Tinea / Dermatophyt (Pilz) Hautinfektion

Überblick

Dermatophyten sind Pilze, die Keratin (Haut, Haare, Nägel) abbauen, und die häufigsten Erreger gehören den Gattungen Trichophyton, Microsporum und Epidermophyton an; das klinische Bild wird nach dem betroffenen Bereich benannt. Tinea corporis bildet eine juckende, ringförmige Plaque, bei der die zentrale Zone abblasst, während der Rand aktiv, erhaben und schuppig bleibt; dieses randaktive Erscheinungsbild ist die Grundlage der klinischen Diagnose.

Tinea cruris betrifft die Leistenfalten, verschont oft relativ den Skrotum und unterscheidet sich dadurch von intertriginöser Candidose. Tinea pedis zeigt sich mit Interdigitalmaseration, Juckreiz und Schuppung; es gibt drei klinische Muster: interdigital, hyperkeratotisch (Mokassintyp) und vesikulobullös, und sie geht häufig mit Onychomykose einher.

Tinea capitis tritt hauptsächlich bei Kindern auf; sie verursacht Schuppung der behaarten Kopfhaut, Haarbruch (Schwarze-Punkte-Muster) und unregelmäßige Areale von Haarausfall, in verzögerten Fällen kann sich ein schmerzhafter, stumpfer, abszessähnlicher, entzündlicher Knoten (Kerion) entwickeln. Onychomykose (Tinea unguium) zeigt sich durch Verdickung der Nägel, Gelb- bis Braunverfärbung, Onycholyse und subunguales Debris; das am häufigsten vorkommende Muster ist der distallaterale subunguale Typ.

Die Diagnose ist weitgehend klinisch; bei verdächtigen oder atypischen Fällen, Therapieresistenz und vor jeder oralen Behandlung wird eine Bestätigung mittels Kaliumhydroxid (KOH)-Mikroskopie oder Kultur empfohlen. Die diagnostische Leistung der KOH-Mikroskopie ist begrenzt:

Bei Tinea corporis liegt die berichtete Sensitivität bei etwa 76,5%, die Spezifität nur bei 36,9%, der positive Vorhersagewert liegt bei rund 50%; daher schließt ein negatives KOH-Ergebnis die Diagnose nicht aus, und bei weiterem Verdacht ist eine Bestätigung durch Kultur erforderlich. In den letzten Jahren ist insbesondere in Indien und Iran die Trichophyton-indotineae-Art endemisch geworden, und weltweit, einschließlich in der Türkei, nehmen Fallberichte zu; sie imitiert die klassische Tinea corporis/cruris, ist jedoch aufgrund von Mutationen im Squalen-Epoxidase-Gen (z.

B. L393F, F397L) hochgradig resistent gegen Terbinafin und sollte bei nicht auf Standardbehandlung ansprechenden, sich ausbreitenden, wiederkehrenden Fällen in Betracht gezogen werden.

Zu bedenken

• Numerische Ekzeme und Kontaktekzeme imitieren Tinea corporis mit schuppigen und juckenden Plaques; sie unterscheiden sich jedoch dadurch, dass der Rand nicht deutlich aktiver und erhaben ist als der übrige Bereich, und bei der Unterscheidung ist ein positiver KOH-Test entscheidend.
• Psoriasis vulgaris bildet silbrige und dicke schuppige Plaques und betrifft typischerweise symmetrische Bereiche wie Ellbogen, Knie und behaarte Kopfhaut; im Gegensatz zu Tinea corporis zeigt sie keinen Rand-Zentrum-Unterschied und der KOH-Test ist negativ.
• Granuloma annulare bildet eine ringförmige Läsion; enthält jedoch typischerweise keine Schuppen und Juckreiz fehlt, was bei der Unterscheidung von Tinea hilfreich ist.
• Erythema migrans, das bei Lyme-Borreliose gesehen wird, bildet ein ringförmiges Erythem, das mit der Zeit größer wird; eine Zeckenkontaktgeschichte oder das Vorhandensein in endemischen Gebieten und das Fehlen von Schuppung in der Läsion unterscheiden dieses Bild von Tinea.
• Erythrasma bildet im Leistenbereich sehr ähnlich wie Tinea cruris bräunlich-rote Flecken; die Ursache ist jedoch eine bakterielle Infektion mit Corynebacterium minutissimum und unter Wood-Licht zeigt sie typische korallrote Fluoreszenz, der KOH-Test ist negativ.
• Kandidale Intertrigo bildet im Leisten- und Hautfaltenbereich feuchte, glänzende und scharf begrenzte Erytheme mit Satellitenpusteln; im Gegensatz zu Tinea cruris betrifft sie häufig auch das Skrotum.
• Nägel-Psoriasis, Lichen planus oder traumatische Onychodystrophie können Onychomykose imitieren; bei psoriatischen Nägeln können Tüpfelung und Öltropfen-Flecken beobachtet werden, jedoch ist für die endgültige Unterscheidung eine Pilzkultur oder Histopathologie notwendig, da ein falscher klinischer Eindruck zu unnötig langem oralen Antimykotikaeinsatz führen kann.
• Tinea versicolor bildet am Körper hypopigmentierte oder hyperpigmentierte, fein schuppende Makula; im Gegensatz zu Dermatophytosen zeigt sie kein rand-aktives Ringmuster und wird durch das charakteristische „Spaghetti-Klößchen“-Aussehen unter dem KOH-Mikroskop unterschieden.
• Pityriasis rosea kann Tinea insbesondere bei Befall des Rumpfes mit medaillonartigen Läsionen imitieren; die typische Herald-Patch-Läsion gefolgt von einer Weihnachtsbaumverteilung am Rumpf und ein negativer KOH-Test sind unterscheidend.
• Tinea incognito ist ein atypisches Bild, das nach inadäquater topischer oder systemischer Kortikosteroid-Anwendung auftritt, wobei die rand-aktive Erscheinung verloren geht, die Ränder verschwimmen und die Diagnose verzögert wird; ohne Befragung nach Steroidanamnese wird sie leicht übersehen.

Warum ist es wichtig?

Bei begrenztem Hautbefall (Körper, Beine, Füße) sind topische Antimykotika die Erstlinienbehandlung, da die Läsion auf die oberflächliche Keratinschicht beschränkt ist und die topische Medikation diese Tiefe in ausreichender Konzentration erreicht; dieser Ansatz beseitigt auch das Risiko systemischer Nebenwirkungen und Arzneimittelwechselwirkungen. Laut den Übersichten von StatPearls wird eine topische Azol- oder Allilaminbehandlung (Terbinafin) in der Regel 2-4 Wochen durchgeführt, und Allilamine können aufgrund ihrer fungiziden Wirkung etwas schneller als Azole wirken.

Bei Tinea capitis und Onychomykose ist eine alleinige topische Behandlung unzureichend, da der Erreger in den Haarfollikel oder die Nagelmatrix eindringt und die topische Medikation diese Bereiche nicht in ausreichender Menge erreicht; daher ist ein orales Antimykotikum erforderlich. In einer Meta-Analyse, die Griseofulvin mit Terbinafin verglich und drei Studien (328 Teilnehmer) zusammenfasste, zeigte Terbinafin über vier Wochen bei durch Trichophyton-Arten verursachter Tinea capitis ähnliche vollständige Heilungsraten wie acht Wochen Griseofulvin (84,2 % gegenüber 79,0 %); jedoch zeigte sich nur bei Fällen, die durch Microsporum-Arten verursacht wurden, dass Griseofulvin Terbinafin überlegen war, und dieser artenabhängige Unterschied sollte bei der Auswahl der Behandlung berücksichtigt werden.

Bei Onychomykose gilt Terbinafin als Erstlinienmedikament; eine Meta-Analyse, die acht Studien mit 1181 Patienten umfasste, zeigte, dass kontinuierliches Terbinafin gegenüber intermittierendem Itraconazol eine signifikante Überlegenheit hinsichtlich der mykologischen Heilung darstellt (Odds Ratio 2,3; 95 % Konfidenzintervall 1,7-3,0) und auch bei der klinischen Heilung wurde ein signifikanter Unterschied zugunsten von Terbinafin festgestellt (Odds Ratio 1,5; 95 % Konfidenzintervall 1,2-2,0); daher wird Griseofulvin bei Onychomykose aufgrund niedriger mykologischer Heilungsrate und hohem Rezidivrisiko nicht bevorzugt und hauptsächlich zur Behandlung von Tinea capitis eingesetzt. Die alleinige oder kombinierte Anwendung topischer Kortikosteroide wird vermieden, da Steroide die Symptome nur vorübergehend unterdrücken, aber die Ausbreitung der Pilzinfektion und die atypische klinische Erscheinung fördern; dieses Bild wird als Tinea incognito bezeichnet und ist eine häufige Ursache für verzögerte Diagnose.

Früher aus Gründen der 'schnellen Symptomlinderung' bevorzugte Steroid-Antimykotikum-Kombinationscremes werden daher nicht mehr empfohlen. In den letzten Jahren macht die Terbinafin-Resistenz der Trichophyton indotineae-Art notwendig, bei nicht auf die Standardbehandlung ansprechenden, weit verbreiteten und wiederkehrenden Fällen eine Kultur zur Bestimmung der Art sowie einen Antimykotika-Empfindlichkeitstest durchzuführen und gegebenenfalls auf alternative Wirkstoffe wie Itraconazol umzusteigen; dieser Bereich ist nach den aktuellen Leitlinien noch nicht vollständig standardisiert und wird aktiv überwacht.

Alle numerischen Dosierungen und Dauerangaben müssen mit dem institutionellen Protokoll/aktuellen Leitlinien überprüft werden.

Kritische Komplikationen

• Kerion ist die schmerzhafte, dumpfe, abszessähnliche entzündliche Form der Tinea capitis und kann bei verspäteter oder unzureichender Behandlung zu dauerhaftem Narbengewebe und Haarausfall (narbige Alopezie) führen; die Behandlung erfolgt durch frühzeitigen Beginn eines oralen Antimykotikums und ggf. kurzfristige Zugabe eines oralen Kortikosteroids.
• Sekundäre bakterielle Infektionen und Zellulitis entwickeln sich insbesondere bei Tinea pedis durch Schädigung der Hautbarriere infolge von Mazeration, Rissbildung oder Kratzen; sie sind erkennbar an ausgebreiteter Erythem, Wärmegefühl, eitrigem Ausfluss und Fieber und erfordern die Zugabe einer geeigneten antibakteriellen Behandlung.
• Tinea incognito ist eine iatrogene Komplikation mit verschwommenen Rändern, die nach unsachgemäßer Anwendung von Kortikosteroiden entsteht; nach Absetzen des Steroids und Beginn der Antimykotikatherapie kehrt das klinische Bild in der Regel wieder in die typische Form zurück.
• Chronische oder häufig rezidivierende Onychomykosen treten häufig aufgrund unvollständiger Säuberung der Nagelmatrix oder unzureichender Behandlungsdauer auf; da die vollständige Erneuerung des Nagels Wochen bis Monate dauern kann, kann eine frühe Bewertung als „Behandlungsversagen“ irreführend sein.
• Hepatotoxizität durch orale Antimykotika kann selten bei Terbinafin und Itraconazol als Anstieg der Leberenzyme und idiosynkratische Hepatitis auftreten; vor und während einer langfristigen oralen Behandlung sollten Leberfunktionstests überwacht werden.
• Die starke CYP3A4-Hemmung von Itraconazol kann zu schwerwiegenden Wechselwirkungen mit Medikamenten wie Statinen, bestimmten Antiarrhythmika und Benzodiazepinen führen; vor Beginn einer oralen Antimykotikatherapie sollten alle vom Patienten eingenommenen Medikamente überprüft werden.
• Bei Terbinafin-resistenten Trichophyton indotineae tritt ein Behandlungsversagen bei Patienten auf, die nicht auf die standardmäßige topische oder orale Terbinafintherapie ansprechen, und die Fälle sind ausgebreitet und wiederkehrend; nach Bestimmung der Art durch Kultur und einem Antimykotika-Empfindlichkeitstest kann ein Wechsel auf einen alternativen Wirkstoff, zum Beispiel Itraconazol, erforderlich sein.
• Häufige und resistente Dermatophytosen können bei immunsupprimierten Patienten die Haut durchdringen und in tiefere Gewebe vordringen sowie gegen Standardtherapien resistent verlaufen; bei diesen Patienten ist eine Überwachung durch die Dermatologie und gegebenenfalls Infektionskrankheiten erforderlich.

Anders zu bewerten

• Topisches Terbinafin gilt in der Schwangerschaft als sicher; in einer dänischen Kohortenstudie mit mehr als 1,6 Millionen Schwangerschaften wurde keine Zunahme des Risikos für große Fehlbildungen oder Fehlgeburten durch die Anwendung von topischem Terbinafin festgestellt. Obwohl orales Terbinafin FDA-Schwangerschaftskategorie B hat, wird in den Herstellerinformationen aufgrund des verschiebbaren Indikationsspektrums, wie z. B. Onychomykosen, empfohlen, in der Schwangerschaft nicht damit zu beginnen; bei nicht verschiebbaren Erkrankungen wie Tinea capitis sollte die Entscheidung unter Abwägung von Nutzen und Risiko durch den Arzt getroffen werden.
• Bei pädiatrischen Patienten tritt Tinea capitis fast ausschließlich bei Kindern auf und erfordert unbedingt eine orale Therapie; wenn der Erreger unbekannt ist oder Trichophyton vermutet wird, kann Terbinafin, bei Verdacht auf Microsporum Griseofulvin bevorzugt werden, da Metaanalysedaten zeigen, dass diese beiden Medikamente je nach Art unterschiedlich wirksam sind. Außerdem sollten Familienkontakte sowie Kontakte in Schule/Kita gescreent werden und die gemeinsame Nutzung von Kämmen/Hüten vermieden werden, da Tinea capitis eine leicht übertragbare Infektion ist.
• Bei geriatrischen Patienten nimmt Onychomykose mit dem Alter deutlich zu, und bei gleichzeitigem Vorliegen von peripherer Arterieller Verschlusskrankheit oder diabetischer Neuropathie können Nagelveränderungen ein Eintrittstor für sekundäre bakterielle Infektionen und Zellulitis darstellen; außerdem sind bei dieser Altersgruppe aufgrund der häufig auftretenden Polypharmazie Wechselwirkungen von Itraconazol über CYP3A4 von größerer klinischer Relevanz.
• Bei Patienten mit Leberinsuffizienz werden sowohl Terbinafin als auch Itraconazol in der Leber metabolisiert, weshalb bei aktiven Lebererkrankungen orale Antimykotika in der Regel kontraindiziert oder die Dosis angepasst werden; vor Therapiebeginn sollten Leberfunktionstests bewertet und während der Behandlung überwacht werden.
• Bei Niereninsuffizienz kann die Clearance von Terbinafin vermindert sein, sodass eine Dosisanpassung erforderlich sein kann; Itraconazol wird in begrenztem Umfang renal eliminiert und erfordert im Allgemeinen weniger Dosisanpassung, jedoch sollten für beide Medikamente die institutionellen Dosisempfehlungen überprüft werden.
• Bei immunsupprimierten Patienten (HIV-Infektion, Organtransplantation, Chemotherapie, unkontrollierter Diabetes) kann Dermatophytose häufiger, hartnäckiger und mit Ausbreitung in tiefere Gewebeschichten verlaufen; die Standardbehandlungsdauer kann unzureichend sein, und bei therapierefraktären Fällen sollten resistente Arten wie Trichophyton indotineae in Betracht gezogen werden.
• In der Stillzeit wird topisches Terbinafin aufgrund der geringen systemischen Aufnahme allgemein als sicher angesehen; da orales Terbinafin in die Muttermilch übergeht, wird bei verschiebbaren Indikationen wie Onychomykose empfohlen, die Behandlung bis nach der Stillperiode zu verschieben.

Überwachungsplan

Bei begrenzter kutaner Tinea wird der klinische Ansprechen 2-4 Wochen nach Beginn der topischen Therapie bewertet; besteht keine deutliche Verbesserung, wird zunächst die Diagnose überprüft (es sollte bedacht werden, dass eine falsch-positive KOH-Mikroskopie aufgrund niedriger Spezifität auftreten kann und eine Bestätigung durch Kultur erforderlich sein kann), die Therapietreue wird abgefragt und bei weit verbreiteten oder resistenten Fällen wird ein Wechsel zur oralen Therapie oder eine Überweisung zur Dermatologie erwogen; bei rezidivierenden oder resistenten Fällen sollte die Möglichkeit von terbinafinsresistentem Trichophyton indotineae bedacht und die Artbestimmung durch Kultur angefordert werden. Feuchtigkeits- und Hygienemaßnahmen (den Bereich trocken halten, schweißnasse Kleidung und Socken häufig wechseln, keine gemeinsamen Handtücher/Schuhe/Kämme verwenden, atmungsaktive Stoffe bevorzugen) werden bei jeder Kontrolle betont, da Rückfälle häufig auf deren Nichtbeachtung zurückzuführen sind.

Beim Tinea capitis wird das klinische Ansprechen nach Beginn der oralen Therapie nach 4-6 Wochen bewertet, die Behandlung wird in der Regel bis zur klinischen und mykologischen Heilung fortgeführt; die Familie und enge Kontaktpersonen (Geschwister, Klassenkameraden) sollten gescreent und gegebenenfalls ein Adjuvans wie Seleniumsulfid- oder Ketoconazol-Shampoo ergänzt werden, wobei das Shampoo allein die orale Therapie nicht ersetzt. Bei Onychomykose sollte in den frühen Wochen keine sichtbare Verbesserung erwartet werden, da die vollständige Rückkehr zu einem gesunden Nagel Monate dauern kann; nach Abschluss der Behandlung sollten bei Bedarf Leberfunktionstests nach dem institutionellen Protokoll kontrolliert werden.

Dem Patienten sollte klar erklärt werden, dass er sofort vorstellig werden muss, wenn während der Therapie Juckreiz/Zunahme der Ausbreitung, Fieber, eitriger Ausfluss, Verdacht auf Kerion (schmerzhafte, gedrungene Masse) oder Anzeichen einer Hepatotoxizität wie Gelbsucht/Übelkeit auftreten.