Hornhautabschürfung und Fremdkörperabschürfung der Augen

Überblick

Korneaabrasion ist das traumatische Abschälen des Epithels, der äußersten Schicht der Hornhaut; häufige Ursachen sind Fremdkörper, Nägel, Papierkanten, Zweige, Kontaktlinsen oder Staub- bzw. Metallpartikel.

Die Hornhaut ist ein etwa 10–12,5 mm großer, avaskulärer Gewebebereich mit einer zentralen Dicke von 550–565 Mikron; sie besteht von außen nach innen aus fünf Schichten: Epithel, Bowman-Membran, Stroma, Descemet-Membran und Endothel.

Das etwa 50 Mikron dicke Epithel enthält 5–7 Lagen eng verbundener, mehrschichtiger Plattenepithelzellen und dient als Barriere. Wenn diese Barriere beschädigt ist, werden die nackten Nervenendigungen freigelegt; die Tatsache, dass die Hornhaut eines der sensibelsten Gewebe des Körpers ist, erklärt, warum schon kleine Defekte starke Schmerzen verursachen.

Epidemiologisch gesehen machen Hornhautabrasionen etwa 45 % der augenbezogenen Diagnosen in der Notaufnahme aus, und die Inzidenz in den Vereinigten Staaten wird mit etwa 3 pro one point zero zero zero angegeben; etwa ein Viertel der Fälle stammen aus Arbeitsunfällen und betrifft am häufigsten Männer im Alter von 25–35 Jahren. Das Fremdkörper in der Hornhaut ist die zweithäufigste Ursache für Augenverletzungen, macht 30-40 % der Notfallophthalmologievorstellungen aus, 80-90 % der Patienten sind Männer, und das Spitzenalter liegt zwischen 20 und 45 Jahren.

Abrasionen im Zusammenhang mit Kontaktlinsen machen mehr als 10 % der Augenvorstellungen in der Notaufnahme aus. In der Pathophysiologie verläuft die Heilung nach einem epithelialen Defekt in vier Phasen:

In der Verzögerungsphase reorganisieren sich die Zellen, und geschädigte Zellen gehen in Apoptose, in der Migrationsphase wandern die abgeflachten Epithelzellen, um den Defekt zu decken, in der Proliferationsphase steigt die Mitose ausgehend von limbalen Stammzellen, und in der Adhäsionsphase werden die Verbindungen zwischen Epithel und Basalmembran wiederhergestellt. Die Adhäsionsphase dauert auch nach dem Verschluss der Oberfläche wochenlang; diese Verzögerung bildet den Boden für rezidivierende Erosionen.

Kleine Abrasionen von etwa 4 mm oder weniger heilen in der Regel innerhalb von 24-48 Stunden, und die meisten unkomplizierten oberflächlichen Abrasionen heilen innerhalb von 3-5 Tagen vollständig. Das typische klinische Bild sind plötzlich auftretende Augenschmerzen, das Gefühl eines Fremdkörpers oder Stechens, Tränenfluss, Photophobie, Blepharospasmus und gerötetes Auge.

Atypische Präsentationen erschweren die Diagnose: Ein unter dem Augenlid (subtarsal) liegender Fremdkörper kratzt bei jedem Blinzeln die Hornhaut und erzeugt charakteristische vertikale, parallele lineare Abrasionen und ist ohne Umklappen des Lides nicht sichtbar; Kontaktlinsen-assoziierte Abrasionen erscheinen typischerweise als punktförmige Läsionen, die zusammenfließen und einen zentralen runden Defekt bilden; bei diabetischer oder neurotropher Hornhaut kann aufgrund der verminderten Sensibilität der Schmerz im Verhältnis zur Größe des Defekts gering bleiben.

Die Diagnose wird am Krankenbett gestellt: Zuerst wird die Sehschärfe gemessen, dann wird Fluoreszein-Färbung durchgeführt, und unter Kobaltblau-Licht leuchtet der Epitheldefekt grün auf.

Das Augenlid muss unbedingt umgeklappt werden, um nach einem subtarsal liegenden Fremdkörper zu suchen. Beim Seidel-Test bedeutet das fließende Austreten des Kammerwassers wie ein Wasserfall nach Fluoreszein oder das Entstehen eines aufgehellten Kanals durch Verdünnung der Farbe Positivität; die Spezifität des Tests ist hoch, die Sensitivität niedrig, und da intraokulare Gewebe den Defekt verschließen können, schließt ein negativer Seidel-Test eine offene Globenverletzung nicht aus.

Die diagnostische Leistungsfähigkeit der Bildgebung ist begrenzt, und diese Grenze sollte bei der Entscheidungsfindung berücksichtigt werden: Die Computertomographie (CT) hat eine Spezifität von 100 % bei der Erkennung von Fremdkörpern in der Hornhaut oder im Auge, jedoch liegt die Sensitivität bei etwa 68 %, und kleine nichtmetallische Objekte wie Glas oder Holz können übersehen werden.

Bei einem Vorderabschnitt-Globus-Ruptur wurde in einer Studie eine Sensitivität von 87,2 % und eine Spezifität von 97,3 % bei der CT berichtet, während in anderen Serien die Sensitivität auf 56-68 % abfällt. Daher schließt ein negatives CT bei Vorhandensein eines Hochgeschwindigkeitsmechanismus einen offenen Glaskörper oder einen intraokularen Fremdkörper nicht aus, und eine ophthalmologische Bewertung ist weiterhin erforderlich.

Bei Verdacht auf einen metallischen Fremdkörper sollte auf die Magnetresonanztomographie verzichtet werden, da die Bewegung von ferromagnetischen Partikeln im Auge zusätzlichen Schaden verursachen kann.

Zu bedenken

• Eine offene Glaskörperverletzung (Globusruptur oder penetrierende Läsion) unterscheidet sich durch tropfenförmige unregelmäßige Pupille, Verflachung der vorderen Kammer, ausgeprägte subkonjunktivale Blutung und positiven Seidel-Test; da jedoch die Sensitivität des Seidel-Tests gering ist und die intraokularen Gewebe das Defektgebiet verschließen können, schließt ein negativer Test bei einem mechanismus entsprechenden Verdacht die Diagnose nicht aus. Bei diesem Patienten wird kein Druck auf das Auge ausgeübt, Fremdkörperentfernung und Manipulation werden nicht versucht.
• Ein intraokularer Fremdkörper sollte bei Hochgeschwindigkeitsmechanismen wie Hammer-Meißel-Schlägen, Schleifen oder Metall-auf-Metall-Kollisionen in Betracht gezogen werden; der Patient beschreibt meistens nur ein leichtes Fremdkörpergefühl, und die äußere Untersuchung erscheint nahezu normal. Aufgrund dieses irreführenden Schweigens stellt der Mechanismus allein eine Indikation für Bildgebung dar.
• Mikrobielle Keratitis zeigt im Gegensatz zu Abrasionen unter der mit Fluoreszein gefärbten Läsion ein weißes stromales Infiltrat; bei Kontaktlinsenträgern ist der häufigste Erreger Pseudomonas aeruginosa, und das Krankheitsbild kann innerhalb von Stunden zu stromaler Auflösung und Perforation fortschreiten. Begleitendes Hypopion unterstützt die Diagnose.
• Herpes-simplex-Keratitis zeigt fluoresceingefärbte dendritische Läsionen, und die Hornhautempfindlichkeit ist reduziert; eine Traumaanamnese kann fehlen. Bei dieser Diagnose sind topische Kortikosteroide kontraindiziert, da sie die epitheliale Erkrankung verschlimmern.
• UV-Keratitis (Photokeratitis) tritt nach Stunden verzögert nach Arbeiten mit Lichtbogen, Schnee oder Solarium auf; im Gegensatz zur Abrasion ist sie bilateral, und in Fluoreszein-Färbung zeigt sie nicht einen einzelnen Defekt, sondern diffus oberflächliche punktförmige Färbung.
• Chemische Augenverletzungen unterscheiden sich durch eine Vorgeschichte von Säure- oder Alkaliexposition und erfordern sofortige umfangreiche Spülung, bevor die Diagnose abgeschlossen ist; Alkalieinwirkung ist gefährlicher als Säure, da sie durch eine lyseartige Nekrose ins tiefe Gewebe vordringt.
• Akuter Winkelverschlussglaukom zeigt sich bei einem roten und schmerzenden Auge mit verschwommenem Sehen, farbigen Halos um Lichtquellen, Übelkeit-Erbrechen und mittelweit dilatiertem, lichtstarren Pupille; im Fluoreszein-Test gibt es keinen epithelialen Defekt und der Augeninnendruck ist erhöht.
• Traumatische Iritis tritt verzögert nach einem Trauma auf; im Vorderkammer befinden sich Zellen und Flare, die Pupille ist mioisch und reagiert nur schwach auf Licht. Auch wenn der epithele Defekt geschlossen ist, weist anhaltender Schmerz und Photophobie auf diese Diagnose hin.
• Rezidivierende Hornhauterosion zeigt sich typischerweise mit plötzlich einsetzenden Schmerzen beim Aufwachen und es gibt eine Vorgeschichte einer Abrasion mehrere Wochen oder Monate zuvor; eine neue akute Trauma-Vorgeschichte fehlt.
• Neurotrophe Keratopathie tritt bei Patienten mit reduzierter Hornhautempfindung auf, z. B. bei Diabetes, früherer Herpes-Infektion oder Schädigung des fünften Hirnnervs; trotz eines ausgeprägten epithelialen Defektes sind die Schmerzen des Patienten deutlich leichter als erwartet, und diese Diskrepanz führt zur Diagnose.
• Trockene Augen (Keratokonjunktivitis sicca) verursachen Brennen und Fremdkörpergefühl, aber es gibt keine akute Trauma-Vorgeschichte; im Fluoreszein-Test zeigt sich keine einzelne Läsion, sondern eine diffuse punktförmige Färbung im interpalpebralen Bereich und am unteren Teil der Hornhaut.
• Trichiasis und Entropium führen durch ständiges Reiben der nach innen gerichteten Wimpern auf der Hornhaut zu wiederkehrenden Abrasionen; es gibt keine einmalige Trauma-Vorgeschichte, und beim Untersuchen des Lidrandes und der Wimpernrichtung wird die Ursache direkt sichtbar.
• Subtarsaler Fremdkörper hinterlässt vertikale und parallele lineare Kratzer auf der Hornhaut; wenn dieses Färbungsmuster sichtbar ist, muss das obere Lid unbedingt vor der Behandlung des Defektes umgestülpt werden, sonst bleibt der Fremdkörper an Ort und Stelle und die Abrasion heilt nicht.

Warum ist es wichtig?

Bei jedem Patienten ist die Messung der Sehschärfe sowohl aus klinischer als auch aus medizinisch-rechtlicher Sicht obligatorisch; ein Rückgang der Sehschärfe kann nicht durch eine oberflächliche Abrasion erklärt werden und weist auf eine zugrunde liegende ernsthafte Pathologie hin. Der Fluoreszein- und Seidel-Test ist der erste Schritt beim Ausschluss einer offenen Globe-Verletzung, jedoch sollte nicht vergessen werden, dass die Sensitivität des Seidel-Tests gering ist und ein negativer Test bei mechanisch passender Verletzung keine Sicherheit bietet.

Topische Anästhetika sind der umstrittenste Teil dieses Protokolls, und die Leitlinien unterscheiden sich hier deutlich. Der Konsensusleitfaden des Amerikanischen College für Notfallmediziner (ACEP) 2024 berichtet, dass es seiner Definition nach bei Erwachsenen mit unkomplizierter Hornhautabrasion in der Notaufnahme sicher erscheint, kommerzielle topische Anästhetika (Proparakain, Tetrakain, Oxybuprocaine) in den ersten 24 Stunden nach Bedarf alle 30 Minuten zu verabreichen, vorausgesetzt, die Gesamtdosis überschreitet nicht 1,5–2 mL und verbleibendes Mittel nach 24 Stunden wird verworfen (Stufe B).

Derselbe Leitfaden empfiehlt, bei nicht unkomplizierten Abrasionen auf topische Anästhetika zu verzichten (Stufe B), gibt an, dass die drei Wirkstoffe in Standardkonzentrationen eine ähnliche Sicherheit zu haben scheinen (Stufe C), und empfiehlt als Konsensvorschlag, die Anwendung bei Kindern und Jugendlichen zu vermeiden, da es keine Hinweise auf Nutzen oder Schaden gibt. Die Definition der unkomplizierten Abrasion in den Leitlinien ist ausschließend:

Sie umfasst mit Spaltlampe untersuchte Abrasionen, die nicht zu groß sind und nicht folgende Merkmale aufweisen — Korneapenetration oder -lazeration, Schäden an anderen Strukturen des Auges, länger als zwei Tage, chemische oder thermische Ursache, isolierte UV-Fotokeratitis, fortgeschrittene Kontamination, Infektion, im Auge verbleibender Fremdkörper, Anamnese von herpetischer Augenerkrankung, zugrunde liegende Hornhauterkrankung, Anamnese von Hornhautoperation oder -transplantation, und Augenoperation in den letzten thirty Tagen. Die Empfehlung der ACEP stützt sich auf zwei Notfallstudien.

In der Doppelblind-Randomisierte Studie von Waldman und Kollegen aus dem Jahr 2014 (Academic Emergency Medicine, Neuseeland, 116 Patienten) wurde 24 Stunden lang 1 % Tetra­cain mit physiologischer Kochsalzlösung verglichen; es gab keinen Unterschied in den Schmerz­werten, jedoch zeigte die Tetra­cain-Gruppe eine höhere Patientenzufriedenheit, einen verminderten Opioidverbrauch und es traten keine Komplikationen auf. In der Studie von Shipman und Kollegen aus dem Jahr 2021 (Annals of Emergency Medicine, 118 Erwachsene) führte Tetra­cain zu einer Reduktion des Schmerz­scores um 6,1 Punkte, in der Kontrolle nach 24-48 Stunden gab es keinen Unterschied zwischen den Gruppen hinsichtlich residualer Abrasionen und es wurden keine anesthetikabedingten Komplikationen festgestellt.

Im Gegensatz dazu stellte die Cochrane-Übersicht (Sulewski und Kollegen, 2023; 9 randomisierte Studien, 556 Teilnehmer) die Evidenzsicherheit für alle Endpunkte als sehr gering ein und gab an, dass sie Topikanästhetika als wirksame Behandlung von Hornhautabrasionsschmerzen nur sehr gering vertrauen; nach Trauma waren die Schmerzunterschiede bei Abrasionen nach 24 Stunden nicht signifikant (mittlerer Unterschied -0,04), nach 48 Stunden berichtete eine einzige Studie einen sehr großen Unterschied (-5,68), und diese Inkonsistenz spiegelt die Schwäche der Evidenz wider. Die ophthalmologische Fachgesellschaft hat den ACEP-Leitlinien ausdrücklich widersprochen; 2024 wurde in der Zeitschrift Ophthalmology eine Kritik veröffentlicht, die Konsensusleitlinien mit evidenzbasierter Medizin vergleicht.

Die Argumentation der Augenärzte lautet, dass Anästhetika das Epithel lockern, die Tränenproduktion hemmen, Wachstumsfaktoren reduzieren und das Risiko für Infektionen und Narbenbildung erhöhen; zudem dauert die Epithelheilung 48-72 Stunden, weshalb das 24-Stunden-Fenster den gesamten Heilungszeitraum nicht abdeckt. Andererseits wird darauf hingewiesen, dass die historischen Bedenken hinsichtlich Toxizität auf Fallberichten und Serien mit Publikationsbias beruhten, dass viele dieser Fälle in den Referenzen und bei Patienten beobachtet wurden, die Anästhetika missbrauchten, und dass diese Beobachtungen nicht den kurzzeitigen und kontrollierten Einsatz widerspiegeln.

Das praktische Ergebnis ist: diese Spaltung ist ungelöst, die Politik der Einrichtung und die Abstimmung mit der Ophthalmologie müssen entscheidend sein; beiden Seiten lehnen es ab, dem Patienten unkontrollierte Mengen Anästhetika zu verabreichen. Die topische Antibiotikaprophylaxe wird traditionell auf Basis von Logik und klinischer Erfahrung eingesetzt, und die randomisierten Evidenzen sind schwach.

Das aktualisierte Cochrane-Review (Ng et al., 2025; 4 randomisierte Studien, 998 Teilnehmer) konnte zeigen, dass Antibiotika im Vergleich zu Placebo die okuläre Infektion nicht reduzieren, sondern möglicherweise sogar erhöhen könnten (Risikoquote 1,32), fand keinen Unterschied zwischen Chloramphenicol und anderen Antibiotikaklassen (Risikoquote 1,07) und bewertete die Evidenz als sehr niedrig, sodass keine bestimmte Behandlung unterstützt werden könne. Dieses Ergebnis bedeutet nicht, dass Prophylaxe schädlich ist, sondern dass die Evidenz äußerst schwach ist.

Die Wahl eines antipseudomonal wirksamen Fluorchinolons bei Kontaktlinsenträgern basiert nicht auf dieser schwachen Evidenz, sondern auf der Wirkstoffverteilung. Das Absehen vom Augenverband ist eine veraltete Praxis, die auf klarer Evidenz basiert:

Das Cochrane-Review (Lim et al., 2016; 12 randomisierte Studien, 1080 Teilnehmer) zeigte, dass Patienten mit Verband nach 24 Stunden möglicherweise eine geringere Heilungswahrscheinlichkeit hatten (Risikoquote 0,89; 95% Konfidenzintervall 0,79-1,00), nach 48 Stunden (Risikoquote 0,97) und nach 72 Stunden (Risikoquote 1,01) kein Unterschied bestand und es keinen Nutzen bei der Schmerzlinderung gab. Das Abdecken beschleunigt die Heilung nicht, stört die Tiefenwahrnehmung beim einäugigen Verband und wird bei Kontaktlinsenträgern sowie bei organisch-verschmutzten Verletzungen als Kontraindikation angesehen, da es Infektionen maskieren kann.

Für nichtsteroidale entzündungshemmende Augentropfen (NSAR) konnte das Cochrane-Review keinen klinisch bedeutsamen Schmerzabbau zeigen, sondern nur den Bedarf an oralen Analgetika reduzieren, wobei die Kosten höher als die oraler Analgetika sind; deshalb ist ihre Anwendung nicht routinemäßig, sondern selektiv angemessen. Topische Kortikosteroide haben bei akuten Hornhautabrasionen keinen Stellenwert und können schaden: sie sind kontraindiziert bei epitheliärer Herpes-simplex-(dendritischer) Keratitis, Pilz- und Mykobakterieninfektionen, und unsachgemäße Anwendung kann zu Stromalnekröse, Perforation, sekundären Infektionen und erhöhtem Augeninnendruck führen.

Wenn Zykloplegika notwendig sind, sollte auf Atropin verzichtet werden, dessen Wirkung bis zu zwei Wochen anhält, und bevorzugt kurz wirksames Zyklopentolat verwendet werden.

Kritische Komplikationen

• Mikrobielle Keratitis und Hornhautgeschwür werden durch ein weißes Stromainfiltrat unter einem Epitheldefekt, zunehmende Schmerzen, eitrigen Ausfluss und Hypopyon erkannt; bei Kontaktlinsenträgern ist der häufigste Erreger Pseudomonas aeruginosa, und das Bild kann innerhalb von Stunden zur Stromafäule fortschreiten. In der Behandlung wird die Linse entfernt, der Patient am selben Tag zur Kultur und Behandlung zur Ophthalmologie geschickt, und es wird ein antipseudomonales Fluorchinolon begonnen; obwohl in den meisten Regionen berichtet wird, dass mindestens 95 % der Pseudomonas-Stämme empfindlich gegenüber Ciprofloxacin sind, wurde in Regionen wie Indien, Nigeria und Thailand eine Empfindlichkeit von 76-90 % berichtet.
• Das rezidivierende Hornhauterosionssyndrom entwickelt sich durch die dauerhaft gestörte Adhäsion des Epithels an die Bowman-Membran und wurde nach traumatischen Abrasionen mit einer Häufigkeit von 5-25 % berichtet; der Patient sucht Wochen oder Monate später mit plötzlich auftretenden Schmerzen beim morgendlichen Öffnen des Auges vor. Scharfe und saubere Verletzungen wie durch Nägel oder Papierschnitte tragen eher dieses Risiko. In der Behandlung werden langfristige Lubrikanten und Nachtcremes verwendet; resistente Fälle erfordern in der Ophthalmologie eine Verbandkontaktlinse oder eine phototherapeutische Keratektomie.
• Traumatische Iritis wird vermutet, wenn die Epitheldefekte geschlossen sind, aber Schmerzen und Photophobie weiterhin bestehen; im vorderen Auge sind Zellen und Flare, pupillenreaktion schwach auf Licht und Miosis zu sehen. In der Regel geht sie innerhalb von 7-14 Tagen von selbst zurück; eine cycloplegische Linderung des Ziliärspasmus reduziert die Schmerzen und verhindert hintere Synechien, die Entscheidung über Kortikosteroide wird dem Ophthalmologen überlassen. Bei gleichzeitigem Hyphäma wird auf NSAIDs verzichtet, da sie erneute Blutungen auslösen könnten.
• Rostringreste und verzögerte Fremdkörperentfernung führen zu reaktiver Iritis und Stromanarbe; wenn der Fremdkörper 24 Stunden überschreitet, kann er ins Stroma eindringen und die Entfernung erschweren. Kleine und periphere Rostringe treten oft von selbst an die Oberfläche und können belassen werden; im Gegensatz dazu sollten zentrale Rostringe aufgrund ihrer Auswirkungen auf das Sehen von erfahrenen Händen mit Buntschleifer (Alger-Bürste) gereinigt werden.
• Hornhautnarben und unregelmäßiger Astigmatismus führen insbesondere bei tiefen und zentral gelegenen Defekten zu dauerhaftem Sehverlust; der Patient klagt auch nach Schließung des Epithels über verschwommenes Sehen. Daher wird bei zentralen Läsionen eine ophthalmologische Nachsorge und zu einem späteren Zeitpunkt eine Refraktionskontrolle geplant.
• Toxische Keratopathie, die durch den Missbrauch von topischen Anästhetika verursacht wird, ist eine iatrogene und vermeidbare Komplikation; wenn der Patient unkontrollierte Mengen an Anästhetikum erhält, stoppt die Heilung des Epithels, es entwickelt sich ein ringförmiges Stromalinfiltrat, das Defektwachstum und stromale Auflösung treten auf. Dieses Bild sollte bei einem Patienten bedacht werden, der die Tropfen kontinuierlich verwendet, weil seine Schmerzen nicht nachlassen. Die Behandlung besteht in einem sofortigen Absetzen der Tropfen und in der Notfallüberweisung zum Augenarzt; historisch wurde dies am häufigsten bei Bezugspersonen und Patienten mit Abhängigkeit berichtet.
• Beim Entfernen von Fremdkörpern ist eine iatrogene Perforation oder eine Vertiefung des Stromas möglich, und dieses Risiko steigt bei der Verwendung einer Nadelspitze auf Fremdkörper mit voller stromaler Dicke. Ein Fremdkörper mit verdächtiger vollständiger Dickeneinwirkung wird nicht vom Notarzt entfernt, sondern dem Augenarzt übergeben. Alle metallischen Fremdkörper sollten unabhängig von ihrer Tiefe entfernt werden, während inerte Fremdkörper wie Glas und Kunststoff mit tiefer Lage durch serielle Kontrollen beobachtet werden können.
• Ein im Auge verbliebener eisenhaltiger Fremdkörper kann zu Siderose führen; das Partikel hinterlässt im Laufe der Zeit Eisen im Gewebe und verursacht irreversible Schäden. Daher muss bei einer Geschichte mit metallischen Fremdkörpern die vollständige Entfernung des Objekts dokumentiert und bei Verdacht eine Bildgebung durchgeführt werden.
• Endophthalmitis tritt selten auf, kann jedoch zum Verlust des Sehvermögens führen; sie wird durch zunehmende Schmerzen, Sehverlust, Hypopyon und Lidödeme erkannt und entwickelt sich auf dem Boden einer penetrierenden Verletzung oder eines intraokularen Fremdkörpers. Eine Notfalluntersuchung beim Augenarzt und intraokulare Antibiotika sind erforderlich.
• Der unsachgemäße Gebrauch von Kortikosteroiden kann eine übersehene Herpes-simplex- oder Pilzkeratitis verschlimmern; der Schmerz des Patienten lässt vorübergehend nach, während die Läsion unbemerkt wächst und zu stromaler Nekrose und Perforation fortschreiten kann. Daher werden im Notdienst bei Abrasionen keine Kortikosteroide begonnen.
• Bei einem abgedeckten Auge wird eine Infektion maskiert und die Diagnose verzögert; da die Hornhaut unter dem Lid nicht beobachtet werden kann, wird eine fortschreitende Keratitis nicht erkannt. Dieses Risiko ist bei Kontaktlinsenträgern und bei kontaminierten Verletzungen mit organischem Material am höchsten, daher wird bei diesen Patienten keine Abdeckung durchgeführt.

Anders zu bewerten

• In pädiatrischen Patienten hat die ACEP 2024-Leitlinie als Konsens-Empfehlung angegeben, dass Kindern und Jugendlichen keine topischen Anästhetika zur Heimgebrauch verabreicht werden sollten, da keine Beweise für Nutzen oder Schaden vorliegen; die 24-stündige Freigabe beim Erwachsenen kann nicht auf diese Altersgruppe ausgeweitet werden. Die Untersuchung ist meist aufgrund von Blepharospasmus nicht möglich, und für den Untersuchungszeitpunkt sind ein topisches Anästhetikum und ein Lid-Retraktor erforderlich, bei resistenten Fällen kommt eine prozedurale Sedierung in Betracht. Kinder, die 24 Stunden nach einer Abrasion ihr Auge noch nicht öffnen, sollten an die Ophthalmologie überwiesen werden. Da die Anamnese bei Kindern unzuverlässig ist, wird bei unbekanntem Mechanismus die Schwelle für offene Globe und intraokulare Fremdkörper niedrig gehalten.
• Bei Kontaktlinsenträgern ändert sich die Erregerverteilung: Pseudomonas aeruginosa ist am häufigsten, daher wird ein antipseudomonal wirksames Fluorchinolon gewählt, und eine enge Spektrumssalbe, wie sie bei einfacher Abrasion verwendet wird, wird als nicht ausreichend angesehen. Die Linse wird sofort entfernt und bis zur Heilung des Epithels und ärztlicher Freigabe nicht wieder eingesetzt. Bei diesen Patienten ist das Abdecken des Auges kontraindiziert. Bei Vorliegen eines Hornhautinfiltrats oder einer Opazität wird die ophthalmologische Untersuchung am selben Tag geplant, ansonsten innerhalb von 24 Stunden. Gewohnheiten, die Linse über Nacht zu tragen, erhöhen das Risiko einer mikrobiellen Keratitis deutlich und sollten unbedingt abgefragt werden.
• Bei Patienten mit Diabetes verzögert die diabetische Keratopathie die Epithelium-Heilung deutlich, und die Hornhautnervendichte sowie das Empfindungsvermögen nehmen ab. Daraus ergeben sich zwei konkrete Folgen: Der Schmerz kann im Verhältnis zur Größe des Defekts gering ausfallen, sodass die Situation unterschätzt wird, und die erwartete Heilung von 3-5 Tagen kann überschritten werden. Bei diesen Patienten besteht ein hohes Risiko für rezidivierende Erosionen und nicht heilende neurotrophe Ulzera, daher wird die Kontrolle früher geplant, und ein Defekt, der sich in 3-4 Tagen nicht schließt, wird an die Ophthalmologie überwiesen.
• In Schwangerschaft und Stillzeit ist die systemische Aufnahme topischer ophthalmischer Antibiotika gering, und das Risiko für den Fötus wird als vernachlässigbar angesehen; Erythromycin, Polymyxin B und topisches Azithromycin gelten als sicherere Optionen. Um die systemische Übertragung weiter zu reduzieren, wird empfohlen, nach der Tropfenapplikation eine nasolakrimale (punktuale) Okklusion durchzuführen. Die Notwendigkeit eines Fluorchinolons und die Auswahl des Wirkstoffs sollten bei Schwangeren anhand des institutionellen Protokolls und aktueller Produktinformationen überprüft werden.
• Bei Patienten unter immunsuppressiver Therapie oder mit unterdrücktem Immunsystem steigt die Wahrscheinlichkeit einer Pilz- und atypischen Keratitis; dieses Risiko ist besonders bei Verletzungen mit organischem Material wie Pflanzen, Zweigen und Erde ausgeprägt. Da die Infektionszeichen mild verlaufen können, wird die Schwelle für eine Überweisung niedrig gehalten und die Nachkontrolle häufiger geplant.
• Patienten mit einer Vorgeschichte herpetischer Augenerkrankungen, einer zugrundeliegenden Hornhautpathologie, einer Hornhauttransplantation oder einer vorherigen Augenoperation im letzten Monat gelten gemäß der Definition von ACEP nicht als einfache Abschürfungen; Diese Patienten erhalten keine topischen Anästhetika, und eine Beratung bei der Augenärzte ist angemessen. Da Abschürfungen beim transplantierten Patienten eine Abstoßung oder ein Versagen des transplantierten Patienten auslösen können, liegt die Behandlungsentscheidung beim Augenarzt.
• Da trockene Augen, Entropion und Trichiasis bei älteren Patienten häufig sind, kann die Abschürfung nicht auf ein einmaliges Trauma zurückzuführen sein, sondern auf ständige mechanische Reibung der Wimpern; Wenn nur die Abschürfung behandelt wird, ohne den Rand des Lids und die Richtung der Wimpern zu untersuchen, tritt die Läsion erneut auf.
• Bei Patienten mit Obdachlosigkeit und sozialen Faktoren wie Alkohol- oder Substanzmissbrauch empfahl die ACEP-Richtlinie, diese Faktoren bei der Entscheidung über topische Anästhetika (Level C) zu berücksichtigen, und stellte außerdem fest, dass es nicht genügend Belege dafür gab, dass der Schaden in diesen Gruppen unterschiedlich war. In der Praxis ist es sicherer, dem Patienten, der nicht zur Untersuchung kommen kann oder Gefahr läuft, die Tropfen unkontrolliert zu verwenden, keine Betäubungsmittel zu geben, sondern eine Nachsorge zu sichern.

Überwachungsplan

Eine signifikante Verbesserung wird bei unkomplizierten Abschürfungen innerhalb von 24–48 Stunden erwartet, bei kleinen Defekten von etwa 4 mm und weniger innerhalb von 3–5 Tagen bei den meisten oberflächlichen Abschürfungen. Folgeparameter umfassen Sehschärfe, mit Fluorescein gemessene Defektgröße, das Vorhandensein von Infiltrat und der Schmerzverlauf.

Der Zeitpunkt der Kontrolle variiert je nach Läsion: Wenn der periphere Fremdkörper vollständig entfernt ist und keine Rückstände vorhanden sind, wird die Kontrolle innerhalb von 2–3 Tagen geplant, wenn sich innerhalb von 24 Stunden ein zentraler Fremdkörper oder ein Restrostring befindet, innerhalb von 24 Stunden beim Kontaktlinsenträger; Linsenträger mit Hornhautinfiltration oder Opazität sollten am selben Tag gesehen werden.

Erkrankungen, die eine sofortige Überweisung zur Augenheilkunde erfordern, umfassen: Verletzung der offenen Kugel (sofort), Hypheme oder Hypopyon, Sehverlust auf der Snellen-Karte bei mehr als zwei Linien, ein Defekt, der innerhalb von vier Tagen nicht heilt, eiziger Ausfluss, Hornhautinfiltration beim Kontaktlinsenträger und ein Kind, das nach 24 Stunden immer noch das Auge nicht öffnet.

Die Entlassungskriterien sind eindeutig: Der Patient dessen Sehschärfe erhalten bleibt, der Seidel-Test ist negativ, der Fremdkörper wird durch die Klappen-Eversion ausgeschlossen, es gibt kein Infiltrat und der Schmerz kann mit oralen Schmerzmitteln kontrolliert werden. [numeric values preserved:

24, 48] Die Rückkehrhinweise, die dem Patienten gegeben werden, müssen konkret sein: Es wird gesagt, dass er sofort zurückkehren soll, wenn der Schmerz nicht abnimmt, sondern zunimmt, das Sehen verschwommen wird, eitriger Ausfluss auftritt, die Lichtempfindlichkeit sich verschlechtert oder ein weißer Fleck im Auge bemerkt wird.

Kontaktlinsen werden nicht getragen, bis sich das Epithel vollständig erholt hat und die Ärztin oder der Arzt die Freigabe erteilt. Falls dem Patienten zu Hause ein topisches Anästhetikum gegeben wurde und die Krankenhausrichtlinie dies erlaubt, ist die Dauer auf 24 Stunden begrenzt; der Rest des Medikaments wird entsorgt; dem Patienten muss klar erklärt werden, dass das Tropfen des Medikaments den Schmerz lindert, nicht aber die Heilung bedeutet, und dass eine Verlängerung der Anwendung die Hornhaut schädigen kann.

Langfristig ist die häufigste Folge die wiederkehrende Hornhauterosion; sie wurde nach traumatischen Abrasionen mit einer Häufigkeit von 5-25 % berichtet, und der Patient kann Monate später mit Schmerzen beim Öffnen des Auges am Morgen zurückkehren. Wenn diese Möglichkeit bei der Entlassung erklärt wird, kommt der Patient mit der richtigen Diagnose und rechtzeitig zur Behandlung.

Bei zentralen und tiefen Läsionen kann das Sehvermögen auch spät beeinträchtigt werden aufgrund bleibender Narben und unregelmäßigen Astigmatismus, diese Patienten sollten in Bezug auf die Refraktion bewertet werden. Wenn die Verletzung durch einen Arbeitsunfall verursacht wurde, sollte die Verwendung von Schutzbrillen hinterfragt werden, da die meisten Fremdkörperverletzungen der Hornhaut durch Nichttragen gut sitzender Schutzbrillen verursacht werden.