Hitzschlag (Heat Stroke)

Überblick

Hitzschlag ist ein lebensbedrohlicher Notfall, der durch eine typischerweise über 40°C steigende Kerntemperatur, zentrale Nervensystemdysfunktion (Delirium, Unruhe, Krampfanfälle, Koma) und eine Geschichte der Hitzeexposition erkannt wird. Die Erkrankung wird in zwei klinische Phänotypen unterteilt.

Belastungsbedingter Hitzschlag tritt bei jungen Sportlern, Soldaten und Arbeitern auf; der Patient kollabiert plötzlich nach intensiver Anstrengung und ist meist schwitzend, daher schließt das Fortbestehen von Schweiß die Diagnose NICHT aus. Klassischer Hitzschlag entwickelt sich bei älteren, komorbiden oder medikamentös in der Thermoregulation beeinträchtigten Patienten während einer Hitzewelle über mehrere Tage und diese Patienten haben häufig trockene, heiße Haut.

Pathophysiologisch übersteigt die Wärmelast die hypothalamische Thermoregulation; anschließend löst die direkte zelluläre Toxizität der Hitze, die Verschiebung des Kreislaufs in die Hautgefäßbetten und die Störung der Darmbarriere mit darauffolgender Endotoxämie eine systemische Entzündungsreaktion und Multiorganversagen aus. Dieses Bild kann klinisch zu einer Sepsis-ähnlichen Zytokinsturm führen.

Die Diagnose basiert auf dem klinischen Bild und erfordert UNBEDINGT die Messung der Kerntemperatur mit einer rektalen (oder ösophagealen/blasen) Sonde; tympanische, orale, axilläre und temporale Messungen können bei hyperthermischen Patienten den wahren Kern systematisch zu niedrig anzeigen und können daher nicht zur Ausschließung eines Hitzschlags verwendet werden, was der häufigste Grund für verpasste Diagnosen ist. Die einzige relevante Variable für die Prognose ist, wie lange die Kerntemperatur erhöht bleibt.

Bei Patienten, deren Kern innerhalb der ersten 30 Minuten nach dem Kollaps auf unter 40°C gesenkt wird, sinkt die Mortalität nahezu auf null und die meisten Patienten erholen sich ohne Folgeschäden; bei verzögerter Kühlung steigt die Mortalität hingegen deutlich an. Daher wird mit der aggressiven aktiven Kühlung begonnen, ohne auf die Bestätigung der Diagnose zu warten.

Zu bedenken

• Sepsis und septischer Schock sind aufgrund des gleichzeitigen Auftretens von Fieber und Bewusstseinsstörungen das Bild, das Hitzschlag am häufigsten nachahmt; jedoch verursacht die Infektion normalerweise kein ausgeprägtes Fieber über 40°C und es gibt keine deutliche Vorgeschichte einer Hitzebelastung. Da die beiden Zustände pathophysiologisch überlappen und auch gemeinsam auftreten können, ist die Unterscheidung schwierig; bei Verdacht werden Kulturen genommen und empirisch Antibiotika begonnen.
• Das neuroleptische maligne Syndrom unterscheidet sich durch die Vorgeschichte des Beginns oder der Dosissteigerung von Antipsychotika, das innerhalb von Tagen auftretende Fieber, generalisierte Rigidität vom Blei-Rohren-Typ und erhöhte Kreatinkinase; Rigidität ist beim Hitzschlag nicht typisch.
• Das Serotonin-Syndrom entwickelt sich innerhalb von Stunden nach Beginn eines serotonergen Medikaments und ist durch überwiegenden Klonus in den unteren Extremitäten, Hyperreflexie, Agitation und gastrointestinalen Symptomen charakterisiert; Klonus und Hyperreflexie unterscheiden es vom Hitzschlag.
• Das Schilddrüsensturm zeigt sich zusätzlich zu Tachykardie und Hyperthermie durch Kropf, Vorhofflimmern, Exophthalmus und ein auslösendes Ereignis (Infektion, Operation); Schilddrüsenfunktionstests bestätigen die Diagnose.
• Maligne Hyperthermie tritt während der Operation nach Exposition gegenüber volatilen Anästhetika oder Succinylcholin auf; frühzeitige Erhöhung des endtidalen Kohlendioxids, Masseterspasmus und die Reaktion auf Dantrolen unterscheiden sie, und im Gegensatz zum Hitzschlag ist Dantrolen in diesem Zustand wirksam.
• Anticholinerge Toxizität zeigt sich mit trockener-roter Haut, Mydriasis, Harnverhalt und Delirium; sympathomimetische Toxizität verläuft mit Schwitzen, Mydriasis und ausgeprägtem Bluthochdruck, und die Medikamenten-/Substanzvorgeschichte unterscheidet sie.
• Meningitis und Enzephalitis werden beim Auftreten von Fieber und Bewusstseinsstörungen zusammen mit Nackensteife, fokalen neurologischen Befunden oder Ausschlag in Betracht gezogen; bei Verdacht sind Lumbalpunktion und Bildgebung erforderlich.
• Status epilepticus und postiktales Fieber resultieren aus der Muskelwärmeproduktion bei langanhaltender Anfallsaktivität; die Anfallsvorgeschichte und die Abnahme der Temperatur nach Kontrolle des Anfalls unterscheiden sie.
• Medikamenten- und substanzbedingtes Fieber (Kokain, Amphetamin, MDMA, Salicylatvergiftung) wird durch die Substanzanamnese und begleitende toxidrome Befunde unterschieden und erfordert wie beim Hitzschlag aggressive physikalische Kühlung.

Warum ist es wichtig?

Die Society of Critical Care Medicine (SCCM) 2024/2025 Leitlinie zur Behandlung von Hitzschlag empfiehlt aktives Kühlen STARK gegenüber passivem Kühlen; jedoch bewertet sie die Beweisqualität selbst als SEHR NIEDRIG, da die Grundlage überwiegend aus Beobachtungsserien und kleinen Studien stammt und große randomisierte kontrollierte Studien fehlen. Dieselbe Leitlinie fordert außerdem, dass Kliniker die Methode wählen, die eine Kühlrate von mindestens 0,155°C pro Minute erreicht, und das Ziel-Kernkörpertemperaturniveau (in der Leitlinie 38,3-38,8°C) innerhalb von thirty Minuten nach Erkennung des Hitzschlags erreichen, wiederum als starke Empfehlung/sehr niedrige Evidenzstufe.

Dieselbe Leitlinie empfiehlt routinemäßig nicht den prophylaktischen Einsatz von Antibiotika und Antikonvulsiva, sondern sieht deren Anwendung nur im Forschungskontext als angemessen an; dieser Punkt zeigt, dass die in einigen älteren Protokollen enthaltene Praxis der „routinemäßigen prophylaktischen Antikonvulsiva“ aufgegeben wurde. Die Grundlage für dieses 30-minütige Fenster ist, dass bei Patienten, deren Kernkörpertemperatur in den ersten 30 Minuten nach dem Zusammenbruch unter 40°C gesenkt wurde, die Mortalität nahezu null ist.

Kaltes und eisiges Wasser Eintauchen (1-5°C Eiswasser oder 9-12°C kaltes Wasser) liefert unter allen Methoden die schnellste Abkühlrate (unter idealen Bedingungen etwa 0,35°C/min, in der Praxis etwa 0,22°C/min) und wird, wenn verfügbar, bevorzugt ausgewählt; zwischen den Wasser-Temperaturbereichen wurde hinsichtlich der Geschwindigkeit kein signifikanter Unterschied nachgewiesen. Kann Eintauchen nicht durchgeführt werden, wird zur Verdunstungskühlung warmes Wasser mit Ventilator kombiniert und Eisbeutel auf große Gefäßregionen aufgelegt; Eisbeutel allein oder kalte Duschen sind deutlich langsamer.

Da die Prognose hauptsächlich von der Dauer der Hyperthermie abhängt, wird vor Ort das Prinzip „zuerst kühlen, dann transportieren“ angewendet (NAEMSP Konsensusu Erklärung; RCSEd/FPHC 2024) und das Kühlen für den Transport nicht verzögert. Um Unterkühlung und Rebound-Hyperthermie zu vermeiden, wird die aktive Kühlung gestoppt, sobald der Kern 38-39°C erreicht, und die kontinuierliche Kernüberwachung fortgesetzt (EMCrit IBCC empfiehlt eine Überwachung der thermischen Instabilität für mindestens 6 Stunden nach dem Kühlen).

Die routinemäßige Verwendung von Antipyretika (Paracetamol, nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente, Salicylate) wird nicht empfohlen; diese wirken, indem sie den hypothalamischen Sollwert senken, während beim Hitzschlag der Sollwert normal ist und das Problem äußere Wärmebelastung ist, daher sind sie unwirksam. Außerdem sind Paracetamol, das Leberschäden verursachen kann, nichtsteroidale Antirheumatika, die Nierenschäden und gastrointestinale Blutungen verursachen können, und Salicylate, die Blutungen bei bestehender Koagulopathie verstärken können, schädlich.

Dantrolen wird nicht empfohlen, da es in randomisierten Studien im Vergleich zu Placebo weder die Abkühlungsdauer noch die Mortalität verbessert hat; es wird nur verwendet, wenn die differenzialdiagnostische Bestätigung von maligner Hyperthermie oder neuroleptischem malignem Syndrom vorliegt. Zittern erzeugt Wärme und verhindert die Kühlung, daher wird es bei zitternden oder agitierten Patienten individuell unter Verwendung von Benzodiazepinen unterdrückt; eine routinemäßige Gabe von Benzodiazepinen an alle Patienten wird nicht empfohlen.

Isotone Kristalloide werden vorsichtig nach Hämodynamik und Urinausstoß titriert, da die Kühlung selbst die periphere Vasodilatation umkehrt und Hypotonie häufig allein korrigiert; insbesondere bei älteren Patienten vom klassischen Typ erhöht aggressive Hydratation das Risiko für Lungenödem.

Kritische Komplikationen

• Rhabdomyolyse ist eine häufige Komplikation, insbesondere bei hitzebedingten Auslösern durch körperliche Belastung, und wird in veröffentlichten Krankenhausserien bei etwa 16-31 % der Fälle, die zu Krankenhausaufenthalten führen, berichtet; sie wird durch einen Anstieg der Kreatinkinase, dunklen Teefarbenen Urin und positivem Blut im Urin-Dipstick ohne Erythrozyten im Mikroskopie erkannt. Management besteht in sorgfältiger Überwachung des Urinausstoßes über 0,5–1 ml/kg/Stunde durch isotonische Flüssigkeit und Elektrolyte (insbesondere Hyperkaliämie).
• Akutes Nierenversagen tritt bei einem bedeutenden Teil der hitzebedingten Krankenhausaufenthalte auf; in einer großen US-amerikanischen Krankenhausserie wurde bei etwa 36 % von 3.346 Hitzschlag-Aufenthalten ein akutes Nierenversagen festgestellt, und bei diesen Patienten ist die Mortalität deutlich erhöht. Es entsteht durch das gemeinsame Wirken von Hypovolämie, niedrigem Herzzeitvolumen und Myoglobinurie; Kreatinin und Urinausstoß werden überwacht, Flüssigkeit wird titriert und bei persistierender Oligurie, Hyperkaliämie oder schwerer Azidose ist eine Nierenersatztherapie erforderlich.
• Herzschäden treten beim Hitzschlag häufig mit Troponinanstieg auf; jedoch bedeutet ein Troponinanstieg bei dieser Präsentation mit Fieber und Koma nicht immer einen echten akuten Herzinfarkt und sollte zusammen mit Elektrokardiogramm und klinischem Kontext sorgfältig interpretiert werden. Bei Patienten mit akutem Nierenversagen wurde eine koexistierende kardiale Ereignisrate (Infarkt, ventrikuläre Arrhythmie, Herzstillstand) häufiger berichtet; daher wird bei schweren Fällen eine serielle Troponin- und Rhythmusüberwachung empfohlen.
• Die disseminierte intravaskuläre Koagulopathie (DIC), die häufig auftritt, entwickelt sich vor dem Hintergrund von Zytokinsturm und Endothelschaden, verursacht Blutungen und Mikrothrombosen und ist ein Indikator für eine schlechte Prognose. Auch wenn die frühen Gerinnungstests normal sind, wird Thrombozyten-, Fibrinogen- und D-Dimer-Spiegel seriell überwacht, da sie schnell fortschreiten kann; bei aktiver Blutung werden Thrombozyten, frisches gefrorenes Plasma und Kryopräzipitat verabreicht.
• Akute Leberschädigung ist bei Hitzschlag nahezu die Regel; die Aspartat- und Alanin-Aminotransferasewerte können in den ersten 48 Stunden auf zehntausende Werte steigen, der Höhepunkt kann bis zu zwei Wochen dauern. Selten auftretende fulminante Leberversagen zeigt sich mit Enzephalopathie, Hypoglykämie und Koagulopathie und kann in ausgewählten Fällen eine Lebertransplantation erfordern; bei den meisten Überlebenden erholt sich die Leberfunktion vollständig.
• Das akute Atemnotsyndrom (ARDS) entwickelt sich durch Beteiligung der Lunge an der systemischen Entzündungsreaktion; es wird durch fortschreitende Hypoxämie und bilaterale Infiltrate erkannt und mit lungenprotektiver Beatmung unterstützt.
• Schäden des zentralen Nervensystems und Krampfanfälle beruhen auf hyperthermischer neuronaler Toxizität; das Kleinhirn ist der empfindlichste Bereich. Krampfanfälle werden mit Benzodiazepinen kontrolliert, aber da der Anfall selbst Wärme erzeugt, wird die Kühlung fortgesetzt. Ein erheblicher Teil der Überlebenden entwickelt anhaltende zerebelläre Dysfunktion (Ataxie, Dysarthrie, Nystagmus).
• Elektrolyt- und Stoffwechselstörungen (Hypokaliämie oder Hyperkaliämie durch Rhabdomyolyse, Hypokalzämie, Hyperphosphatämie, Hypoglykämie, Laktatazidose) treten häufig auf und werden durch serielle Blutgas-, Elektrolyt- und Glukosekontrollen korrigiert.
• Iatrogene Überkühlung und Rebound-Hyperthermie treten auf, wenn kein Kernmonitoring durchgeführt wird oder die Kühlung nicht gestoppt wird, wenn das Ziel erreicht ist; daher wird aktive Kühlung bei 38-39°C unterbrochen und die Überwachung auf thermische Instabilität fortgesetzt.

Anders zu bewerten

• Ältere und komorbide Patienten sind die typische Gruppe für klassischen Hitzschlag; da die Schweißfähigkeit, der Durstempfindung und das kardiovaskuläre Reserven vermindert sind, entwickeln sie bei Hitzewellen innerhalb weniger Tage schleichend Hyperthermie. Diese Patienten sind im Vergleich zum exersizebedingten Hitzschlag weniger flüssigkeitsdefizitär, und aggressive Hydration kann zu pulmonaler Stauung führen, daher wird die Flüssigkeit vorsichtig titriert.
• Das Risiko steigt deutlich bei Personen, die Medikamente einnehmen, die die Thermoregulation stören; anticholinerg wirkende Antipsychotika (insbesondere Clozapin und Olanzapin), Antihistaminika, Anticholinergika, Diuretika und Betablocker unterdrücken das Schwitzen oder stören die Wärmeabgabe. Bei der Anamnese sollten diese Medikamente unbedingt erfragt und, wenn möglich, überprüft werden.
• Bei Kindern ist die Thermoregulation stärker auf Schwitzen angewiesen als bei Erwachsenen, und da das Verhältnis von Körperoberfläche zu Körpermasse groß ist, nehmen sie die Wärme aus der Umgebung schnell auf; das Verlassen im geschlossenen Fahrzeug ist ein typisches pädiatrisches Szenario. Das Eintauchen in kaltes Wasser gilt auch für Kinder, jedoch sollte der zentrale Temperaturverlauf wegen Hypothermie und Überkühlung enger überwacht werden, und der Flüssigkeitsbolus sollte mit 20 mL/kg verabreicht werden.
• Bei Patienten mit Niereninsuffizienz oder akuten Nierenschäden durch Rhabdomyolyse sind Flüssigkeits- und Kaliumbilanz kritisch; Volumenbelastungen könnten nicht toleriert werden, und bei Hyperkaliämie, schwerer Azidose oder Anurie sollte frühzeitig eine renale Ersatztherapie in Erwägung gezogen werden.
• Bei Schwangeren ist eine materielle Hyperthermie auch für den Fötus gefährlich; die Kühlung sollte ohne Verzögerung erfolgen und aktive Methoden einschließlich Immersion können verwendet werden. Das Linksseitenlage-Positionieren zur Reduzierung des aortokavalen Drucks unterstützt die maternale Hämodynamik und die uteroplazentare Perfusion; eine fetale Überwachung wird hinzugefügt.
• Bei Alkohol- oder Substanzkonsumierenden sowie bei psychiatrischen Patienten steigen sowohl das Expositionsrisiko als auch die durch Bewusstseinsstörungen maskierten klinischen Zeichen; außerdem führen Kokain, Amphetamine und MDMA direkt zu Hyperthermie, und bei diesen Patienten bildet die aggressive physische Kühlung die Behandlungsgrundlage.

Überwachungsplan

Stop active cooling when the core temperature reaches 38-39°C, but continue continuous core monitoring for at least 6 hours for rebound hyperthermia and thermal instability. Send creatine kinase, creatinine and urea, liver function tests, electrolytes, calcium and phosphorus, glucose, lactate, coagulation (INR, activated partial thromboplastin time, fibrinogen, D-dimer), complete blood count, blood gas and urine myoglobin at rest and serially; since liver enzymes can peak late at 48 hours or even up to two weeks, do not rely on a single normal value and monitor the trend.

Titrate fluids to maintain urine output above 0.5-1 mL/kg/hour in rhabdomyolysis and acute kidney injury; if DIC develops, plan blood product support with hematology. Any patient with organ failure, coma, seizures, hypotension, or unresponsiveness to cooling should be monitored in the intensive care unit.

Because a significant portion of survivors can develop permanent neurological sequelae, particularly cerebellar dysfunction (ataxia, dysarthria), neurological examination should be repeated before discharge and in suspicious cases, imaging and neurology consultation should be requested. The patient is advised to avoid hot environments, maintain adequate fluid intake, and be informed about drugs that impair thermoregulation; the return to work and sports is planned gradually.

As heat tolerance recovery in athletes who have experienced exercise-induced heat stroke can take weeks, clinical recovery and normalization of laboratory tests should be awaited before return.