Ösophagus-Fremdkörper / Lebensmittelbolus-Impaktion

Überblick

Fremdkörper im Ösophagus und Nahrungsbolusimpaktion sind eine der häufigsten Notfallsituationen des oberen Gastrointestinaltrakts, die eine endoskopische Untersuchung erfordern und ein schnelles Bedside-Triage erfordern. Die Objekte werden in zwei große Gruppen eingeteilt:

Bolusimpaktion durch Nahrungsmittel (insbesondere Fleisch) und echte Fremdkörper (Münze, Knopfzelle, Magnet, scharfer Gegenstand, Teile von Zahnprothesen). Bei Erwachsenen ist die häufigste Ursache ein Fleischbolus, und bei einem signifikanten Teil der Fälle liegt eine zugrunde liegende strukturelle oder entzündliche Pathologie vor; bei Patienten unter fifty Jahren ist die häufigste Ursache der Nahrungsbolusimpaktion die eosinophile Ösophagitis, und in dieser Gruppe wird der Anteil laut Studien mit 18 bis 64 Prozent angegeben.

Bei über fifty-Jährigen tritt häufiger eine peptische Stenose aufgrund einer gastroösophagealen Refluxkrankheit auf. Daher betonen aktuelle Empfehlungen die Entnahme von Biopsien während der Endoskopie nach der Impaktion, begleitet von Beobachtungsstudien, die zeigen, dass die Biopsierate in der Praxis niedriger ist als erwartet.

Bei Kindern ist der am häufigsten verschluckte Gegenstand eine Münze, jedoch bestimmen Knopfzellen und das Verschlucken mehrerer Magnete die klinische Dringlichkeit; diese beiden Situationen haben einen anderen Zeitdruck als alle anderen Fremdkörper. Eine Knopfzelle erzeugt im Ösophaguslumen einen elektrolytischen Strom an der Kontaktstelle mit der Mukosa und produziert Hydroxylionen, die im Gewebe eine liquefaktive Nekrose verursachen; da die Schädigung innerhalb von Stunden beginnen kann, wird das Entfernen der Batterie klassischerweise innerhalb von zwei Stunden angestrebt.

Mehrere Magnete oder ein Magnet zusammen mit einem verschluckten Metallgegenstand können sich zwischen verschiedenen Segmenten der Darm- oder Ösophaguswand gegenseitig anziehen und Drucknekrosen, Fisteln und Perforationen im dazwischenliegenden Gewebe verursachen; dieser Mechanismus unterscheidet sich deutlich von dem Risiko, das durch einen einzelnen Magneten entsteht, und erfordert eine separate Triage-Kategorie. In der klinischen Präsentation sind plötzlich auftretende Dysphagie, retrosternale Schmerzen, Würgen und Unfähigkeit, den Speichel zu schlucken (Speicheln), die zuverlässigsten Anzeichen einer vollständigen Obstruktion; selbst ohne vollständige Obstruktion können Brustschmerzen, Fremdkörpergefühl oder Odynophagie auftreten.

Die Diagnose wird in erster Linie anhand der klinischen Anamnese gestellt und durch eine Röntgenaufnahme unterstützt; eine Knopfzelle zeigt im Röntgenbild das charakteristische „Doppelring“- oder „Stufen“-Muster, das als praktisches radiologisches Zeichen zur Unterscheidung der Batterie von einer Münze verwendet wird, aber ohne seitliches Röntgen kann diese Unterscheidung übersehen werden.

Zu bedenken

• Eosinophile Ösophagitis ist bei Erwachsenen die häufigste zugrunde liegende Ursache einer bolusartigen Nahrungsimpaktion in der Altersgruppe unter fünfzig Jahren und wird durch Befunde wie lineare Rillen, ringförmiges Erscheinungsbild oder einen schlank kalibrierten Ösophagus bei der Endoskopie unterstützt; die endgültige Diagnose wird durch Biopsie gestellt.
• Peptische Striktur / Schatzki-Ring entwickelt sich infolge chronischer Refluxkrankheit; sie ist die häufigste Ursache einer bolusartigen Nahrungsimpaktion über fünfzig Jahre und geht normalerweise mit einer wiederkehrenden Dysphagiegeschichte einher.
• Ösophageale Malignität oder Striktur äußert sich durch eine fortschreitende Dysphagie, die zunächst bei festen Nahrungsmitteln beginnt und sich im Laufe der Zeit auf Flüssigkeiten ausweitet, und kann mit Gewichtsverlust einhergehen.
• Motilitätsstörungen wie Achalasie führen zu simultaner Dysphagie bei festen und flüssigen Nahrungsmitteln und unterscheiden sich dadurch von mechanischen Stenosen.
• Akutes Koronarsyndrom ist eine Diagnose, die bei der Differenzialdiagnose retrosternaler Schmerzen nicht übersehen werden sollte; besonders bei älteren Patienten ist vor der Zuschreibung von Brustschmerzen an einen Fremdkörper eine kardiale Ätiologie auszuschließen.
• Anaphylaxie oder Angioödem können eine vollständige Ösophagusobstruktion vortäuschen, begleitet von Speichelfluss und Atembeschwerden; diese Situation geht jedoch mit Urtikaria, Lippen-Zungen-Schwellung oder bekanntem Allergenkontakt einher und wird mit Epinephrin, nicht mit Endoskopie, behandelt.
• Retropharyngealer Abszess oder tiefes Halsinfekt kann ein Fremdkörpergefühl im Hals und Schluckbeschwerden verursachen; Fieber, Nackensteifigkeit und toxisches Aussehen deuten auf diese Diagnose hin und werden durch Bildgebung unterschieden.
• Psychogene Dysphagie oder Globusgefühl ist eine Ausschlussdiagnose, die nach organischer Impaktionsdiagnostik mittels Bildgebung und Endoskopie in Betracht gezogen werden sollte.

Warum ist es wichtig?

Der Leitfaden der Europäischen Gesellschaft für gastrointestinale Endoskopie (ESGE) von 2016 empfiehlt bei vollständig obstruktiven Fremdkörpern, bei scharfen/spitzen Gegenständen und bei Batterien eine Notfall-Endoskopie bevorzugt innerhalb von zwei Stunden, spätestens jedoch innerhalb von sechs Stunden; bei anderen Fremdkörpern, die keine vollständige Obstruktion verursachen, wird eine Endoskopie innerhalb von twenty-four Stunden als ausreichend angesehen, und es wird ausdrücklich betont, dass keine medikamentöse Behandlung diesen Endoskopie-Zeitplan verzögern darf. Diese Unterscheidung basiert auf der unterschiedlichen Geschwindigkeit des Gewebeschadens je nach Art des Fremdkörpers; Knopfbatterien und scharfe Gegenstände können innerhalb von Stunden zu einer Perforation führen, während ein weiches Nahrungsbolus normalerweise nicht so schnell voranschreitet.

Es wird angenommen, dass Glukagon den unteren Ösophagussphinkter entspannt und so das Passieren des Bolus in den Magen erleichtert, jedoch ergab eine multizentrische Studie, dass die Spontandurchtrittsrate bei Patienten, die Glukagon erhielten, 14,2 % betrug und statistisch nicht signifikant von 10,3 % bei Patienten ohne Glukagon war; außerdem wurde berichtet, dass die Wirksamkeit bei strukturellen Strikturen (peptische Striktur, Schatzki-Ring) noch geringer ist. Aufgrund dieser geringen und umstrittenen Wirksamkeit sollte Glukagon nur bei weichem Nahrungsbolus angewendet werden, ohne die Endoskopie zu verzögern und unter Berücksichtigung des Aspirationsrisikos durch Erbrechen; es wird nicht bei scharfen oder proximal gelegenen Fremdkörpern und bei vollständiger Obstruktion eingesetzt.

Derselbe Leitfaden empfiehlt nicht, scharfe Gegenstände oder eingeklemmte Bolus blind in den Magen zu schieben, wegen des Perforationsrisikos. In der Handhabung von Knopfbatterien überschneiden sich die Leitlinien der amerikanischen (NASPGHAN 2015) und europäischen (ESPGHAN 2021) pädiatrischen Gastroenterologengesellschaften sowie des Nationalen Giftnotrufzentrums (National Capital Poison Center) weitgehend und empfehlen für Kinder über zwölf Monate, die innerhalb der ersten zwölf Stunden vorgestellt werden und sicher schlucken können, eine Brückentherapie auf dem Weg ins Krankenhaus durch alle zehn Minuten 10 mL Honig (maximal sechs Dosen) oder im Krankenhaus Sucralfat-Suspension; Ziel dieser Anwendung ist es, die Schleimhaut teilweise vor elektrolytischen Schäden zu schützen und Hydroxid-Ionen zu neutralisieren, es ersetzt nicht die definitive endoskopische Entfernung und darf diese nicht verzögern.

Bei Kindern unter zwölf Monaten und bei Verdacht auf Perforation ist Honig kontraindiziert. Bei der Einnahme mehrerer Magnete empfiehlt der Algorithmus der NASPGHAN aus dem Jahr 2015 bei asymptomatischen Patienten und bei einem einzelnen Magneten, der den Pylorus passiert hat, eine konservative Überwachung.

Bei der Einnahme mehrerer Magnete (oder eines Magneten zusammen mit einem metallischen Gegenstand) wird jedoch eine chirurgische/endoskopische Notfallintervention empfohlen, da Magnete verschiedene Darmsegmente anziehen und Drucknekrosen sowie Fisteln verursachen können, und dieses Risiko qualitativ anders ist als bei einem einzelnen Magneten.

Kritische Komplikationen

• Eine Ösophagusperforation wird durch plötzlich auftretende starke Brust- oder Rückenschmerzen, subkutanes Emphysem und Anzeichen von Sepsis erkannt; nach bestätigter Diagnose erfolgt eine dringende chirurgische Konsultation und die Verabreichung von Breitbandantibiotika. Eine endoskopische Intervention sollte, wenn möglich, in einem erfahrenen Zentrum durchgeführt werden.
• Eine Mediastinitis kann Stunden bis Tage nach der Perforation mit Fieber, Tachykardie und toxischem Erscheinungsbild auftreten; sie wird durch Bildgebung (Computertomographie) bestätigt und erfordert zusammen mit intensivmedizinischer Unterstützung eine dringende chirurgische Drainage.
• Eine ösophagus-aortale oder ösophagus-arterielle Fistel kann insbesondere nach längerer Verweildauer von Knopfzellen einige Tage später mit plötzlich auftretendem, massiven Hämatemesis auftreten; dieses Bild hat eine hohe Mortalität, und bei Verdacht sollte der Patient sofort in ein Zentrum mit gefäßchirurgischer Kapazität verlegt werden.
• Eine tracheoösophageale Fistel kann insbesondere bei Kindern nach einer Knopfzelle entstehen und zeigt sich durch wiederholte Aspirationspneumonien oder einen Zusammenhang zwischen Husten und dem Ernährungsvorgang; sie erfordert eine chirurgische Rekonstruktion.
• Iatrogene mukosale Läsionen oder Perforationen während der endoskopischen Entfernung können sich nach dem Eingriff durch plötzliche Brustschmerzen oder subkutanes Emphysem zeigen; daher sollten Patienten nach dem Eingriff kurzfristig überwacht werden, und im Verdachtsfall sollte eine Perforation durch Kontrastmittel-Schluckaufnahme oder Computertomographie ausgeschlossen werden.
• Aspirationspneumonien können sowohl durch Speichelaspiration aufgrund des Fremdkörpers als auch durch Erbrechen im Zusammenhang mit Glukagon oder Endoskopiesedierung entstehen; sie sollen durch NPO-Haltung des Patienten, aufrechte Position und Bewertung des Aspirationsrisikos vor der Sedierung verhindert werden.
• Ösophagusstenosen oder Strikturen können innerhalb von Wochen nach wiederholter Impaktion oder chemischer Schädigung (Batterie) entstehen; bei Patienten mit wiederkehrender Dysphagie sollte eine Kontrollendoskopie durchgeführt und gegebenenfalls eine Dilatation geplant werden.

Anders zu bewerten

• Bei pädiatrischen Patienten sollten Kindern unter zwölf Monaten kein Honig oder Sucralfat verabreicht werden, da in dieser Altersgruppe wegen des Botulismusrisikos und der Unsicherheit bei der sicheren Schluckbewertung eine Brückentherapie nicht empfohlen wird; in dieser Gruppe hat die direkte Überweisung zur Notfall-Endoskopie Priorität.
• Bei Kindern, die mehrere Magnete verschluckt haben, erfordert jeder Fall, in dem mehrere Magnete oder ein Magnet zusammen mit einem Metallgegenstand verschluckt wurden, aufgrund des Risikos einer Drucknekrose zwischen den Darmwänden eine Notfalloperation/Endoskopie; dies ist im Gegensatz zu einem einzelnen Magneten, der den Pylorus passiert und asymptomatisch ist; daher ist die Unterscheidung, ob es sich bei der Bildgebung um einen einzelnen Magneten oder mehrere Magnete in Kette handelt, von entscheidender Bedeutung.
• Bei geriatrischen Patienten kommt es aufgrund der Verwendung von Zahnprothesen, einer Abnahme der Schluckfunktion und einer verminderten Schleimhautempfindlichkeit häufiger zu Fremdkörpern in der Speiseröhre, und häufig liegt eine zugrunde liegende peptische Striktur oder Malignität vor; bei diesen Patienten ist die Untersuchung der zugrunde liegenden strukturellen Pathologie insbesondere nach der ersten Impaktion von besonderer Bedeutung.
• Bei der Behandlung von Fremdkörpern in der Speiseröhre während der Schwangerschaft sollte die Verwendung von Röntgenaufnahmen und Fluoroskopie auf die notwendigen klinischen Indikationen beschränkt werden, um die fetale Strahlenexposition zu minimieren; nach Möglichkeit sollte die Auswahl des Sedativums gemeinsam mit der Gastroenterologie und Anästhesie vor der Bildgebung geplant werden; die definitive Therapie durch endoskopische Entfernung sollte auch in der Schwangerschaft nicht verzögert werden.
• Bei Patienten mit bekannter eosinophiler Ösophagitis, peptischer Striktur oder Vorgeschichte einer Ösophagusoperation ist das Risiko einer wiederkehrenden Nahrungsbolus-Impaktion deutlich erhöht; bei diesen Patienten sollte nach der akuten Attackenbehandlung auf das Management der zugrunde liegenden Erkrankung (Protonenpumpeninhibitor, topisches Steroid, Dilatation) hingewiesen werden.
• Bei immunsupprimierten Patienten (Chemotherapie, Immunsuppression nach Organtransplantation, unkontrollierter Diabetes) können Infektionszeichen (Fieber, Leukozytose) bei der Entstehung einer Perforation oder Mediastinitis unauffälliger sein und die klinische Verschlechterung kann schneller voranschreiten; bei diesen Patienten sollte eine Bildgebung bei niedriger Schwelle und eine frühe Breitbandantibiotikatherapie bevorzugt werden.
• Bei adipösen Patienten kann das Management der Atemwege und die Positionierung während einer sedierten Endoskopie schwieriger sein. Daher sollte eine präoperative Anästhesiebewertung durchgeführt und bei Bedarf eine erweiterte Atemwegsicherung (Allgemeinanästhesie mit endotrachealer Intubation) geplant werden; dies dient der Reduktion des Aspirationsrisikos.
• Bei Patienten mit chronischem Nieren- oder Leberversagen kann die Elimination von Sedativa und Analgetika (insbesondere Benzodiazepinen und Opioiden) verlängert sein, sodass eine Dosisreduktion und eine längere postoperative Überwachungszeit erforderlich sein können; es sollte auch bedacht werden, dass bei diesen Patienten die Organfunktionsstörung im Falle einer Sepsis nach Perforation schneller fortschreiten kann.

Überwachungsplan

Bei Erwachsenen nach Nahrungsbolus-Impaktion sollte, selbst wenn während der Endoskopie keine Biopsie entnommen wurde, eine elektive obere gastrointestinale Endoskopie und ein Gastroenterologie-Polikliniktermin geplant werden, um zugrunde liegende Pathologien wie eosinophile Ösophagitis und peptische Strikturen zu untersuchen; es wurde gezeigt, dass die Biopsierate in der klinischen Praxis niedriger ist als erwartet, und daher sollte nach einer akuten Vorstellung eine nicht entnommene Biopsie unbedingt nachgeholt werden. Nach der Entfernung einer Knopfbatterie sollte der Patient im Krankenhaus überwacht werden; da verzögerte Komplikationen wie Fistelbildung und Blutungen innerhalb von Tagen bis Wochen auftreten können, muss die Familie vor der Entlassung angewiesen werden, sofort die Notaufnahme aufzusuchen, falls Fieber, blutiges Erbrechen, starke Brustschmerzen oder Atemnot auftreten.

Bei Fällen mit mehreren Magneten sollten nach chirurgischer/endoskopischer Entfernung eine kurze Beobachtungsphase und gegebenenfalls eine serielle Bildgebung erfolgen, um verbleibende Fremdkörper oder verspätete Perforationen auszuschließen. Patienten mit wiederkehrender Impaktion sollten Ernährungsberatung (gut kauen, große Bissen vermeiden) erhalten und eine auf die Ätiologie zugeschnittene Therapie (Diätelimination oder topische Steroide bei eosinophiler Ösophagitis, Protonenpumpeninhibitor und Dilatation bei peptischer Striktur) geplant werden.

Familien und Patienten sollten eine präventive Beratung zur sicheren Aufbewahrung von Fremdkörpern oder Batterie-haltigen Produkten, insbesondere in Haushalten mit kleinen Kindern, erhalten, um wiederholtes Verschlucken zu reduzieren.