mantenerse en el diagnóstico diferencial.

Complicaciones críticas

• La hipertensión intracraneal y la herniación se desarrollan sobre la base de lesiones confluentes grandes y edema vasogénico; el descenso en la escala de coma de Glasgow, la asimetría pupilar, la respuesta de Cushing (bradicardia junto con hipertensión) y los vómitos persistentes anuncian este cuadro. Se eleva la cabecera del paciente a 30 grados, se busca la normocapnia, se administra tratamiento hiperosmolar y se vigila en cuidados intensivos; en el edema maligno se considera la craniectomía descompresiva, y de hecho en las series de casos de leucoencefalitis hemorrágica aguda se ha comunicado una tasa mayor de buen resultado en quienes se realizó craniectomía precoz.
• La leucoencefalitis hemorrágica aguda (AHLE / Weston-Hurst) es la variante fulminante de la ADEM y progresa al coma en cuestión de días; en el LCR se encuentran pleocitosis neutrofílica y eritrocitos, en GRE/SWI se observan hemorragias petequiales y edema con efecto de masa, y las fibras en U subcorticales están respetadas. La mortalidad es de aproximadamente el 70 % y la muerte se produce con frecuencia dentro de la primera semana. En el tratamiento se administran, de forma SIMULTÁNEA con el esteroide a dosis altas, IgIV o plasmaféresis y, en el caso seleccionado, ciclofosfamida; la presión intracraneal se controla de manera agresiva y, si es necesario, se aplica la descompresión quirúrgica.
• El estado epiléptico y las crisis repetidas se observan sobre todo en el paciente con lesiones cortico-subcorticales; la frecuencia de crisis es del 13,6 % en la ADEM del adulto y es mayor en el niño. Por la posibilidad de crisis no convulsivas, es imprescindible realizar un EEG en la alteración de la consciencia inexplicada. El tratamiento comienza con una benzodiazepina, continúa con la carga de un antiepiléptico y, en el caso refractario, progresa a la infusión anestésica con intubación.
• La insuficiencia respiratoria y la incapacidad para proteger la vía aérea aparecen en la afectación del tronco encefálico o en la mielitis cervical alta (C3-C5); aproximadamente dos quintas partes de los casos de ADEM del adulto requieren cuidados intensivos. Deben vigilarse la capacidad vital y la función bulbar, y ante la presencia de disfagia y aspiración la intubación no debe retrasarse.
• Entre las secuelas de la mielitis transversa figuran la vejiga neurógena (retención o incontinencia por rebosamiento), el intestino neurógeno, la espasticidad, la úlcera por presión y la trombosis venosa profunda. En estos pacientes se mide el residuo posmiccional y, si es necesario, se pasa al cateterismo intermitente limpio, se realiza una evaluación urodinámica, se ajusta el tratamiento antiespástico, se administra tromboprofilaxis y se asegura la movilización precoz.
• La secuela cognitivo-conductual permanente es la complicación que con más frecuencia pasa inadvertida y puede persistir aunque la recuperación motora sea completa. En el metaanálisis de Burton de 13 estudios (Neuropsychol Rev 2017), aunque el resultado a nivel de grupo parecía bueno, a nivel individual se detectaron alteraciones en el cociente intelectual, la atención, la función ejecutiva, la velocidad de procesamiento, el aprendizaje-memoria y los síntomas internalizantes en hasta el 43 % de los casos; el inicio antes de los 5 años es el grupo de mayor riesgo. Por ello, en todo paciente deben planificarse una evaluación neuropsicológica sistemática y adaptaciones escolares.
• El propio esteroide a dosis altas produce complicaciones IATROGÉNICAS: pueden observarse hiperglucemia, hipertensión, hipopotasemia, insomnio con psicosis o manía, gastritis y úlcera, necrosis avascular, exacerbación de una infección por VHS o bacteriana no excluida y, con la infusión rápida, bradicardia y arritmia. Se vigilan la glucemia, los electrolitos y la presión arterial, se añade protección gástrica, la infusión se administra lentamente y la posibilidad de infección se mantiene presente hasta completarse la cobertura antimicrobiana.
• La IgIV conduce a complicaciones IATROGÉNICAS: la meningitis aséptica se presenta con cefalea y rigidez de nuca y puede manejarse erróneamente al confundirse con una recaída de la ADEM; además se observan sobrecarga de volumen e insuficiencia cardíaca, daño renal agudo (en especial con los productos estabilizados con sacarosa), tromboembolia (ictus, trombosis venosa profunda), hemólisis y anafilaxia en el déficit de IgA. Se reduce la velocidad de infusión, se asegura la hidratación, se interroga el nivel de IgA y se revisan los factores de riesgo de trombosis.
• La plasmaféresis también produce complicaciones IATROGÉNICAS: la hipocalcemia debida al citrato causa parestesias, prolongación del QT y tetania; pueden observarse hipotensión, hemorragia por consumo de factores de la coagulación y de fibrinógeno, neumotórax, trombosis e infección relacionados con el catéter central y anemia; en el niño pequeño se requieren el cebado del circuito y la reposición con sangre. Se realiza la reposición de calcio, se vigilan el fibrinógeno y los parámetros de la coagulación y el cuidado del catéter se mantiene con rigor.
• La recaída, la ADEM multifásica y la evolución a MOGAD aparecen en la fase tardía; un hallazgo clínico o de RM nuevo a los tres meses o después refuta el diagnóstico de ADEM monofásica. La tasa de recaída ha sido del 12,6 % en la cohorte nacional turca y del 7,2 % en las series de adultos; con la positividad PERSISTENTE de MOG-IgG este riesgo asciende al 88-89 %. En estos pacientes se repite la MOG-IgG, se realiza una reevaluación respecto a la EM, la MOGAD y el NMOSD y, si es necesario, se inicia la inmunoterapia de mantenimiento.
• La epilepsia pos-ADEM y el déficit de atención con trastorno de conducta se desarrollan sobre todo en los casos con afectación cortical y de inicio a edad temprana. Ante la repetición de las crisis se realiza un EEG y se inicia un antiepiléptico; en los problemas de atención y de conducta se solicita una evaluación por psiquiatría infantil y se realizan adaptaciones escolares.
• El encamamiento y el proceso prolongado de cuidados intensivos generan por sí mismos una cadena de complicaciones en la ADEM grave: se desarrollan neumonía por aspiración, infección asociada a catéter, tromboembolia venosa, úlcera por presión, miopatía-neuropatía del enfermo crítico y contracturas. En la serie de ADEM/AHLE tras la COVID-19, la mediana de la puntuación de Rankin modificada de los pacientes en el período más grave fue de 5 (encamado) y el 64 % de los pacientes con seguimiento suficiente quedó con un Rankin modificado ≥4; por ello, la fisioterapia precoz, la tromboprofilaxis, la evaluación de la deglución y los cuidados posturales deben iniciarse en la fase aguda.

Aspectos que requieren una evaluación diferente

• En el paciente ADULTO y geriátrico, la ADEM evoluciona de forma SEPARADA y más grave que la enfermedad pediátrica: en el metaanálisis que abarcó 12 estudios y 437 adultos se encontraron una mortalidad del 7,8 % (14,5 % en las cohortes asiáticas), un déficit residual del 47,5 % y una recurrencia de la ADEM del 7,2 %; la recuperación completa es de aproximadamente el 46 % en el adulto, mientras que en el niño es del 60-80 %. La necesidad de cuidados intensivos y la duración del ingreso son mayores en el adulto y el mecanismo propuesto es la menor plasticidad del cerebro que envejece. La diferencia más crítica es diagnóstica: la encefalopatía está presente solo en el 43,7 % de los adultos, por lo que aplicar tal cual el criterio pediátrico del IPMSSG al adulto retrasa el diagnóstico. En el adulto, la dosis de metilprednisolona es FIJA (1 g/día intravenoso) y no se multiplica por el peso.
• El paciente PEDIÁTRICO es la población típica de esta enfermedad y la mediana de edad de inicio es de 5-8 años; la encefalopatía y la afectación de la sustancia gris profunda (tálamo, ganglios basales) son más frecuentes que en el adulto, mientras que la afectación periventricular es menor. La dosis se basa en el peso (metilprednisolona 20-30 mg/kg/día, techo diario de 1 g). La MOG-IgG es positiva en más de la mitad de los niños y, con la positividad persistente, el riesgo de recaída asciende a aproximadamente el 89 %. El pronóstico es mejor que en el adulto (recuperación completa del 57-89 %, mortalidad por debajo del 2 %), pero los casos que comienzan antes de los 5 años constituyen el grupo de mayor riesgo de secuelas cognitivo-conductuales y requieren seguimiento neuropsicológico aunque la recuperación motora sea completa. Si va a aplicarse plasmaféresis, en el niño pequeño pueden requerirse el cebado del circuito y la reposición con sangre.
• En el RECIÉN NACIDO y el LACTANTE, la ADEM es muy rara y el diagnóstico resulta especialmente difícil, porque el cambio de conducta, indicador fundamental de la encefalopatía, queda encubierto a esta edad por hallazgos inespecíficos como la irritabilidad, el rechazo de la alimentación o la letargia; en la cohorte nacional turca el paciente más pequeño tenía 6 meses. A esta edad deben excluirse prioritariamente la enfermedad metabólica, la sepsis, la hipoglucemia y el traumatismo craneal por maltrato. Además, el inicio antes de los 5 años conlleva el riesgo más alto de secuelas cognitivas a largo plazo.
• En el EMBARAZO, la metilprednisolona a dosis altas es el esteroide de elección en la indicación neurológica materna: como es inactivada en gran medida por la 11-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa placentaria, su paso al feto es limitado; la dexametasona y la betametasona, en cambio, atraviesan la placenta y se emplean para el efecto fetal — por ello, la dexametasona no es una elección adecuada en la ADEM materna. En el caso grave sin respuesta al esteroide, la plasmaféresis y la IgIV se han aplicado en el embarazo y en las comunicaciones de casos han mejorado los síntomas neurológico-psiquiátricos; la evidencia es a nivel de caso y no hay datos aleatorizados. El riesgo de trombosis de la IgIV se añade al propio estado protrombótico del embarazo; en la plasmaféresis debe preservarse la perfusión uteroplacentaria con el decúbito lateral izquierdo. En la imagen se evita el gadolinio y la RM sin contraste es adecuada. La ciclofosfamida y el rituximab no se prefieren en el embarazo.
• En el paciente INMUNODEPRIMIDO (trasplante de órgano, VIH, quimioterapia), la ADEM es un diagnóstico de EXCLUSIÓN y la prioridad corresponde a la infección oportunista. No se inicia la inmunoterapia sin excluir la LMP (CD4 <200/mm3; lesión progresiva, sin fiebre y sin captación de contraste, PCR del virus JC en el LCR), el linfoma primario del SNC (CD4 <50-100/mm3), el toxoplasma y la encefalitis por CMV/HHV-6 — el esteroide injustificado acelera la LMP y el linfoma y además enmascara el diagnóstico por biopsia. La ADEM se ha comunicado en receptores de trasplante hepático y renal. La seroconversión aguda del VIH puede producir un cuadro similar a la ADEM: solicite la prueba del VIH en la encefalopatía inexplicada.
• En el paciente con INSUFICIENCIA RENAL, la IgIV es la opción de mayor riesgo: en particular, los productos estabilizados con sacarosa producen nefrosis osmótica y daño renal agudo; elija un producto sin sacarosa/de baja osmolaridad, reduzca la velocidad de infusión, asegure la hidratación y, si es apropiado, prefiera la plasmaféresis. La dosis de esteroide no se ajusta en la insuficiencia renal. La plasmaféresis puede aplicarse y puede planificarse en la misma sesión que la diálisis; por la carga de citrato aumenta el riesgo de hipocalcemia.
• En el paciente con INSUFICIENCIA HEPÁTICA, la plasmaféresis, al retirar también los factores de la coagulación y el fibrinógeno, aumenta de forma marcada el riesgo de hemorragia en un paciente cuya función de síntesis ya está alterada; vigile el fibrinógeno y valore el uso de plasma fresco congelado como líquido de reposición. En la elección del esteroide: la prednisona es un profármaco que debe convertirse en prednisolona en el hígado; como esta conversión no es fiable en la insuficiencia hepática grave, se prefieren la metilprednisolona/prednisolona, que son directamente activas.
• En el paciente OBESO se aplica obligatoriamente el techo diario de 1000 mg/día en el cálculo pediátrico basado en el peso; en el niño de más de aproximadamente 40 kg, el cálculo de 20-30 mg/kg supera el techo y la dosis se fija en el techo. En el adulto la dosis ya es fija. En la plasmaféresis, el volumen de recambio no se basa en el peso, sino en el volumen plasmático estimado calculado según el hematocrito y la composición corporal — en la obesidad, la multiplicación burda por kg conduce a un recambio excesivo; el cálculo debe realizarlo la unidad de aféresis.

Plan de monitorización

REDUCCIÓN DEL ESTEROIDE: el esteroide oral se reduce gradualmente en 4-6 semanas; la suspensión precoz o rápida aumenta el riesgo de recaída. El empeoramiento dentro de las primeras 4 semanas no se interpreta como un nuevo brote, sino como una ADEM dependiente de esteroides (pseudorrecaída) — en este caso se ralentiza la reducción y no se salta a la inmunoterapia de mantenimiento.

LA DURACIÓN DE LA REDUCCIÓN CAMBIA SEGÚN EL ESTADO MOG: el esquema de 4-6 semanas sigue siendo razonable para la ADEM monofásica típica MOG-negativa, pero puede quedarse corto en el paciente MOG-IgG positivo. El consenso del consorcio europeo pediátrico de MOG señala que la reducción puede prolongarse hasta tres meses; en la cohorte de Trewin de 109 pacientes con MOGAD (JNNP 2024), en quienes permanecieron al menos tres meses en el umbral de prednisona de ≥12,5 mg/día en el adulto o ≥0,16 mg/kg/día en el niño, el riesgo de recaída disminuyó un 88 % (razón de riesgo 0,12; IC del 95 % 0,03-0,44) y el 81,3 % de estos pacientes permaneció monofásico; en ningún paciente cuya dosis acumulada quedó por debajo de 5000 mg se observó un efecto adverso de grado superior a 2.

Por ello, cuando llegue el resultado de la MOG-IgG debe revisarse de nuevo el plan de reducción. SEGUIMIENTO POR IMAGEN: la RM cerebral de control se realiza generalmente en los meses 3-6; la mayoría de las lesiones regresa y desaparece en gran medida en 18 meses.

En la fase precoz las lesiones pueden fluctuar (mientras las antiguas regresan pueden aparecer otras nuevas) — esto por sí solo no significa recaída y la correlación clínica es imprescindible. Un hallazgo clínico o de RM NUEVO ≥3 meses después refuta el diagnóstico de ADEM monofásica y hace pensar en la evolución a ADEM multifásica, MOGAD o EM.

CUÁNDO SE DECLARA LA ADEM MULTIFÁSICA: según la definición del IPMSSG 2013, la ADEM multifásica es un segundo evento de ADEM que aparece al menos TRES MESES después del primer evento y que cursa con la reaparición de los hallazgos antiguos o con la adición de hallazgos nuevos; todo empeoramiento antes de los tres meses pertenece todavía al primer evento y generalmente es una fluctuación ligada a la reducción del esteroide. El término 'ADEM recidivante (recurrente)' de los criterios de 2007 se retiró en 2013 por su rareza, de modo que ya no debe emplearse en las notas de seguimiento.

EL SEGUIMIENTO OCULAR ES UN APARTADO PROPIO — ADEM-ON: los niños que vuelven con neuritis óptica al menos tres meses después de la ADEM constituyen el fenotipo ADEM-ON; hasta el 40 % de los casos de MOGAD recidivante que comienzan como ADEM corresponde a este fenotipo y los pacientes son casi en su totalidad MOG-IgG positivos. En una cohorte de ADEM-ON, con una mediana de seguimiento de 5,3 años, el 94 % de las recaídas fue neuritis óptica y el 71 % de los pacientes quedó con un déficit permanente, principalmente en forma de pérdida visual.

Por ello, en el niño MOG-IgG positivo el seguimiento no debe limitarse solo a la exploración neurológica general: en cada control deben evaluarse la agudeza visual, la visión cromática y el fondo de ojo, y debe explicarse aparte a la familia que, en particular, el DOLOR OCULAR y la visión borrosa exigen acudir de urgencia, porque en estos pacientes el próximo brote irá con gran probabilidad al ojo. SEGUIMIENTO SEROLÓGICO: en el paciente con MOG-IgG positiva al inicio, la prueba DEBE REPETIRSE 3-6 meses después, porque lo que tiene valor predictivo no es una única positividad inicial, sino que el anticuerpo sea persistente — en la cohorte nacional turca, la positividad inicial de MOG no se asoció con la recaída (25 % frente a 13,1 %; p=0,164).

La positividad persistente eleva la razón de riesgo de recaída a 3,1 en el niño y a 5,5 en el adulto y pone sobre la mesa la inmunoterapia de mantenimiento (en la MOGAD pediátrica los datos más sólidos corresponden a la IgIV mensual; las alternativas son el micofenolato de mofetilo, la azatioprina y el rituximab — ninguno está autorizado en esta indicación, todos son de uso fuera de indicación y la evidencia es observacional); en quienes se seronegativizan, el riesgo de recaída disminuye claramente. CRITERIOS DE ALTA: la resolución o la estabilización de la encefalopatía, una vía aérea y una deglución seguras, el seguimiento sin crisis, la exclusión de la encefalitis infecciosa (PCR de VHS en el LCR negativa, aciclovir suspendido), un plan escrito de reducción del esteroide oral, la evaluación de la función vesical y la obtención de la cita con neurología/neuropediatría.

AVISOS DE RETORNO PARA EL PACIENTE/LA FAMILIA: si aparecen debilidad nueva o en empeoramiento, un nuevo cambio de la consciencia o de la conducta, pérdida visual nueva o dolor que aumenta con el movimiento ocular, crisis, incapacidad para orinar, incapacidad para caminar, vómitos persistentes o cefalea, el paciente debe acudir a urgencias sin pérdida de tiempo. La fiebre alta bajo el esteroide, la elevación marcada de la glucemia o el dolor abdominal intenso también requieren una evaluación urgente.

Debe subrayarse especialmente que el esteroide no debe suspenderse por cuenta propia. CALENDARIO DE CONTROLES: primer control de neurología en las 2-4 semanas tras el alta (revisión de la reducción), RM de control con evaluación clínica en los meses 3-6 y evaluación neuropsicológica en los meses 6-12.

A QUIÉN VIGILAR MÁS DE CERCA: en la cohorte nacional turca, haber presentado crisis al ingreso y la necesidad de cuidados intensivos predijeron la recuperación incompleta, y la presencia de pérdida visual con ataxia al ingreso predijo la recaída; en la cohorte de casos graves, el mioclono (razón de probabilidades 21,6) y la lesión cerebelosa (razón de probabilidades 4,8) fueron determinantes independientes de la mala recuperación funcional. En el paciente que presenta estos hallazgos los controles deben hacerse más frecuentes y la rehabilitación debe planificarse precozmente.

LARGO PLAZO: aunque la recuperación motora sea completa, la secuela cognitiva puede observarse en hasta el 43 % de los casos (atención, velocidad de procesamiento, función ejecutiva); el riesgo es máximo en el inicio antes de los 5 años — se planifican pruebas neuropsicológicas sistemáticas, adaptaciones escolares y, si es necesario, una evaluación del déficit de atención/la conducta. Se organiza un programa de fisioterapia-rehabilitación que abarca el seguimiento de la agudeza visual y del fondo de ojo tras la neuritis óptica, la evaluación urodinámica tras la mielitis, la espasticidad-marcha y la educación vesico-intestinal.

VACUNACIÓN: el antecedente de ADEM no contraindica por sí solo la vacunación sistemática; con las vacunas modernas el riesgo de ADEM es del orden de 1-2 por millón y el propio riesgo de ADEM y de encefalitis de las infecciones prevenibles mediante vacunación (en especial el sarampión) es mucho más alto. Si la ADEM se desarrolló tras una vacuna, la repetición de la vacuna implicada es una decisión de experto.