Kokainvergiftung (Sympathomimetisch + Na-Kanal-Toxizität)

Überblick

Kokain erzeugt eine starke sympathomimetische Wirkung, indem es die präsynaptische Wiederaufnahme von Katecholaminen (Noradrenalin, Dopamin, Serotonin) blockiert; außerdem hat es eine lokal-anästhetische (membranstabilisierende) Wirkung, indem es schnelle Natriumkanäle im Herzen blockiert. Dieser doppelte Mechanismus bestimmt das gesamte klinische Bild.

Sympathische Überstimulation verursacht Agitation, Psychosen, Bluthochdruck, Tachykardie, Hyperthermie, Mydriasis, Schwitzen und Krampfanfälle; gleichzeitig erhöht sie den Sauerstoffbedarf des Myokards. Wenn die prothrombotische Wirkung hinzukommt, die koronare Vasospasmen und Thrombozytenaggregation erhöht, entsteht Myokardischämie und Myokardinfarkt.

Die Blockade der schnellen Natriumkanäle verlangsamt die Erregungsleitung und führt zu einem breiten QRS-Komplex und reentry-ventrikulären Arrhythmien. Durch den hypertensiven Druck und Vasospasmen steigt das Risiko für AORTENDISSEKTION, ISCHÄMISCHEN SCHLAGANFALL und INTRAKRANIELLE BLUTUNG; bei chronischem Konsum entwickelt sich beschleunigte Atherosklerose, linksventrikuläre Hypertrophie und Kardiomyopathie.

DOSISSCHRANKEN: Die als lokal-anästhetisch sichere Dosis von Kokain liegt bei 1-3 mg/kg; eine typische Nasenlinie enthält 20-30 mg, und Mengen über 1 Gramm gelten als tödlich.

Die Toxizität hängt jedoch ebenso stark von der individuellen Stoffwechselrate ab wie von der Dosis, daher kann auch bei niedrigen Dosen ein schweres Bild auftreten. EPIDEMIOLOGIE:

Weltweit gibt es etwa 20 Millionen Kokainkonsumenten. In den Vereinigten Staaten sind etwa ein Viertel der Myokardinfarkte bei 18- bis 45-Jährigen mit Kokain in Verbindung gebracht.

Im Rahmen der Determinants of Myocardial Infarction Onset Study wurde an 3.946 Infarktpatienten gezeigt, dass das Infarktrisiko in der ersten Stunde nach Kokainkonsum um das 24-fache steigt und in der zweiten und dritten Stunde auf etwa das 4-fache absinkt (Mittleman et al., Circulation 1999). Laut den TUBİM-Daten in der Türkei wurden im Jahr 2023 4.650 Kokainfälle bearbeitet und 2.502 kg Kokain sichergestellt; das Land befindet sich auf der zunehmend wachsenden Transitroute des Kokainverkehrs von Lateinamerika nach Europa.

BEIGEMISCHTE STOFFE HABEN DAS HEUTIGE BILD VERÄNDERT

Straßenkokain ist nicht rein, und zwei Beimischungen sind klinisch entscheidend. Die erste ist LEVAMISOL; laut den Daten des Cocaine Signature Program der US-amerikanischen Drogenbekämpfungsbehörde enthielten bis 2009 etwa 71 % der getesteten Kokainproben Levamisol.

Levamisol verursacht Agranulozytose und ANCA-assoziierte Vaskulopathie, daher sollte es das Erste, woran einem bei einem Kokainkonsument Neutropenie oder retiforme Purpura fällt. Die zweite ist die FENTANYL-Kontamination; Die Todesfälle durch Kokainüberdosierungen in den Vereinigten Staaten stiegen von etwa 4.700 im Jahr 2011 auf 29.449 im Jahr 2023, wobei der Großteil dieses Anstiegs auf illegales Fentanyl mit Kokain vermischt ist (ein Rückgang hat in den vorläufigen Daten von 2024 begonnen).

Aus diesem Grund sollte NALOXON im Falle eines Verdachts auf eine Kokainüberdosis mit Unterdrückung von Bewusstsein und Atmung verabreicht werden: Naloxon kehrt das Kokain selbst nicht um, rettet aber Leben, wenn Opioide mit dem Bild verbunden sind.

KLINISCHES BILD UND ATYPISCHE ERSCHEINUNG

Brustschmerzen sind KEIN zuverlässiges Screening-Symptom – Brustschmerzen wurden nur bei 44 % der Patienten mit kokaininduziertem Infarkt berichtet, und Dyspnoe und Zwiessel könnten die einzigen Befunde sein. Im Gegensatz dazu haben nur 0,7–6 % der mit kokainbedingten Brustschmerzen in die Notaufnahme aufgenommenen Personen erhöhte kardiale Biomarker, was bedeutet, dass die überwiegende Mehrheit der Aufnahmen keinen infarkt hat.

Etwa die Hälfte der kokainbedingten Infarkte treten vor der Ankunft im Krankenhaus auf, und etwa ein Viertel innerhalb der ersten Stunde des Konsums.

DIAGNOSTISCHE LEISTUNG

EKG ist bei diesen Patienten irreführend. Das EKG ist bei 56–84 % der Patienten mit kokainassoziierten Brustschmerzen abnormal, aber die meisten dieser Auffälligkeiten sind eine frühe Repolarisation oder eine linke ventrikuläre Hypertrophie; Bei einer Serie von 238 Patienten wurde bei 13 % der Patienten nur eine frühe Repolarisation festgestellt, und bei 6 % der Patienten wurde eine frühe Repolarisation mit linker ventrikulärer Hypertrophie festgestellt.

Die Empfindlichkeit des EKG für kokaininduzierte Infarkt beträgt etwa 36 % (Hollander); daher schließt ein normales EKG Infarkt nicht aus, und das ST-elevationsähnliche Bild ist oft falsch-positiv. Die Biomarker-Auswahl ist entscheidend:

Da Kokain Skelettmuskelschäden und Rhabdomyolyse verursacht, ist die Spezifität der Kreatinkinase (CK) und CK-MB niedrig und falsch erhöht; Herztroponin sollte bevorzugt werden. Auch die Bildgebungsleistung bei dem Patienten, der ein Paket verschluckt hat, sollte bekannt sein:

In einer Studie mit einer niedrigdosierten Computertomographie (CT) wurde die Empfindlichkeit der stehenden direkten Bauchröntgenaufnahmen bei 77 % festgestellt, die Spezifität bei 96 % und die Sensitivität in der Literatur mit 74–100 % angegeben; Die Sensitivität von CT liegt bei 95,6–100 %. Daher schließt eine negative direkte Radiographie das Vorhandensein eines Pakets NICHT aus, und eine CT sollte gemacht werden, wenn der Verdacht besteht.

Selbst CT ist nicht narrensicher: In 16 der 53 Fälle (30 %) in derselben Studie wurden die Pakete iso-attenuierend mit dem Darminhalt gezeigt.

TOXIKOKINETIK: Die Plasma-Halbwertszeit von Kokain beträgt etwa 1 Stunde und wird weitgehend durch Hydrolyse mit Plasmacholinesterase in das ungiftige Ekgoninmethylester umgewandelt.

Wenn dieses Enzym niedrig ist, verlagert sich der Stoffwechsel auf Lebercarboxylesterase und die Produktion des toxischen Metaboliten Norcocain nimmt zu. Sein Metabolit Benzoylecgonin kann bei normaler Anwendung für 2–4 Tage im Urin nachgewiesen werden und bei chronischer, intensiver Anwendung bis zu drei Wochen; daher beweist ein POSITIVES URINSCREENING KEINE AKTUELLE VERGIFTUNG, sondern nur eine vergangene Exposition, und die Entscheidung zur Behandlung sollte auf dem klinischen Bild basieren.

Zusammen mit Ethanol wird COKAETHYLEN in der Leber durch Transesterifizierung durch Carboxylesterase gebildet; Die Halbwertszeit von Kocaethylen ist etwa doppelt so hoch wie bei Kokain (etwa 2 Stunden statt 1 Stunde) und blockiert die kardialen Natriumkanäle stärker als Kokain, sodass die Alkoholassoziation das Toxizitätsfenster verlängert.

SPEZIELLE SZENARIEN

Zwei Tische, die sich auf Schmuggel beziehen, sind getrennt. Ein Body-Packer ist eine Person, die eine große Anzahl gut verpackter Pakete auf geplante Weise für den Schmuggel verschluckt, und die riesige Dosis, die beim Paketbruch freigesetzt wird, ist tödlich.

Ein Body-Stuffer ist eine Person, die hastig eine kleine Menge locker umwickeltes Stoff zum Zeitpunkt der Gefangennahme schluckt; Die Symptome beginnen früh und halten meist nur kurze Zeit an. Dieses Protokoll konzentriert sich auf kokainspezifische Punkte (Natriumkanal- und QRS-Dilatation, koronare Vasospasmus und akutes koronares Syndrom, Diskussion über Betablocker, Packschluckende Patientin); Für das allgemeine Management des sympathomimetischen Toxroms siehe das entsprechende Protokoll zur sympathomimetischen Toxizität.

Zu bedenken

• Das NICHT-kokaininduzierte atherosklerotische akute koronare Syndrom unterscheidet sich durch fortgeschrittenes Alter und klassisches Risikofaktorprofil ohne Kokain-Vorgeschichte und Urinscreening; Der Unterschied ist wichtig, da die Wahl des Medikaments variiert – beim klassischen akuten koronaren Syndrom werden Betablocker früh verabreicht, während zuerst das Benzodiazepin und der Vasodilatator verabreicht werden.
• Andere sympathomimmetische Vergiftungen (Amphetamin, Methamphetamin, synthetisches Cathinon, d. h. 'Badesalz', MDMA) überschneiden sich klinisch weitgehend mit Kokain; jedoch sind breit-QRS und ausgeprägte koronare Vasospasmen aufgrund der Natriumkanalblockade bei Kokain deutlich häufiger, und die Wirkungsdauer verlängert sich bei Amphetamin-Toxizität um Stunden. Die Alkalisierung des Harns wird bei Amphetamin vermieden.
• Eine Vergiftung durch trizyklische Antidepressiva oder Klasse-I-Antiarrhythmika zeigt ähnlich breite QRS-Komplexe und spricht ebenfalls auf Natriumbicarbonat an; bei Trizyklika ist das begleitende anticholinerge Syndrom, ausgeprägte Hypotonie und die terminale R-Welle in der Ableitung aVR unterscheidend, bei Kokain dominieren Hypertonie und Schwitzen.
• Bei anticholinerger Toxizität sind Haut und Schleimhäute TROCKEN, es besteht Harnverhalt, und Darmgeräusche sind vermindert; bei Kokain ist der Patient SCHWITZIG und Darmgeräusche erhöht. Diese beiden Befunde (Schwitzen und Peristaltik) sind am Krankenbett die schnellsten Unterscheidungsmerkmale.
• AORTENDISSEKTION ist beim Kokainanwender ein lebensbedrohlicher Imitator, und der Brustschmerz ist reißend mit Ausstrahlung in den Rücken; Puls- und Blutdruckasymmetrie sollte überprüft werden. Im Internationalen Register für akute Aortendissektion (IRAD) wurden von 3.584 Patienten mit Dissektion 63 Patienten (1,8 %) als Kokainkonsumenten dokumentiert; diese Patienten waren deutlich jünger (Durchschnittsalter 41,3 Jahre) und überwiegend männlich (88,9 %), der Anteil der Typ-B-Dissektionen war ebenfalls höher (47,6 % gegenüber 34,7 %).
• Spontane intrakranielle Blutung und ischämischer Schlaganfall treten mit plötzlichen starken Kopfschmerzen, fokalen Defiziten oder unerklärlichen Bewusstseinsveränderungen auf; Kokain löst beide durch hypertensive Belastung, Vasospasmus sowie Ruptur eines zugrunde liegenden Aneurysmas oder arteriovenösen Malformationen aus und kann klinisch als Krampfanfall erscheinen. Daher ist bei fokalen Befunden oder anhaltender Bewusstseinsstörung Bildgebung des Gehirns zwingend erforderlich.
• Thyreotoxische Krise (Thyroid Storm) ahmt Kokain mit Tachykardie, Hyperthermie und Unruhe nach; jedoch unterscheiden Kropf, Ophthalmopathie, Vorhofflimmern sowie unterdrücktes Thyreoidea-stimulierendes Hormon (TSH) und erhöhte freie T4-Werte. Die Unterscheidung ist entscheidend, da bei Thyreotoxischer Krise die Behandlung auf Beta-Blockern basiert, die bei Kokain vermieden werden.
• Eine Phäochromozytom-Krise zeigt sich durch paroxysmale Hypertonie, Palpitationen, Kopfschmerzen und Schwitzen, und die Anfälle wiederholen sich unabhängig vom Substanzgebrauch; erhöhte Plasmaspiegel freier Metanephrine stützen die Diagnose. Auch beim Phäochromozytom erfolgt aufgrund unkontrollierter Alpha-Besorgnis die Alpha-Blockade vor der Beta-Blockade, sodass beide Zustände derselben pharmakologischen Logik folgen.
• Das Serotoninsyndrom ähnelt durch Hyperthermie und Unruhe; jedoch unterscheiden vor allem KLOMUS, Überreflexie an den unteren Extremitäten und eine Vorgeschichte mit serotonergen Medikamenten — bei Kokain werden Klonus und Überreflexie nicht erwartet.
• Das maligne neuroleptische Syndrom verursacht ebenfalls Hyperthermie und autonome Instabilität; jedoch unterscheidet sich die bleistiftrohrartige diffuse Rigidität, Bradykinesie und der langsam über Tage verlaufende Krankheitsbeginn vom plötzlichen Beginn von Kokain innerhalb von Minuten bis Stunden, und es gibt eine Vorgeschichte der Einleitung oder Dosissteigerung eines Neuroleptikums.
• Sepsis, Meningitis und Enzephalitis ahmen die sympathomimetische Symptomatik mit Fieber, Tachykardie und Verwirrtheit nach; bei Kokainkonsumenten ist die Infektionsgefahr aufgrund von intravenöser Injektion ohnehin hoch. Es sollten Nackensteifigkeit und Infektionsherde gesucht, Laktat und Procalcitonin bewertet und bei weiterem Verdacht eine Lumbalpunktion durchgeführt werden.
• Alkohol- oder Benzodiazepinentzug (Delirium tremens) verursacht Agitation, Tremor, Hypertonie, Tachykardie und Krampfanfälle; das Einsetzen 48-96 Stunden nach der letzten Einnahme, die Dominanz visueller Halluzinationen und die dramatische Reaktion auf Benzodiazepine sind unterscheidende Merkmale. Da bei Kokainkonsumenten der Konsum von Alkohol häufig ist, können beide Syndrome BEI DEM GLEICHEN Patienten gleichzeitig auftreten.
• Hypoglykämie ist die erste auszuschließende Diagnose bei jedem agitierten und bewusstseinsgestörten Patienten; eine Blutzuckermessung am Bett dauert Sekunden und ein Übersehen ist unverzeihlich.
• Die Unterscheidung zwischen Levamisol-assoziierter Vaskulopathie und primärer ANCA-assoziierter Vaskulitis (granulomatöse Polyangiitis) ist schwierig; bei Levamisol-Fällen ist typischerweise retiformes Purpura an der Ohrmuschel, Neutropenie und die GLEICHZEITIGE Positivität von PR3- und MPO-ANCA vorhanden — diese doppelte Positivität ist das Kennzeichen einer medikamenteninduzierten Vaskulitis und wird bei der primären Erkrankung nicht erwartet.

Warum ist es wichtig?

Der Grundpfeiler der Behandlung ist BENZODIAZEPIN, da es gleichzeitig Unruhe, Bluthochdruck, Tachykardie, Krampfanfälle und Brustschmerzen durch Kokain lindert, indem es GABAergisch den zentralen sympathischen Output reduziert; Sie reduziert außerdem die koronare Ischämie, indem sie die Herzfrequenz und den Sauerstoffbedarf des Herzens senkt. Das Update 2023 der American Heart Association (AHA) konzentrierte sich auf Herzstillstand und lebensbedrohliche Toxizität durch Vergiftungen (Circulation 2023; 148:E149-E184) empfiehlt Benzodiazepin für die anfängliche Behandlung von Blutdruck und psychomotorischer Bewegung bei einer Kokainvergiftung; Zusätzlich empfiehlt eine sympathomimmetische Vergiftung eine Sedierung für Patienten mit starker Bewegung, um Hyperthermie, Azidose und Rhabdomyolyse zu verhindern.

EMPFEHLUNGSKURSE AUS DERSELBEN RICHTLINIE

Schnelle externe Kühlung bei Hyperthermie Grad 1 wird mit Nachweis C-LD empfohlen; Natriumbicarbonat Klasse 2a bei breitkomplexer Tachykardie oder Herzstillstand wird laut den Beweisen C-LD als angemessen angesehen; Vasodilatatoren (Nitrate, Phentolamin, Calciumkanalblocker) bei koronaren Vasospasmen oder hypertensiven Notfällen gelten mit Klasse 2a, Evidenz C-LD, als angemessen. Bemerkenswert ist, dass die Evidenzniveaus alle C-LD (begrenzte Daten) sind:

In diesem Bereich gibt es keine randomisierten Evidenz, und die Empfehlungen basieren auf Mechanismus- und Beobachtungsdaten. Früherer AHA-Kokain-assoziierter Bericht über Brustschmerzen (Circulation 2008; 117:1897-1907) empfiehlt Nitroglycerin mit früher IV-Benzodiazepin, fügt Aspirin hinzu und sequenziert Benzotamin gegen Kalziumkanalblocker bei refraktärem Vasospasmus.

DIE BEGRÜNDUNG FÜR NATRIUMBICARBONAT ist mechanistisch: Bei weiten QRS- und ventrikulären Arrhythmien aufgrund der schnellen Natriumkanalblockade von Kokain konkurriert die erhöhte extrazelluläre Natriumkonzentration mit der Blockade im Gang, und die pH-Erhöhung erleichtert die Dissoziation des Medikaments vom Gang, sodass sich das QRS verengt.

Die Titration basiert auf QRS-Breite und pH-Wert; Wenn der pH-Wert des Serums sich 7,55 nähert, sollten alternative Behandlungen in Betracht gezogen werden.

DIE BETABLOCKER-KONTROVERSE IST DER KERN DIESES PROTOKOLLS, UND DIE RICHTLINIEN WEICHEN AUSEINANDER

Die Quelle der Lehre ist die Studie von Lange et al. (Ann Intern Med 1990): 30 Patienten im Katheterlabor erhielten intranasales Kokain (2 mg/kg), gefolgt von INTRAKORONARPROPRANOLOL in einem randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Design, und es wurde gezeigt, dass die koronare Vasokonstriktion mit der Betablockade zunahm.

Die Grenzen dieser Studie sind offen: Endpunkt ist ein surrogatmaß wie der Koronardurchmesser, kein klinisches Ergebnis; das Medikament wurde direkt in die Koronararterie verabreicht und die Patientenzahl beträgt nur 30.

Im Gegensatz dazu hat die AHA 2008 eine Beta-Blocker (einschließlich solcher gemischten Alpha-Beta-Antagonisten wie Labetalol) als kontraindiziert angesehen, und die eigene Interpretation der AHA weist darauf hin, dass diese Entscheidung auf einer relativ schwachen Evidenzbasis beruht.

NACHFOLGENDE EVIDENZ HAT DIESE LEHRE IN FRAGE GESTELLT

Drei separate Meta-Analysen konnten keinen Schaden nachweisen. Die Meta-Analyse von Am J Med 2018 mit 5 Studien und 1.447 Patienten fand keinen Zusammenhang zwischen der Verwendung von Beta-Blockern und Infarkt oder Gesamtmortalität.

Die Meta-Analyse von Emerg Med J 2018 mit 5 retrospektiven Studien und 1.794 Patienten ergab für nicht-tödliche Infarkte eine Odds Ratio von 1,36 (95 % Konfidenzintervall 0,68–2,75) und für die Gesamtmortalität 0,68 (95 % Konfidenzintervall 0,26–1,79). Die Meta-Analyse von Shin und Kollegen (Cardiol Res 2019) mit 8 Beobachtungsstudien und 2.048 Patienten ermittelte für die Krankenhausmortalität ein relatives Risiko von 0,59 (95 % Konfidenzintervall 0,24–1,47), für Infarkte 1,24 (95 % Konfidenzintervall 0,74–2,06) und für die Langzeitmortalität über eine durchschnittliche Nachbeobachtungszeit von 2,6 Jahren 0,79 (95 % Konfidenzintervall 0,44–1,41).

Eine in CMAJ 2022 veröffentlichte Analyse argumentierte ebenfalls, dass die Vermeidung von Beta-Blockern bei Konsumenten von Stimulanzien nicht durch gute Evidenz gestützt wird.

LEITLINIENKONFLIKT IST FOLGENDER

Während die australischen Therapeutic Guidelines weiterhin aus dem nicht erfüllten Alpha-Grund den Verzicht auf Beta-Blocker befürworten, erkennt das AHA-Update 2023 ausdrücklich an, dass die Sicherheit umstritten bleibt und Studien sowohl Nutzen als auch Schaden gezeigt haben. Es sollte beachtet werden, dass all diese Meta-Analysen aus Beobachtungs-, retrospektiven und selection-bias-anfälligen Studien bestehen, dass keine randomisierten klinischen Endpunktbeweise vorliegen und dass in der Am J Med-Studie die Mehrheit der Patienten afroamerikanische Männer war.

PRAXISFOLGERUNG: Bei akuter Kokain-Toxizität wird routinemäßig kein Beta-Blocker begonnen, und zunächst werden Benzodiazepine, Nitrate und Phentolamin eingesetzt; jedoch wird die ausdrückliche absolute Kontraindikation durch aktuelle Evidenz nicht vollständig gestützt, und die Entscheidung, ob bei Patienten, die chronisch Beta-Blocker einnehmen, das Medikament abgesetzt wird, sollte individuell gemeinsam mit Toxikologie und Kardiologie getroffen werden.

BEGRÜNDUNG DER HYPERTHERMIE

Da die Hitze nicht durch eine Änderung des hypothalamischen Sollwertes, sondern durch Muskelhyperaktivität und Agitation verursacht wird, sind ANTIPYRETIKA WIRKUNGSLOS; Sedierung zusammen mit aggressiver äußerer Kühlung, bei refraktären Fällen tiefe Sedierung und gegebenenfalls nichtdepolarisierende Paralyse sind entscheidend. Succinylcholin wird vermieden, da es die bestehende Rhabdomyolyse und Hyperkaliämie verschlimmert.

BEZÜGLICH LIDOCAIN HAT SICH DAS VERHÄLTNIS GEÄNDERT

Das AHA-Update 2023 hält Lidocain bei Kokain-assoziierter Breitkomplextachykardie als Klasse 2a, Evidenz C-LD für vertretbar; der Grund ist, dass Lidocain als Klasse IB sich schnell vom Natriumkanal löst und mit der Kokainblockade konkurriert. Dennoch ist die erste Wahl Natriumbicarbonat und die Evidenz ist begrenzt.

Klasse IA- und IC-Antiarrhythmika werden vermieden, da sie die Natriumkanalblockade durch Kokain kumulativ verstärken. BEI BODY-PACKERN besteht das Ziel darin, Toxizität zu verhindern:

Bei asymptomatischen Fällen wird durch die gesamte Darmlavage ein sicherer Übergang der Pakete gewährleistet; bei Ruptur oder Obstruktion ist unverzüglich eine Operation erforderlich, da die freigesetzte Dosis tödlich ist.

Kritische Komplikationen

• Der kokainbedingte Myokardinfarkt entsteht durch die Kombination von Vasospasmus mit erhöhtem Sauerstoffbedarf und prothrombotischer Wirkung; er wird durch erhöhtes Troponin erkannt, da Kreatinkinase und CK-MB aufgrund von Rhabdomyolyse falsch erhöht sein können und unzuverlässig sind. In der Behandlung werden Benzodiazepine, Aspirin und Nitroglycerin verabreicht, bei resistentem Vasospasmus werden Phentolamin oder ein Kalziumkanalblocker hinzugefügt; bei persistierender ST-Hebung erfolgt eine primäre perkutane Koronarintervention.
• Die Aortendissektion wird durch reißenden Brust- und Rückenschmerz sowie Puls- und Blutdruckasymmetrie erkannt; bei Kokainkonsumenten tritt sie in einem wesentlich jüngeren Alter auf (im IRAD-Register durchschnittlich 41,3 Jahre) und Typ B ist vorherrschend. Die Diagnose wird durch CT-Angiographie gesichert; in der Behandlung werden zunächst Puls- und Druckprodukte durch Benzodiazepin und Vasodilatator gesenkt, bei Typ-A-Dissektion ist eine Notoperation erforderlich.
• Intrakranielle Blutungen und ischämische Schlaganfälle werden durch plötzliche Kopfschmerzen, fokale Defizite oder Bewusstseinsverlust erkannt und können mit Krampfanfällen verwechselt werden; die initiale Untersuchung ist die kontrastfreie CT des Gehirns. Bei festgestellter Blutung ist Blutdruckkontrolle und neurochirurgische Konsultation erforderlich; die Entscheidung zur Thrombolyse bei ischämischem Schlaganfall wird bei Vorliegen von Kokain individuell getroffen, nachdem Blutung und Dissektion ausgeschlossen wurden.
• Die Kette aus Hyperthermie, Rhabdomyolyse und akutem Nierenschaden ist die tödlichste Komplikation; sie wird durch erhöhte Körpertemperatur, dunkel gefärbten Urin und sehr hohe Kreatinkinase erkannt. In der Behandlung wird die von der AHA 2023 aktualisierte Klass-1-Empfehlung umgesetzt: schnelles externes Abkühlen, Sedierung mit Benzodiazepinen und intravenöse Kristalloide, titriert nach Urinausstoß; Kalium und Kreatinin werden seriell überwacht, und antipyretische Medikamente werden nicht gegeben, da sie unwirksam sind.
• Krampfanfälle und Status epilepticus entwickeln sich durch sympathische Übererregbarkeit und direkte neuronale Effekte; wiederholte Anfälle verschlimmern Rhabdomyolyse durch Hyperthermie. In der Behandlung wird die Benzodiazepindosis erhöht, bei resistenten Fällen ist Intubation mit Barbituraten oder Propofol erforderlich; Phenytoin wird bei toxisch bedingten Anfällen nicht bevorzugt. Bei persistierenden oder fokalen Anfällen sollte eine intrakranielle Pathologie durch bildgebende Diagnostik ausgeschlossen werden.
• LEVAMISOL-assoziierte AGRANULOZYTOSE UND VASKULOPATHIE werden aufgrund der Zusatzstoffe häufig übersehen; sie werden durch retiforme Purpura, Nekrose und Blasen an Ohrläppchen, unteren Extremitäten und Händen in Verbindung mit Neutropenie erkannt. Bei über 90 % der berichteten Fälle bestehen Hautbefunde, bei 72 % auch konstitutionelle Symptome wie Fieber und Nachtschweiß, in 31–83 % treten Arthralgien auf; die gleichzeitige Positivität von PR3 und MPO-ANCA ist das Kennzeichen für medikamenteninduzierte Vaskulitis. Die Grundlage der Behandlung ist der ABSTINENZ VON KOKAIN — bei Fällen mit ausschließlich kutaner Beteiligung heilten 40 % nur durch Wundpflege, 60 % mit Kortikosteroiden; bei Organbeteiligung werden Kortikosteroide mit Cyclophosphamid oder Rituximab kombiniert. Blutbild und Neutrophilen-Monitoring sind obligatorisch.
• Mesenteriale Ischämie und Darmperforation entwickeln sich durch splanchnische Vasokonstriktion infolge des Kokainkonsums und verursachen Bauchschmerzen, die unverhältnismäßig stark sind im Verhältnis zu Befunden bei der Untersuchung; im Frühstadium kann der Bauch weich bleiben, sodass es leicht übersehen wird. Laktaterhöhung und CT-Angiographie führen zur Diagnose, die Behandlung ist chirurgisch. Bei unvermittelten Bauchschmerzen bei Kokainkonsumenten sollte diese Diagnose berücksichtigt werden.
• Pulmonale Komplikationen sind spezifisch für die Inhalation von freiem Kokainbase (Crack): akute Hypoxämie, diffusen alveolären Hämorrhagien und infiltrative Lungenbilder im Crack-Lungenbild, außerdem Pneumomediastinum und Pneumothorax durch Valsalva-Manöver. Sie werden durch Röntgenaufnahmen der Lunge und bei Bedarf CT erkannt; die Behandlung ist unterstützend, bei alveolärer Hämorrhagie werden Kortikosteroide erwogen, und der Abbruch der Exposition ist entscheidend.
• Mittelstreckenschädigungen aufgrund von Kokain (CIMDL) treten bei chronischem Nasenrauchen als ischämische Nekrose und Perforation des Nasenseptums auf, verursacht durch die kombinierte Wirkung von vasokonstriktorischen, prothrombotischen und zytotoxischen Effekten; sie können mit granulomatöser Polyangiitis verwechselt werden und zur irrtümlichen Einleitung einer Immunsuppression beim Patienten führen. Bei der Differenzierung sollten Kokain-Anamnese, Levamisol-Exposition und ANCA-Muster berücksichtigt werden.
• Paketruptur und Darmverschluss sind spezifisch für Body-Packer: plötzliche Unruhe, Krampfanfälle oder kardiovaskulärer Kollaps weisen auf Ruptur, abdominelle Schmerzen mit Erbrechen und Distension auf Obstruktion hin. Beide Situationen stellen eine akute chirurgische Indikation dar. IATROGENE FALLE: Endoskopische Entfernung wird in der Regel nicht empfohlen, da das Paket dabei reißen kann, und ist bei bestehender Obstruktion oder Perforation durch Aktivkohle kontraindiziert.
• IATROGEN — übermäßige Gabe von Natriumbicarbonat führt zu Hypernatriämie, übermäßiger Alkalämie, Hypokaliämie und Flüssigkeitsüberladung; diese werden durch Überwachung von Serum-Natrium, Kalium und Blutgas erkannt. Daher erfolgt die Titration nicht nach festgelegter Dosis, sondern nach QRS-Breite, und bei Annäherung des Serum-pH an 7,55 wird auf alternative Therapien gewechselt.
• IATROGEN — Succinylcholin kann auf dem Hintergrund einer Kokain-assoziierten Rhabdomyolyse lebensbedrohliche Hyperkaliämie und Herzstillstand verursachen; zudem kann seine Wirkung unerwartet verlängert sein, da die Plasma-Cholinesterase mit Kokain denselben Stoffwechselweg teilt. Bei notwendiger Paralyse sollte ein nichtdepolarisierendes Mittel bevorzugt werden.
• IATROGEN — Antipsychotika (insbesondere Haloperidol) senken die Krampfschwelle, verlängern das QT-Intervall, stören die Wärmeregulierung und verschlimmern Hyperthermie sowie verursachen Dystonien. Die Behandlung von Agitation erfolgt mit Benzodiazepinen; Antipsychotika werden nur bei Fällen ohne Fieber, hämodynamisch stabilen Patienten und dominanter Psychose zusätzlich und vorsichtig zu Benzodiazepinen eingesetzt.

Anders zu bewerten

• SCHWANGERSCHAFT: Kokain durchquert die Plazenta und verursacht eine uteroplacentale Vasokonstriktion; Die am meisten gefürchtete Komplikation ist die Plazentaablösung mit einem adjustierten Odds Ratio von 4,2 (95%-Konfidenzintervall 1,9–9,5), während das Odds-Ratio für plazenta-assoziierte Syndrome 1,48 (95%-Konfidenzintervall 1,33–1,66) betrug. Außerdem sinkt der Plasmacholinesterasespiegel während der Schwangerschaft physiologisch, sodass sich die Hydrolyse von Kokain verlangsamt und das Toxizitätsfenster verlängert werden kann. Bei schwangeren Frauen über der twenty-four. Woche sollte die fetale Nachbeobachtung mit kontinuierlicher Kardiodokographie nach Kokainexposition durchgeführt werden, die Patientin sollte auf Ablösung untersucht und zusammen mit der Geburtshilfe behandelt werden. STILLEN: Kokain gelangt in die Muttermilch und Stillen wird während der Anwendung nicht empfohlen, da es eine Toxizität bis hin zu Anfällen beim Baby verursachen kann.
• VERALTETE LEHRE – CRACK BABY: In den 1980er Jahren wurde gelehrt, dass pränatale Kokainexposition eine einzigartige und dauerhafte neuroentwicklungsbedingte Zerstörung verursachte. Die systematische Übersichtsarbeit von Frank et al. in der JAMA 2001 widerlegte diese Doktrin: Eine Übersichtsarbeit von 36 Studien mit 17 prospektiven Kohorten, in denen die Bewerter expositionsblind waren, fand keine überzeugenden Hinweise darauf, dass pränatale Kokainexposition bei Kindern ab sechs Jahren eine Entwicklungstoxizität hervorrief, die sich in SCHWERE, AUSMAẞ ODER ART von den Ergebnissen komorbider Risikofaktoren wie Armut, Tabak, Alkohol und Nährstoffmangel unterschied. Die Ursache des Fehlers ist, dass frühe Arbeiten unkontrolliert sind und keine Störfaktoren korrigieren. Die klinische Schlussfolgerung ist, dass pränatale Kokainexposition nicht als stigmatisierendes Etikett verwendet werden sollte, sondern im Rahmen der sozialen und ökologischen Risiken von Kindern betrachtet werden sollte.
• PÄDIATRIE: Die Kokain-Exposition bei Kindern erfolgt durch versehentliche Einnahme, Hand-zu-Mund-Kontakt mit Hausstaub und PASSIVES INHALIEREN von Crack-Rauch, der von der Betreuungsperson geraucht wird; Kokain und Benzoylecgonin wurden auf diese Weise im Urin von Säuglingen und kleinen Kindern nachgewiesen. Der häufigste Befund bei Neurotoxizität ist ein Krampfanfall und wurde im Alter von 1 bis 8 Jahren berichtet; Zusätzlich werden Schläfrigkeit, unsicherer Gang und Atemdepression beobachtet. Unbeabsichtigte pädiatrische Kokainexpositionen sind SCHLIMMER als andere versehentliche pädiatrische Vergiftungen. Bei unerklärlichen Anfällen, Fieber oder Arrhythmiestörungen beim Kind sollte Kokain in Betracht gezogen und eine Urinuntersuchung angefordert werden; Ein positives Ergebnis erfordert eine Kinderschutzmitteilung im Hinblick auf Vernachlässigung oder Missbrauch.
• GERIATRIE: Da der ältere Kokainkonsument eine Vorgeschichte von beschleunigter Arteriosklerose und vorbestehender koronarer Herzkrankheit hat, kann dieselbe Kokaindosis einen infarkt mit geringerer Vasospasmuslast auslösen, und die Folgen sind schwerwiegender. In dieser Gruppe ist die Verwendung von CHRONISCHEM BETABLOCKER aufgrund von Bluthochdruck und koronarer Erkrankung häufig; Die Entscheidung, einen chronischen Betablocker bei akuter Kokaintoxizität abzusetzen, erfolgt nicht automatisch – die Entscheidung sollte individuell in Verbindung mit Toxikologie und Kardiologie getroffen werden, da ein abrupter Abbruch zu Rebound-Tachykardie und Ischämie führen kann. Bei älteren Menschen sind zudem durch Benzodiazepine induzierte Sedierung und Atemdepression ausgeprägter, daher sollte die Titration in kleineren Schritten erfolgen.
• PATIENT MIT NIERENVERSAGEN UND DIALYSE: Akute Nierenschädigung bei Rhabdomyolyse ist eine häufige Komplikation bei Kokain- und Urinausscheidung, die Überwachung von Kreatinkinase, Kalium und Kreatinin ist verpflichtend. Der entscheidende Punkt ist, dass das bei der Behandlung von QRS verwendete weite NATRIUMBICARBONAT eine erhebliche Natrium- und Volumenbelastung darstellt; Beim anurischen oder dialyseabhängigen Patienten kann diese Belastung ein Lungenödem und schwere Hypernatriämie verursachen. Bicarbonat wird weiterhin lebensrettend verabreicht, aber der Volumenstatus sollte streng überwacht und die Nephrologie frühzeitig in Betrieb genommen werden. Kokain selbst wird nicht durch Dialyse beseitigt; Die Dialysestelle ist die Behandlung von Hyperkaliämie, schwerer Azidose und akuter Nierenschädigung.
• LEBERVERSAGEN UND PLASMACHOLINESTERASEMANGEL: Butyrylcholinesterase, die Kokain hydrolysiert, wird in der Leber synthetisiert; Bei Leberversagen sinkt der Enzymspiegel, die Halbwertszeit von Kokain verlängert sich, und der Stoffwechsel verlagert sich auf den Lebercarboxylesterase-Weg, der den toxischen Metabolit Norkokain produziert. Daher kann die Toxizität bei zirrhotischen Patienten länger andauern und schwerwiegender sein. Der gleiche Mechanismus gilt für Personen mit erblichen oder erworbenen Plasmacholinesterase-(Pseudocholinesterase-)Mangel; Malignität, weit verbreitete Verbrennungen, Schwangerschaft, Lebererkrankungen und chronische Infektionen senken die Enzymwerte und erhöhen das Risiko eines plötzlichen Herztodes durch Kokain bei diesen Menschen. Dieser Mangel sollte in einem Zustand betrachtet werden, der länger als erwartet anhält oder je nach Dosis unverhältnismäßig schwerwiegend ist.
• SICHER GEFANGEN ODER BESCHRÄNKTER PATIENT: Ein aufgeregter Kokaingebraucher, der unter polizeilicher Einschränkung gebracht wird, ist eine besondere Risikogruppe; die Bauchlage-Beschränkung und der anhaltende Kampf verschärfen Hyperthermie und Laktatazidose und tragen so zum plötzlichen Tod bei. Vorgehensweise: schnelle Sedierung, die Einschränkung so schnell wie möglich lockern, kontinuierliche zentrale Temperaturmessung und Überwachung. VERALTETER BEGRIFF: Die Diagnose Exzitiertes Delirium (excited delirium) wurde aufgegeben — die American Medical Association verurteilte den Begriff 2021, das American College of Medical Toxicology empfahl im Mai 2023 die Aufgabe des Begriffs, und das American College of Emergency Physicians berichtete 2023, dass der Begriff nicht verwendet werden soll. Begründung: Es gibt keine solide wissenschaftliche Grundlage für den Begriff, er wird unverhältnismäßig häufig bei jungen schwarzen Männern verwendet und missbraucht, um Todesfälle in der Haft zu erklären; stattdessen wird die Definition eines hyperaktiven Deliriums mit Agitation vorgeschlagen. Klinische Entsprechung: Das Bild sollte nicht mit einem Etikett versehen werden, Hypoglykämie, Hypoxie, Kopftrauma, Infektionen und Ko-Intoxikation müssen aktiv gesucht werden.

Überwachungsplan

ÜBERWACHUNGSPARAMETER: Zentrale Temperatur, Hämodynamik, mentaler Zustand, Rhythmus und Urinausstoß müssen seriell überwacht werden; mit einem 12-Ableitungs-EKG sollte QRS-Breite, QT-Intervall und Ischämiezeichen kontrolliert werden, außerdem Troponin, Kreatinkinase, Nierenfunktion, Elektrolyte und Blutgaswerte sowie Laktat verfolgt werden.

Da Levamisol häufig beigemischt ist, sollte ein Blutbild mit Neutrophilenzahl gemacht werden; bei Nachweis einer Neutropenie sollte der Patient auf Vaskulopathie durch Hautuntersuchung überprüft werden. Bei Brustschmerzen sollten Aorta und Koronargefäße bewertet werden, bei fokalen neurologischen Befunden sollte eine Bildgebung des Gehirns erfolgen.

Bei Body-Packer-Patienten sollte die serielle Bildgebung und überwachte Beobachtung fortgesetzt werden, bis alle Pakete entfernt wurden. ENTLASSUNGSKRITERIEN:

Die von Weber und Kollegen 2003 im New England Journal of Medicine publizierte Studie bildet die Evidenzgrundlage für diese Entscheidung. Von 344 Patienten, die mit kokainbedingten Brustschmerzen vorstellig wurden, wurden 42 (%12) direkt stationär aufgenommen, die restlichen 302 Patienten wurden 9-12 Stunden in der Chest-Pain-Einheit überwacht.

Die 30-tägigen kardiovaskulären Todesfälle wurden bei Patienten, die weiterhin Troponin-Normalität zeigten, bei EKG bei NULL (0 %; 95 % Konfidenzintervall 0–0,99 %) festgestellt, die weiterhin Troponin-Normalität zeigten, keine neuen ischämischen Veränderungen im EKG zeigten und keine kardiovaskulären Komplikationen wie Arrhythmien, Infarkte oder wiederkehrende Symptome zeigten; Bei 4 der 256 Patienten (1,6 %; 95 % Konfidenzintervall 0,1–3,1) wurde ein nicht-tödlicher infarkt beobachtet, und ALLE VIER PATIENTEN NAHMEN WEITERHIN KOKAIN. Dieses letzte Ergebnis ist klinisch indikativ:

Es ist nicht die Dauer des Beobachtungszeitraums, die das Risiko nach der Entlassung bestimmt, sondern ob die Substanz eingestellt wird. Daher kann ein Patient mit niedrigem bis mittlerem Risiko, dessen Troponin und EKG nach 9–12 Stunden Beobachtung normal bleiben, dessen Temperatur und Hämodynamik sich verbessert haben und der keine Arrhythmien und neurologischen Befunde aufweist, sicher entlassen werden.

RÜCKKEHRWARNUNGEN FÜR DEN PATIENTEN

Der Patient sollte angewiesen werden, sich bei Brustschmerzen, Herzklopfen, Atemnot, Ohnmacht, starken Kopfschmerzen, Schwäche oder Sprachstörung, dunklem Urin und Fieber sofort in die Notaufnahme zu wenden. Die wichtigste Botschaft ist, dass der FORTGESETZTE Kokainkonsum das Infarktrisiko neu startet.

Es sollte erklärt werden, dass Straßenkoks mit Fentanyl kontaminiert sein kann und dass der Patient und seine Angehörigen lernen sollten, Naloxon zu verwenden, um es zu Hause zu behalten.

ZEITPUNKT DER KONTROLLE

Die ambulante Kontrolle sollte innerhalb von ein bis zwei Wochen nach Entlassung geplant werden, kardiologische Nachbeobachtung und Echokardiographie sollten durchgeführt werden, um die Funktion des linken Ventrikels bei Infarkten zu beurteilen. Bei einer absichtlichen Überdosis oder Suizidgedanken ist eine psychiatrische Untersuchung vor der Entlassung verpflichtend.

TÜRKE-SPEZIFISCHE ÜBERWEISUNG

Bei einer Substanzgebrauchsstörung sollte der Patient an AMATEM-Einheiten (Alcohol and Substance Addiction Treatment and Research Center) überwiesen werden; Dies ist der mit Abstand effektivste Bestandteil der Nachsorge nach der Entlassung. Im Bereich Vergiftungsmanagement und Gegengiftversorgung ist das National Poison Information Center (UZEM) des Gesundheitsministeriums rund um die Uhr, sieben Tage die Woche, über die gebührenfreie Nummer 114 erreichbar.

LANGFRISTIGE FOLGEFOLGEN

Beschleunigte Arteriosklerose, linke Ventrikelhypertrophie und dilatierte Kardiomyopathie entwickeln sich bei chronischem Gebrauch; Eine Nasenseptumperforation kann bei Personen auftreten, die es über die Nase verwenden, dauerhafte Lungenschäden können bei Crackrauchern auftreten, und ein dauerhaftes neurokognitives Defizit kann bei Personen mit anhaltender Hypoxie mit Hyperthermie bestehen. Neurologische Rehabilitation sollte für diejenigen geplant werden, die einen Schlaganfall oder längere Anfälle hatten.

Die Nachsorge sollte gemeinsam mit Kardiologie, Neurologie, Nephrologie und Psychiatrie durchgeführt werden.