Vorgehen bei gynäkologischen Notfällen in der Adoleszenz

Überblick

Bei Adoleszentinnen (nach der Menarche), die mit akuten Beckenschmerzen und/oder einer abnormen Blutung in der Notaufnahme vorstellig werden, erfordert das Vorgehen im Unterschied zur Erwachsenen sowohl eine breite Differenzialdiagnose als auch die gleichzeitige Beachtung der Grundsätze von Vertraulichkeit und Privatsphäre. Die häufigste Ursache ist die primäre Dysmenorrhoe, die in der Regel ambulant mit NSAR behandelt wird; ein plötzlich einsetzender starker einseitiger Schmerz muss jedoch an eine Ovarialtorsion, ein Bild mit Fieber + Ausfluss an eine Pelvic Inflammatory Disease und eine unregelmäßige/exzessive Blutung an eine abnorme uterine Blutung oder eine zugrunde liegende Gerinnungsstörung denken lassen.

In jedem Fall ist der erste Schritt der Ausschluss einer Schwangerschaft (insbesondere einer Ektopie) mittels beta-hCG; anschließend ist die pelvine/transabdominale Sonographie (möglichst mit Doppler) das grundlegende Bildgebungsverfahren der Differenzialdiagnose. Für die Torsion und die PID existieren eigene, ausführliche Protokolle (siehe [[over-torsiyonu]], [[pelvik-inflamatuar-hastalik]]), auf die dieses Protokoll verweist; der Fokus liegt hier auf der Erstbeurteilung und Stabilisierung der Dysmenorrhoe, der hämorrhagischen/einfachen Ovarialzyste und der akuten schweren menstruellen Blutung (AUB) in der Notaufnahme.

Mit der adoleszenten Patientin muss unbedingt ein vertrauliches Gespräch ohne die Eltern geführt werden (einschließlich der psychosozialen Beurteilung im HEADSS-Format), und Sexualanamnese sowie Kontrazeptionsbedarf müssen unter Wahrung der Privatsphäre besprochen werden.

DEFINITION UND NORMALE GRENZWERTE

Die ACOG Committee Opinion 651 (2015) empfiehlt, den Menstruationszyklus wie ein Vitalzeichen zu dokumentieren, und definiert die normalen Grenzwerte: Bei der Adoleszentin liegen 90 % der Zyklen im Bereich von 21-45 Tagen, drei Jahre nach der Menarche pendeln sich 60-80 % der Zyklen auf 21-34 Tage ein, die Blutung dauert 2-7 Tage, der mittlere menstruelle Blutverlust beträgt 30-40 mL, und ein Verlust über 80 mL ist mit einer Anämie assoziiert; 3-6 Binden/Tampons pro Tag bzw.

10-15 durchtränkte Produkte pro Zyklus gelten als normal. Ein Muster außerhalb dieser Grenzwerte muss als abnorme uterine Blutung (AUB) etikettiert und mit dem FIGO-PALM-COEIN-System (Polyp, Adenomyose, Leiomyom, Malignität/Hyperplasie — Koagulopathie, ovulatorische Dysfunktion, endometrial, iatrogen, nicht klassifiziert) klassifiziert werden; die Begriffe Menorrhagie, Metrorrhagie und dysfunktionelle uterine Blutung wurden mit der FIGO-Klassifikation 2011 aufgegeben.

Die PATHOPHYSIOLOGIE verläuft über zwei getrennte Mechanismusketten. Bei der anovulatorischen AUB ist die hypothalamisch-hypophysär-ovarielle Achse noch nicht ausgereift:

In den ersten zwei Jahren nach der Menarche ist etwa die Hälfte der Zyklen anovulatorisch, fünf Jahre nach der Menarche werden 75 % der Zyklen ovulatorisch. Ohne Ovulation entstehen kein Corpus luteum und somit kein Progesteron; das nicht kompensierte (unopposed) Östrogen hält das Endometrium proliferativ und strukturell instabil, und asynchrone oberflächliche Abschilferungen führen zu einer unvorhersehbaren, verlängerten und starken Blutung.

Bei der primären Dysmenorrhoe ist der Mechanismus dagegen ovulationsabhängig: In der Lutealphase destabilisiert der Progesteronabfall die endometrialen Lysosomenmembranen, die freigesetzte Arachidonsäure wird über den Cyclooxygenase-Weg zu PGF2-alpha und PGE2 umgewandelt; diese Prostaglandine erzeugen eine myometriale Hyperkontraktilität, eine Verminderung des uterinen Blutflusses und einen ischämischen Schmerz.

Deshalb tritt die primäre Dysmenorrhoe typischerweise 6-12 Monate nach der Menarche mit dem Beginn der ovulatorischen Zyklen auf; die mechanistische Grundlage der NSAR-Wirksamkeit ist ebenfalls die Hemmung der Prostaglandinsynthese. EPIDEMIOLOGIE.

Die primäre Dysmenorrhoe wird bei 20-90 % der adoleszenten Mädchen berichtet; etwa 15 % beschreiben den Schmerz als stark, und etwa 14 % der Adoleszentinnen mit Dysmenorrhoe können wegen der Schmerzen an zwei oder mehr Tagen pro Monat nicht zur Schule gehen. Die Ovarialtorsion hat bei Mädchen im Alter von 1-20 Jahren eine Inzidenz von etwa 4,9/100.000 und macht 2,7-4 % der akuten Bauchschmerzen bei Mädchen aus.

Bei etwa 20 % der Adoleszentinnen mit schwerer menstrueller Blutung liegt eine zugrunde liegende Gerinnungsstörung vor; diese Rate ist das Zehnfache der 1-2 % der Allgemeinbevölkerung und steigt bei wegen Blutung hospitalisierten Adoleszentinnen auf 33 % (ACOG Committee Opinion 785). Obstruktive Müller-Anomalien sind zwar selten, aber eine in der Notaufnahme übersehene Ursache zyklischer Schmerzen:

Das imperforierte Hymen ist mit einer Häufigkeit von 1/1.000-1/10.000 die häufigste Anomalie, während das transversale Vaginalseptum mit 1/30.000-1/80.000 deutlich seltener ist. Das menstruelle toxische Schocksyndrom ist nach der Marktrücknahme hochabsorbierender Tampons auf ein Niveau von 0,5-1/100.000 zurückgegangen, jedoch beträgt die Letalität bei staphylokokkenbedingten Fällen etwa 3 % und kann bei streptokokkenbedingten Fällen 50 % überschreiten.

Als landesspezifischer Hintergrundwert für die Türkei liegt die adoleszente Fertilitätsrate in den TÜİK-Geburtsstatistiken 2024 bei 10 pro Tausend und ist gegenüber dem Niveau von 49 pro Tausend im Jahr 2001 deutlich zurückgegangen; dieser Rückgang bedeutet nicht, dass der Schwangerschaftstest überflüssig wäre — die adoleszente Schwangerschaft ist in der Notaufnahme weiterhin eine Realität und kann durch die Anamnese nicht ausgeschlossen werden.

OVARIALZYSTEN UND HÄMORRHAGISCHE ZYSTE

Funktionelle Zysten (Follikel- und Corpus-luteum-Zysten) sind eine erwartbare Folge des ovulatorischen Zyklus; die hämorrhagische Zyste entsteht durch eine Einblutung in das Corpus luteum und weist im Ultraschall charakteristische Befunde auf. Die von Fibrinfäden gebildeten feinen, ineinandergreifenden Septierungen erzeugen ein spitzenartiges (retikuläres) Binnenechomuster; das retrahierte Gerinnsel hat KONKAVE Ränder und zeigt keinen Fluss — demgegenüber ist der echte murale Knoten nach AUSSEN KONVEX berandet und kann Fluss zeigen.

Diese Unterscheidung der Randkontur ist das praktischste Kriterium, um die hämorrhagische Zyste von einer Neoplasie abzugrenzen. Die meisten hämorrhagischen Zysten verschwinden innerhalb von etwa acht Wochen, in der Regel innerhalb von zwei Menstruationszyklen, spontan; bei der prämenopausalen Patientin wird bei einer typisch aussehenden hämorrhagischen Zyste über 5 cm eine Kontrollbildgebung nach 6-12 Wochen empfohlen.

Für einfache Zysten definiert der Konsens der Society of Radiologists in Ultrasound 2019 für die prämenopausale Frau folgende Schwellenwerte: Eine einfache Zyste von 3 cm oder darunter erfordert keine Verlaufskontrolle, eine Zyste über 3 cm wird im Befund beschrieben, für eine Zyste über 5-7 cm wird eine Verlaufsbildgebung empfohlen, und die Kontrolle erfolgt innerhalb von 3-12 Monaten (bei unsicherer Charakterisierung bevorzugt nach 3-6 Monaten); hat sich die Zyste bei irgendeiner Kontrolle um 10-15 % verkleinert, ist keine weitere Verlaufskontrolle erforderlich.

Die Größe hängt auch mit dem Torsionsrisiko zusammen: Erreicht das Ovar 5 cm oder mehr, steigt das Torsionsrisiko deutlich an, und in mehr als 85 % der Torsionsfälle findet sich eine ovarielle Raumforderung — diese Statistik lässt sich jedoch nicht umkehren, denn bei der adoleszenten und prämenarchalen Patientin entwickelt sich ein erheblicher Teil der Torsionen am normalen Ovar.

Die ÄTIOLOGIE DER SCHWEREN MENSTRUELLEN BLUTUNG unterscheidet sich bei der Adoleszentin scharf von der Erwachsenen. In der systematischen Übersichtsarbeit und Metaanalyse mit 2.770 Adoleszentinnen (17 Studien, 1998-2020) fanden sich eine Blutung ohne feststellbaren Ursprung in 45,9 % (95%-Glaubwürdigkeitsintervall 43,8-47,9), ovar-/uterusbedingte Ursachen in 23,7 % (davon 98,7 % anovulatorische Blutungen), Gerinnungsstörungen in 19,4 % (95%-Glaubwürdigkeitsintervall 17,8-21,1; davon 88,1 % von-Willebrand-Erkrankung, 6,19 % Faktor-VIII-Mangel) und Thrombozytenstörungen in 6,23 %.

Strukturelle (PALM-)Ursachen machen nur 1,3-1,7 % der adoleszenten AUB aus — dies ist die schärfste Abgrenzung zur Erwachsenen und verlangt, sich bei der Adoleszentin statt auf die Suche nach Polyp/Myom auf die COEIN-Seite, insbesondere auf Koagulopathie und ovulatorische Dysfunktion, zu konzentrieren. Die Prävalenz der von-Willebrand-Erkrankung bei Patientinnen mit schwerer menstrueller Blutung wurde in der systematischen Übersichtsarbeit/Metaanalyse von 2024 mit 8 % (95%-KI 7-10) und in der pädiatrischen Subgruppe mit 9 % (95%-KI 5-12) ermittelt; in subspezialisierten Kliniken wurde ein niedriger von-Willebrand-Faktor bei bis zu 32 % der Adoleszentinnen berichtet.

75-80 % der Mädchen und Frauen mit hereditärer Gerinnungsstörung geben die schwere menstruelle Blutung als häufigste klinische Manifestation der Erkrankung an, und bei 53 % der Frauen mit von-Willebrand-Erkrankung Typ 1 ist das erste Blutungssymptom eine mit der Menarche beginnende schwere menstruelle Blutung — eine Blutung also, die SEIT DER MENARCHE schwer ist (und nicht erst später zunehmend schwerer wird), ist eine Red Flag für eine Gerinnungsstörung.

DIAGNOSTISCHE PERFORMANCE

Beta-hCG-Tests aus dem Urin berichten im klinischen Umfeld eine hohe Genauigkeit (in einer Serie Sensitivität 100 %, Spezifität 99,2 %), jedoch beträgt die Falsch-negativ-Rate in der Notaufnahme etwa 1,6 % und steigt bei Hochrisikobeschwerden wie Schmerzen, Krämpfen oder vaginaler Blutung auf 3,6 %; bei etwa 1 % der ektopen Schwangerschaften ist der Urintest negativ und das beta-hCG <20 mIU/mL. Die Hauptursachen der Falsch-negativität sind die sehr frühe Schwangerschaft, verdünnter Urin und der bei sehr hohen hCG-Spiegeln auftretende Hook-Effekt — bei fortbestehendem klinischem Verdacht genügt die Negativität des Urintests nicht, und es muss ein Serum-beta-hCG angefordert werden.

Bei der Objektivierung der Blutungsmenge zeigt das Pictorial Blood Loss Assessment Chart (PBAC) für den Schwellenwert von 80 mL bei Ausfüllung durch die Patientin eine Sensitivität von 86 % und eine Spezifität von 89 %, bei Beurteilung durch den Arzt eine Sensitivität von 86 % und eine Spezifität von 81 %. Bei der Torsion ist die Grenze der Bildgebung klinisch entscheidend:

Der präoperative Ultraschall konnte die Diagnose nur bei 46,1 % der chirurgisch bestätigten Torsionen bestätigen (Serie mit 78 Patientinnen); torquierte Ovarien messen im Mittel das 12-Fache des Volumens des kontralateralen normalen Ovars, und die die Diagnose stützenden Befunde sind das vergrößerte/ödematöse Ovar, die an die Peripherie gedrängten Follikel (string of pearls), die abnorme (mittelliniennahe) Lage und das Whirlpool-Zeichen am Gefäßstiel. Etwa die Hälfte der Torsionspräsentationen ist atypisch (schleichender Beginn oder intermittierend); das Fehlen des klassischen Bildes "plötzlich, stark, mit Erbrechen" schließt die Torsion NICHT aus.

WAHL UND PERFORMANCE DES BILDGEBUNGSVERFAHRENS

Bei der Adoleszentin ist die transabdominale Sonographie die Bildgebung der ersten Stufe; die gefüllte Blase dient als akustisches Fenster und ermöglicht die Beurteilung der Beckenorgane in einem weiten Feld. Der transvaginale Zugang ist bei der Adoleszentin ohne Sexualanamnese oder bei Ablehnung des Verfahrens nicht Routine; wird er nicht akzeptiert, ist die transrektale Sonographie eine Alternative, die ein dem transabdominalen Zugang überlegenes Bild liefert und das Hymen schont.

Diese Präferenz ist nicht nur eine Komfortfrage: Die Ablehnung des Verfahrens führt zur Verzögerung der Diagnose.

In pädiatrischen Torsionsübersichten beträgt die gepoolte Sensitivität des Ultraschalls 0,79 und die Spezifität 0,76, während die Magnetresonanztomographie eine Sensitivität von 0,81 und eine Spezifität von 0,91 zeigt; der Ultraschall ist sensitiver als die Computertomographie und kommt ohne Strahlung aus. Die Ovargröße ist das nützlichste Einzelkriterium:

Beim Schwellenwert eines mittleren Ovardurchmessers von 3 cm beträgt die Sensitivität 100 %, aber die Spezifität 30 %, beim Schwellenwert von 5 cm dagegen die Sensitivität 91 % und die Spezifität 92 % — der kleine Schwellenwert taugt also zum Ausschluss, der große zur Bestätigung. Beim prämenarchalen Mädchen ist eine Volumenzunahme des betroffenen Ovars um 50 % gegenüber der Gegenseite hochspezifisch.

Das das perifollikuläre Ödem widerspiegelnde Follikelring-Zeichen findet sich in 74 % der Fälle und ist ein früher Indikator; das Whirlpool-Zeichen wird demgegenüber selbst von erfahrenen Sonographeuren nur selten erfasst, und sein Fehlen schließt die Diagnose nicht aus. Die Unzuverlässigkeit des Dopplers ist zahlenmäßig eindeutig:

Nur bei 38 % der torquierten Ovarien ist der Fluss vollständig aufgehoben.

MALIGNITÄTSWAHRSCHEINLICHKEIT DER ADNEXRAUMFORDERUNG

Bei Kindern und Adoleszentinnen werden 3-8 % der Adnexraumforderungen als maligne berichtet, und in dieser Altersgruppe liegt das Schwergewicht der Malignome bei den Keimzelltumoren. In malignen Fällen ist die Größe der Raumforderung signifikant größer, und eine intratumorale solide Komponente im Ultraschall spricht für Malignität; die Größe allein ist jedoch unzuverlässig, denn auch ein Teil der kleinen Raumforderungen erweist sich als maligne.

Die Performance der Tumormarker ist für sich allein nicht ausreichend: Alpha-Fetoprotein zeigt eine hohe Spezifität (98 %), aber eine niedrige Sensitivität (42 %), während die Sensitivität der Laktatdehydrogenase 95 % beträgt.

Bei Malignitätsverdacht wird daher nicht ein einzelner Marker, sondern ein Panel (Alpha-Fetoprotein, beta-hCG, Laktatdehydrogenase) angefordert; kein Marker genügt für sich allein, um eine Raumforderung für benigne zu erklären.

Zu bedenken

• Die primäre Dysmenorrhoe ist die häufigste Ursache — UNTERSCHEIDEND: Der Schmerz tritt krampfartig in den ersten 1-2 Tagen der Menstruationsblutung auf, er erscheint 6-12 Monate nach der Menarche mit dem Beginn der ovulatorischen Zyklen, und Untersuchung sowie Ultraschall sind normal; da der Schmerz prostaglandinbedingt ist, spricht er rasch auf NSAR an, und dieses Ansprechen stützt die Diagnose.
• Hämorrhagische oder rupturierte Ovarialzyste — UNTERSCHEIDEND: Der Schmerz beginnt plötzlich in der Zyklusmitte oder in der Lutealphase, er ist einseitig und lässt innerhalb von Stunden nach; im Ultraschall zeigen sich spitzenartige retikuläre Binnenechos und ein retrahiertes Gerinnsel mit konkaven Rändern sowie eine mäßige Menge freier Flüssigkeit. Bei der hämodynamisch stabilen Patientin besteht die Behandlung aus Analgesie und Beobachtung; die Zyste verschwindet meist innerhalb von zwei Zyklen spontan.
• Ovarial- oder Adnextorsion — UNTERSCHEIDEND: Der Schmerz ist plötzlich, stark und einseitig, früh treten ausgeprägte Übelkeit und Erbrechen hinzu, und der Schmerz kann intermittierend zu- und abnehmen. Ein erhaltener Fluss im Doppler schließt die Torsion NICHT aus; die Diagnose ist chirurgisch, und der Verdacht genügt für das chirurgische Konsil (siehe [[over-torsiyonu]]).
• Pelvic Inflammatory Disease und Tuboovarialabszess — UNTERSCHEIDEND: Der Schmerz ist beidseitig und schleichend beginnend, es finden sich Portioschiebeschmerz zusammen mit Fieber und purulentem Ausfluss; die Sexualanamnese ist positiv, doch schließt ihre Verneinung die Diagnose nicht aus (siehe [[pelvik-inflamatuar-hastalik]]).
• Ektope Schwangerschaft — UNTERSCHEIDEND: Das beta-hCG ist positiv, es zeigen sich ein einseitiger Schmerz und Schmierblutungen im Anschluss an das Ausbleiben der Menstruation, bei der Ruptur kommen Schulterschmerz und Synkope hinzu. Diese Diagnose ist bei jeder Adoleszentin mit positivem hCG die angenommene Diagnose, bis eine intrauterine Schwangerschaft nachgewiesen ist (siehe [[ektopik-gebelik]]).
• Anovulatorische abnorme uterine Blutung — UNTERSCHEIDEND: Die Blutung ist schmerzlos, unregelmäßig und unvorhersehbar, sie ist in den ersten zwei Jahren nach der Menarche ein erwartbares physiologisches Bild, denn etwa die Hälfte der Zyklen ist anovulatorisch. Dennoch wird diese Diagnose erst gestellt, nachdem Schwangerschaft und Gerinnungsstörung ausgeschlossen wurden.
• Imperforiertes Hymen oder obstruktive Müller-Anomalie — UNTERSCHEIDEND: Die Patientin hat eine primäre Amenorrhoe mit zunehmend stärkeren zyklischen Beckenschmerzen, und es hat NIE EINE BLUTUNG STATTGEFUNDEN; der Hämatokolpos kann Harnverhalt, das Bild rezidivierender Harnwegsinfekte, Obstipation und Rückenschmerzen verursachen. Bei der Untersuchung zeigt sich eine bläuliche Vorwölbung des Hymens, und die Diagnose wird meist durch eine einfache Inspektion gestellt.
• Nicht-gynäkologische Ursachen sind fester Bestandteil der Differenzialdiagnose — UNTERSCHEIDEND: Die Appendizitis unterscheidet sich durch die Wanderung des Schmerzes von periumbilikal in den rechten Unterbauch und durch Appetitlosigkeit, der Harnwegsinfekt durch Dysurie und suprapubische Druckschmerzhaftigkeit und die Obstipation durch die palpable Stuhlmasse und die Defäkationsanamnese. Die rechtsseitige Ovarialtorsion ist das am häufigsten mit der Appendizitis verwechselte Bild; bei beiden Diagnosen liegt der Schmerz im rechten Unterbauch, und Erbrechen tritt begleitend auf.
• Von-Willebrand-Erkrankung / hereditäre Gerinnungsstörung — UNTERSCHEIDEND: Die Blutung ist SEIT DER MENARCHE schwer (sie hat nicht erst später begonnen); begleitend finden sich eine verlängerte Blutung nach Zahnextraktion/Operation, häufiges Nasenbluten, leichte Hämatombildung und eine positive Familienanamnese. Bei der adoleszenten AUB ist die Koagulopathie mit 19,4 % die zweithäufigste Gruppe; das Screening erfolgt mit dem von-Willebrand-Panel (VWF-Antigen, funktioneller VWF-Test/Ristocetin-Kofaktor-Aktivität, Faktor-VIII-Aktivität).
• Endometriose — UNTERSCHEIDEND: Dysmenorrhoe/Beckenschmerz, der TROTZ einer adäquaten 3-6-monatigen Therapie mit NSAR und KOK fortbesteht; bei der Adoleszentin ist der Schmerz häufig nicht zyklisch (in einer Serie nur 50,4 % zyklisch), und die Sonographie ist normal. Bei therapierefraktären Fällen erreicht die Endometriose in der Laparoskopie 73-75 %; die Läsionen zeigen bei der Adoleszentin nicht das typische Bild des "verbrannten Schießpulvers", sondern ein atypisches klares/rotes vesikuläres Aussehen.
• Polyzystisches Ovarialsyndrom — UNTERSCHEIDEND: Oligomenorrhoe + Hyperandrogenismus (Hirsutismus, Akne) + häufig Adipositas; die Blutung ist schmerzlos und unregelmäßig, einen akuten einseitigen Schmerz verursacht es nicht. In den ersten 2 Jahren nach der Menarche ist die Abgrenzung von der physiologischen Anovulation schwierig — die Diagnose wird nicht in der Notaufnahme gestellt, sondern in der Ambulanz abgeklärt. Die internationale PCOS-Leitlinie 2023 verlangt für die Diagnose bei der Adoleszentin sowohl Hyperandrogenismus als auch ovulatorische Dysfunktion und empfiehlt, während der 8 Jahre nach der Menarche weder die pelvine Sonographie noch den Anti-Müller-Hormon-Spiegel als Diagnosekriterium zu verwenden; die Angabe eines "polyzystischen Ovarbildes" in einem in der Notaufnahme angefertigten Ultraschall ist deshalb keine PCOS-Diagnose.
• Schilddrüsendysfunktion (insbesondere Hypothyreose) — UNTERSCHEIDEND: Die schwere/unregelmäßige Blutung wird von Müdigkeit, Gewichtszunahme, Kälteintoleranz und Obstipation begleitet; sie lässt sich mit dem TSH leicht ausschließen und ist eine reversible Ursache der AUB.
• Schwangerschaftsverlust / inkompletter Abort — UNTERSCHEIDEND: POSITIVES beta-hCG + krampfartiger Mittellinienschmerz + Abgang von Gewebe/Koageln; im Unterschied zur Ektopie liegt der Schmerz in der Mittellinie, und im Ultraschall zeigt sich intrauterines Schwangerschaftsprodukt. Bei positivem hCG wird bis zum Nachweis einer intrauterinen Schwangerschaft die Ektopie angenommen.
• Sexueller Missbrauch und Genitaltrauma — UNTERSCHEIDEND: Die Anamnese passt nicht zu den Befunden oder ändert sich bei jeder Schilderung, es zeigt sich eine Lazeration der Posterior fourchette, und die Blutungsquelle ist nicht vaginal, sondern vulvär/perineal; die Diskrepanz zwischen Anamnese und Befund ist der stärkste Hinweis. Eine normale Untersuchung schließt den Missbrauch NICHT aus, und dies ist die am häufigsten fehlinterpretierte Erkenntnis der adoleszenten Gynäkologie: In der Aktualisierung von Adams aus dem Jahr 2018 wurde bei 21,4 % der in der Akutphase untersuchten Mädchen (73/340) eine Verletzung festgestellt, während bei den außerhalb der Akutphase Untersuchten nur 2,2 % (26/1160) einen diagnostischen Befund aufwiesen; selbst in den meisten Fällen mit bestätigter Penetration ist die anogenitale Untersuchung normal, weil die Schleimhaut rasch und ohne Spuren abheilt. Deshalb darf die Formulierung "Untersuchung normal" nicht als ein den Missbrauch ausschließendes Ergebnis in die Akte geschrieben werden. In der Türkei ist jede sexuelle Handlung bei der Adoleszentin unter 15 Jahren unabhängig von der Einwilligung ein Missbrauch (TCK m.103), und für das Gesundheitspersonal besteht eine Meldepflicht (TCK m.278).
• Akutes Vulvaulkus (Lipschütz-Ulkus) — UNTERSCHEIDEND: Die Patientin ist typischerweise eine Adoleszentin ohne sexuelle Erfahrung und stellt sich mit einem oder wenigen (in der Regel nicht mehr als drei) innerhalb von Tagen rasch aufgetretenen, stark schmerzhaften, 10 mm überschreitenden, scharf begrenzten Ulzera mit fibrinös-nekrotischem Grund vor; die Läsionen liegen an der Innenseite der Labia minora, häufig symmetrisch und spiegelbildlich zueinander. Dem Ulkus geht ein wenige Tage zuvor begonnenes grippeähnliches Bild oder ein Mononukleose-Syndrom voraus. In der systematischen Übersichtsarbeit mit 158 Fällen sind etwa 90 % der Patientinnen 20 Jahre oder jünger und nicht sexuell aktiv, die häufigste identifizierte Begleitinfektion ist das Mononukleose-Syndrom (40 Fälle), und das Bild heilt innerhalb von drei Wochen OHNE REZIDIV ab. Der häufigste Fehler ist, das Ulkus für einen Herpes genitalis oder eine Syphilis zu halten und der Adoleszentin unnötig das Stigma einer sexuell übertragbaren Infektion aufzubürden; die Diagnose ist eine Ausschlussdiagnose, und der Morbus Behçet sowie der Morbus Crohn bleiben in der Differenzialdiagnose. Die Behandlung ist supportiv: Es werden Analgesie, topisches Lidocain und Sitzbäder angewendet; verhindert der Schmerz die Miktion und führt er zum Harnverhalt, kann vorübergehend ein Blasenkatheter erforderlich sein.
• Vaginaler Fremdkörper (häufig ein vergessener Tampon) — UNTERSCHEIDEND: übel riechender, bräunlicher/purulenter Ausfluss + intermittierende Schmierblutungen; Fieber und systemische Zeichen fehlen, der Beckenschmerz ist leicht. Mit der Entfernung bessern sich die Symptome rasch; das menstruelle toxische Schocksyndrom ist eine seltene, aber tödliche Komplikation.
• Ovarieller Keimzelltumor und andere Adnexraumforderungen — UNTERSCHEIDEND: Die Patientin kommt mit subakuter Zunahme des Bauchumfangs und einer palpablen Raumforderung, im Ultraschall findet sich eine solide oder heterogene Komponente. Bei Kindern und Adoleszentinnen erweisen sich 3-8 % der Adnexraumforderungen als maligne, und die häufigsten Ovarialmalignome dieser Altersgruppe sind die Keimzelltumoren; die Raumforderung kann sich auch zusammen mit einer Torsion präsentieren. Die Diagnose wird nicht mit einem einzelnen Marker gestellt: Alpha-Fetoprotein zeigt bei 98 % Spezifität nur 42 % Sensitivität, während die Sensitivität der Laktatdehydrogenase 95 % beträgt; deshalb wird das Panel aus Alpha-Fetoprotein, beta-hCG und Laktatdehydrogenase gemeinsam angefordert.
• Obstruierte Hemivagina mit ipsilateraler Nierenanomalie (OHVIRA / Herlyn-Werner-Wunderlich-Syndrom) — UNTERSCHEIDEND: DIE MENSTRUATION DER PATIENTIN FLIESST NORMAL AB, dennoch bestehen kurz nach der Menarche beginnende, zunehmend stärkere zyklische Beckenschmerzen mit einer pelvinen Raumforderung. Das Bild besteht aus der Trias Uterus didelphys, einseitig obstruierte (blind endende) Hemivagina und gleichseitige Nierenagenesie/-anomalie; da die nicht obstruierte Seite regelmäßig blutet, präsentiert sich die Diagnose im Unterschied zum imperforierten Hymen nicht mit einer Amenorrhoe, sondern mit Schmerzen bei einer Patientin "mit normaler Menstruation", und sie VERZÖGERT sich deshalb typischerweise. Das Fehlen einer Niere im Ultraschall ist der stärkste Hinweis; die Behandlung besteht in der chirurgischen Entfernung des Vaginalseptums, und die Verzögerung endet in chronischen Beckenschmerzen, Infektion, Endometriose und Infertilität.
• Nierenkolik / Ureterstein — UNTERSCHEIDEND: in die Flanken-Leisten-Region ausstrahlender kolikartiger Schmerz + Hämaturie; die Patientin windet sich vor Schmerzen (während sie bei peritonealer Reizung bewegungslos liegt). Das Bild wird mit Torsion und Appendizitis verwechselt; die Abgrenzung erfolgt mit Urinuntersuchung und Sonographie.
• Menstruelles toxisches Schocksyndrom — UNTERSCHEIDEND: Die Patientin befindet sich in der Menstruation und verwendet Tampons; Fieber, ein ausgedehntes sonnenbrandartiges makulopapulöses Exanthem, Hypotonie und die Beteiligung von mindestens drei Organsystemen (Erbrechen-Diarrhoe, Myalgie, mukosale Hyperämie, Leber- und Nierenfunktionsstörung, Thrombozytopenie, Konfusion) treten gemeinsam auf, in der Spätphase zeigt sich eine Desquamation an Handflächen und Fußsohlen. Im Unterschied zu den anderen gynäkologischen Notfällen schreitet das Bild innerhalb von Stunden zum Schock fort; die Erstmaßnahmen sind die Entfernung des Tampons, die Flüssigkeitsreanimation und das Antibiotikum.
• Zervizitis oder Vaginitis — UNTERSCHEIDEND: Die Beschwerden sind Ausfluss und Schmierblutungen, der Schmerz ist leicht oder fehlt; Portioschiebeschmerz, Adnexdruckschmerz und Fieber fehlen. Das Vorhandensein dieser Befunde verschiebt die Diagnose zur Pelvic Inflammatory Disease; die Unterscheidung verändert unmittelbar die Antibiotikaabdeckung und die Nachsorge.

Warum ist es wichtig?

Die ACOG Committee Opinion No. 785 (2019, Korrektur 2023) betont, dass das Akutmanagement der schweren menstruellen Blutung bei Adoleszentinnen mit der Beurteilung der hämodynamischen Stabilität, mit Anämie/Ferritin und mit dem Screening auf eine Gerinnungsstörung beginnen muss, dass die Behandlung medikamentös (antifibrinolytisch und/oder hormonell) sein soll und dass die Chirurgie ausschließlich den auf die medikamentöse Therapie refraktären Fällen vorbehalten bleibt.

Die ACOG-Leitlinien zum adoleszenten Beckenschmerz empfehlen, bei persistierendem Beckenschmerz mit der pelvinen Sonographie nach obstruktiven Müller-Anomalien und Ovar-/Tubenraumforderungen zu suchen und bei auf die empirische Therapie refraktären Fällen den Endometrioseverdacht aufzugreifen. Die AAP-Grundsatzerklärung und der technische Bericht "Confidentiality in the Care of Adolescents" von 2024 legen fest, dass die HEADSS-/psychosoziale Beurteilung der Adoleszentin ohne die Eltern erfolgen soll, dass die vertrauliche Versorgung für die Therapiekontinuität der Adoleszentin und den ehrlichen Informationsaustausch kritisch ist und dass in Notfällen die Versorgung eines lebensbedrohlichen Bildes ohne Einwilligungshürde erfolgen kann, während in der routinemäßigen/sensiblen Versorgung die Vertraulichkeit gewahrt werden muss.

Zusammen formen diese Quellen bei den gynäkologischen Notfällen der Adoleszenz sowohl den medizinischen Algorithmus als auch den ethischen und rechtlichen Rahmen: Der Algorithmus beginnt mit dem Schwangerschaftstest, setzt sich mit dem Ultraschall fort, gelangt zur Unterscheidung zwischen Torsion und Pelvic Inflammatory Disease und wird mit dem Management der schweren menstruellen Blutung abgeschlossen; jeder Schritt dieses Prozesses wird innerhalb der Regeln des vertraulichen Gesprächs und der Einwilligung Minderjähriger durchgeführt.

WARUM NSAR BEI DER DYSMENORRHOE DIE ERSTE STUFE SIND

Die Cochrane-Übersichtsarbeit (Marjoribanks et al., 2015) fand NSAR bei der primären Dysmenorrhoe dem Placebo überlegen: für die Schmerzlinderung OR 4,37 (95%-KI 3,76-5,09; 35 RCT). Konkret erreichen 18 % der Placebo-Empfängerinnen eine mäßige/exzellente Schmerzkontrolle, während es unter NSAR 45-53 % sind.

Dies ist die Begründung dafür, bei fehlender Kontraindikation direkt mit einem NSAR zu beginnen — und nicht für den Reflex "erst Paracetamol versuchen". In derselben Übersichtsarbeit nahmen unter Diclofenac und Naproxen die Fehlzeiten in Schule/Arbeit gegenüber Placebo ab.

Wird auf die empirische NSAR-Therapie und anschließend auf das KOK innerhalb von 3-6 Monaten kein Ansprechen erzielt, lautet die Diagnose nicht primäre Dysmenorrhoe: Bei diesen Adoleszentinnen erreicht die Endometrioserate in der Laparoskopie 73-75 %; die "Therapierefraktärität" ist folglich kein Scheitern, sondern ein die DIAGNOSE ÄNDERNDER Befund.

DAS KOMBINIERTE ORALE KONTRAZEPTIVUM ALS ZWEITE STUFE UND DIE 3-6-MONATS-REGEL

Die ACOG Committee Opinion No. 760 (2018) empfiehlt, bei einer für die primäre Dysmenorrhoe sprechenden Anamnese die empirische Therapie ohne Abwarten der Bildgebung zu beginnen und bei ausbleibender klinischer Besserung innerhalb von 3-6 Monaten nach Therapiebeginn die sekundären Ursachen und die Therapieadhärenz abzuklären; die führende Ursache der sekundären Dysmenorrhoe der Adoleszentin ist die Endometriose.

Die Wirksamkeit des kombinierten oralen Kontrazeptivums ist durch die aktualisierte Cochrane-Übersichtsarbeit (Schroll et al., 2023; 21 randomisierte kontrollierte Studien, 3.723 Frauen) gefestigt worden: Auf der Dysmenorrhoe-Skala von 0-6 Punkten wurde gegenüber Placebo eine zusätzliche Schmerzreduktion um 0,7-1,3 Punkte mit hoher Evidenzsicherheit gezeigt, und zwischen den Präparaten wurde kein Unterschied festgestellt — die Debatte "welche Pille" wird also nicht durch Evidenz gestützt, die Wahl erfolgt nach Nebenwirkungsprofil und Patientinnenpräferenz.

Dies ist eine Aktualisierung, die sich von der Zeit früherer Cochrane-Versionen abhebt, in denen die Evidenz für moderne Pillen mit niedrig dosiertem Östrogen als unzureichend galt. Die Agonisten des Gonadotropin-Releasing-Hormons (GnRH) werden gemäß ACOG CO 760 bei Adoleszentinnen von 18 Jahren und jünger für den EMPIRISCHEN Einsatz nicht empfohlen; die Daten zu den Langzeitwirkungen auf die Knochenmineralisierung sind begrenzt, und diese Medikamente kommen erst bei bestätigten Endometriosefällen, die gegenüber Chirurgie und suppressiver Hormontherapie resistent sind, mit einer Dauer von mindestens 6 Monaten und zusammen mit einer Add-back-Therapie in Betracht.

In der Notaufnahme wird kein GnRH-Agonist begonnen.

VORRANG DER MEDIKAMENTÖSEN THERAPIE BEI DER AKUTEN AUB

Die ACOG Committee Opinion No. 557 (2013, 2024 erneut bestätigt) empfiehlt, die Erstbeurteilung der akuten AUB mit dem Screening auf Hypovolämie und hämodynamische Instabilität zu beginnen und die Ätiologie nach der Stabilisierung mit PALM-COEIN zu klassifizieren.

Die medikamentöse Therapie ist bei den meisten Patientinnen die erste Wahl, und die Optionen sind IV konjugiertes equines Östrogen, das kombinierte orale Kontrazeptivum in Mehrfachdosierung, orale Progestine und Tranexamsäure; die Chirurgie bleibt allein den auf die medikamentöse Therapie refraktären Fällen vorbehalten. Bei der Adoleszentin ist diese Priorität noch strikter — der Fertilitätserhalt und die Seltenheit struktureller Pathologien (PALM-Ursachen 1,3-1,7 %) machen die Chirurgie nahezu überflüssig.

Aus demselben Grund ist auch die Bildgebung bei der schweren menstruellen Blutung der Adoleszentin selten hilfreich und darf die Therapie nicht verzögern; das diagnostische Gewicht liegt beim Labor.

REIHENFOLGE-REGEL — DIE BLUTPROBE WIRD VOR DEM HORMON ABGENOMMEN

Dies ist die in der Praxis am häufigsten verletzte Empfehlung der ACOG CO 785: Das Gerinnungsstörungs-Panel mit Prothrombinzeit, aktivierter partieller Thromboplastinzeit, INR, Fibrinogen, von-Willebrand-Faktor-Antigen und -Aktivität sowie Faktor-VIII-Aktivität muss VOR BEGINN der Hormontherapie abgenommen werden; denn Östrogen erhöht die Spiegel des von-Willebrand-Faktors und des Faktors VIII, macht den Test dadurch unauswertbar und kann eine echte von-Willebrand-Erkrankung maskieren.

Wenn in der Notaufnahme der Hormonbeginn zur Hämostase zwingend ist, besteht die Lösung nicht darin, die Therapie zu verzögern, sondern darin, die Blutprobe vor der ersten Dosis abzunehmen — dies ist eine Reihenfolgeentscheidung von wenigen Minuten und verändert die Diagnose der Patientin über Jahre. Zur Transfusionsschwelle stellt das ACOG fest, dass Adoleszentinnen Hämoglobinwerte unter 7 g/dL in der Regel gut tolerieren und die Transfusion häufig vermeidbar ist:

Die Entscheidung stützt sich nicht auf die Zahl allein, sondern darauf, ob die aktive Blutung fortbesteht, und auf den hämodynamischen Status. Bei der hochdosierten hormonellen Hämostase sind die vom ACOG definierten Regime das intravenöse konjugierte equine Östrogen (alle 4-6 Stunden), die Gabe eines 30-50 Mikrogramm Ethinylestradiol enthaltenden kombinierten oralen Kontrazeptivums alle 6-8 Stunden sowie als Progestin-only-Optionen die Regime mit Medroxyprogesteron oder Norethindron; welches Regime gewählt wird, bestimmen die orale Einnahmetoleranz, die Östrogenkontraindikation und der Schweregrad der Blutung.

LEITLINIENKONFLIKT — TRANEXAMSÄURE + KOMBINIERTE HORMONELLE KONTRAZEPTION

Dies ist die wichtigste Kontroverse des Feldes. Das FDA-Label der Tranexamsäure (Lysteda) gibt an, dass das Thromboserisiko bei gleichzeitiger Anwendung mit kombinierten hormonellen Kontrazeptiva erhöht ist, und stuft die Kombination als kontraindiziert/warnpflichtig ein; diese klassische Lehre ist weiterhin verbreitet.

Demgegenüber stellt der NASPAG Clinical Consensus (J Pediatr Adolesc Gynecol 2025;38(4):452-457) fest, dass die Evidenz eine starke Assoziation zwischen Tranexamsäure und VTE NICHT STÜTZT, und erklärt, dass die Entscheidung über die Kombination eine gemeinsame Entscheidung von Patientin und Arzt sein soll und insbesondere bei Patientinnen mit Gerinnungsstörung oder unzureichendem Ansprechen auf das KOK allein erwogen werden kann. Der zahlenmäßige Rahmen:

Die basale VTE-Rate bei Frauen im reproduktionsfähigen Alter beträgt jährlich ~40-50/100.000, das KOK verdoppelt dieses Risiko in etwa (~80-90/100.000/Jahr) — das absolute Risiko bleibt niedrig. Die NASPAG empfiehlt außerdem, die orale Tranexamsäure bei der zyklischen schweren menstruellen Blutung als Therapieoption zu erwägen.

Die absoluten Kontraindikationen der Tranexamsäure: aktive thromboembolische Erkrankung, venöse oder arterielle Thrombose in der Anamnese und Überempfindlichkeit gegen das Medikament. Die praktische Konsequenz:

Die Kombination ist nicht automatisch verboten, jedoch muss sie bei der Adoleszentin mit Thromboseanamnese/Thrombophilie vermieden werden.

DAS PRINZIP DER "CHIRURGISCHEN DIAGNOSE" BEI DER TORSION UND DER DOPPLER-IRRTUM

Die ACOG Committee Opinion No. 783 (2019) stellt ausdrücklich fest, dass die Adnextorsion eine CHIRURGISCHE Diagnose ist, dass kein klinisches oder bildgebendes Kriterium existiert, das die Diagnose präoperativ zu sichern vermag, und dass der Doppler-Fluss allein die klinische Entscheidung nicht lenken darf.

Der mechanische Grund dafür ist die doppelte Blutversorgung des Ovars (A. uterina und A. ovarica) und der Umstand, dass der venöse Fluss vor dem arteriellen sistiert: In Serien war der Doppler-Fluss bei 61 % der rechtsseitigen und 27 % der linksseitigen Ovarialtorsionen NORMAL.

Die Schlussfolgerung "im Doppler ist Fluss vorhanden, also keine Torsion" ist deshalb fehlerhaft, und es ist gezeigt worden, dass sie die Diagnose verzögert. Das ACOG akzeptiert den Preis der diagnostischen Laparoskopie bei Torsionsverdacht:

In ~50 % der Fälle findet sich in der Laparoskopie keine Torsion, jedoch wird bei den meisten eine andere gynäkologische Pathologie festgestellt und behandelt. Die negative Laparoskopie ist also im Vergleich zur verpassten Torsion ein akzeptabler Preis.

OBSOLETE LEHRE — ENTFERNUNG DES SCHWARZ/NEKROTISCH AUSSEHENDEN OVARS

Lange Zeit wurde beim torquierten, blau-schwarz aussehenden Ovar von fehlender Vitalität ausgegangen und eine Oophorektomie durchgeführt. Diese Praxis ist verlassen worden:

Die ACOG CO 783 empfiehlt UNABHÄNGIG VOM AUSSEHEN des Ovars die Detorsion und den Erhalt der Adnexe; die Oophorektomie soll nur dann erfolgen, wenn sie unvermeidbar ist (zum Beispiel wenn das hochgradig nekrotische Ovar seine Gewebsintegrität verloren hat und zerfällt). Die Grundlage ist die Rückkehr der Follikelentwicklung bei 49/52 (94,2 %) der Patientinnen mit normal großem Ovar in der Serie von 58 Frauen mit laparoskopischer Detorsion (Shalev et al., 1995, Hum Reprod); die intraoperative Farbe ist kein verlässlicher Indikator der endgültigen Vitalität des Ovars.

Dieselbe Leitlinie empfiehlt auch, während der Detorsion keine routinemäßige Zystektomie durchzuführen — sie fügt dem ödematösen Gewebe zusätzliches Trauma zu; ist eine Zystektomie erforderlich, wird sie nach Abklingen des Ödems elektiv geplant. Da sich bei prämenarchalen und frühen adoleszenten Patientinnen 16-49 % der Torsionen am NORMALEN Ovar entwickeln (bei 69 % der prämenarchalen Fälle ist die Adnexe normal), ist auch die Schlussfolgerung "keine Zyste, also keine Torsion möglich" eine obsolete Lehre.

DIE GRENZE DES SCREENING-INSTRUMENTS

Auch wenn die ACOG CO 785 das Screening auf eine Gerinnungsstörung empfiehlt, sind die anamnesebasierten Screening-Instrumente nicht ausschließend: Die Sensitivität des Philipp-Screening-Instruments betrug in der Originalstudie in der Altersgruppe 13-19 Jahre nur 62 %.

In der multizentrischen Adoleszentinnen-Kohorte (Zia et al., 2018) zeigte das Instrument 95 % Sensitivität, aber 14 % Spezifität; wurde der Schwellenwert auf ≥2 Punkte gesetzt, fiel die Sensitivität auf 72 %, während die Spezifität auf 60 % stieg. Ein negatives Screening macht den Labortest also nicht überflüssig.

Auch die Versorgungslücke ist frappierend: Trotz der seit über 15 Jahren bestehenden ACOG-Empfehlung werden etwa 90 % der postpubertären Mädchen mit schwerer menstrueller Blutung nicht auf die von-Willebrand-Erkrankung gescreent — dies ist der Grund, weshalb das Screening in diesem Protokoll nachdrücklich betont wird.

LEITLINIENKONFLIKT — DEPOT-MEDROXYPROGESTERONACETAT UND KNOCHEN

Die FDA veröffentlichte 2004 für Depot-Medroxyprogesteronacetat wegen des Verlusts an Knochenmineraldichte eine Black-Box-Warnung und gab an, dass der Verlust mit der Anwendungsdauer zunehmen kann; diese Warnung hat die Praxis hervorgebracht, die Anwendungsdauer des Medikaments bei der Adoleszentin auf zwei Jahre zu begrenzen. Das ACOG, die Society for Adolescent Medicine und die Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada weichen an diesem Punkt von der FDA ab und stellen ausdrücklich fest, dass die Sorge um die Skelettgesundheit die Anwendung oder die Anwendungsdauer von Depot-Medroxyprogesteronacetat NICHT EINSCHRÄNKEN soll.

Die Begründung der Abweichung ist, dass sich der Verlust an Knochenmineraldichte nach dem Absetzen des Medikaments zurückbildet und die vorliegenden Daten keine echte Zunahme des Frakturrisikos zeigen. Die praktische Konsequenz ist, dass die Dauerbegrenzung bei der Adoleszentin, deren Blutung eine hormonelle Suppression erfordert und die kein Östrogen erhalten kann, kein automatischer Grund ist.

OBSOLETE LEHRE — DAS ETIKETT "POLYZYSTISCHES OVAR IM ULTRASCHALL" BEI DER ADOLESZENTIN

Die direkte Anwendung der Rotterdam-Kriterien auf die Adoleszentin ist verlassen worden. Die internationale PCOS-Leitlinie 2023 empfiehlt, während der 8 Jahre nach der Menarche weder die polyzystische Ovarmorphologie noch den Anti-Müller-Hormon-Spiegel als Diagnosekriterium zu verwenden; die Begründung ist, dass das multifollikuläre Ovarbild in diesem Alter physiologisch und die Spezifität des Tests niedrig ist.

Für die Diagnose bei der Adoleszentin werden sowohl Hyperandrogenismus als auch ovulatorische Dysfunktion gefordert. Die Diagnosestellung eines PCOS auf der Grundlage dieser Formulierung im Befund eines wegen Schmerzen in der Notaufnahme angefertigten Ultraschalls ist eine verbreitete und falsche Praxis.

OBSOLETE LEHRE — DIE FURCHT, DIE DETORSION VERURSACHE EINE THROMBOEMBOLIE, UND DER REFLEX "ERST BILDGEBEN"

Die Praxis, aus Sorge vor einer durch die Detorsion ausgelösten Lungenembolie eine Oophorektomie durchzuführen, ist durch Evidenz nicht gestützt und verlassen worden; die ACOG CO 783 betrachtet die ovarerhaltende Chirurgie als Standard. Ein dazu paralleler weiterer obsoleter Reflex besteht darin, das chirurgische Konsil bei Torsionsverdacht vom Ergebnis der Bildgebung abhängig zu machen:

Der präoperative Ultraschall konnte die Diagnose nur bei 46,1 % der chirurgisch bestätigten Torsionen stützen, weshalb ein negativer oder "normaler" Ultraschall die chirurgische Entscheidung nicht ändert.

THERAPIEREIHENFOLGE BEI DER VON-WILLEBRAND-ERKRANKUNG — LEITLINIE ASH/ISTH/NHF/WFH 2021

Diese Leitlinie empfiehlt, bei Frauen mit von-Willebrand-Erkrankung ohne Schwangerschaftswunsch für die schwere menstruelle Blutung die Hormontherapie (kombinierte hormonelle Kontrazeption oder das Levonorgestrel freisetzende Intrauterinsystem) oder die Tranexamsäure dem Desmopressin VORZUZIEHEN (Empfehlung 6a; bedingte Empfehlung, sehr niedrige Evidenzsicherheit). Bei Frauen mit Schwangerschaftswunsch wird die Tranexamsäure dem Desmopressin vorgezogen (Empfehlung 6b; bedingte Empfehlung, sehr niedrige Evidenzsicherheit).

Der Grund für das Zurücktreten des Desmopressins ist nicht nur die Wirksamkeit, sondern seine Abhängigkeit vom Krankheitssubtyp: Bei der von-Willebrand-Erkrankung Typ 3 und vielen Subtypen des Typs 2 ist es unwirksam, beim Typ 2B ist es KONTRAINDIZIERT, weil es die Thrombozytopenie verstärkt.

Die praktische Konsequenz für die Notaufnahme lautet: Bei der Adoleszentin mit bekannter Gerinnungsstörung reflexhaft zum Desmopressin zu greifen, ist nicht leitlinienkonform; ist der Subtyp unbekannt, darf Desmopressin nicht ohne hämatologische Freigabe gegeben werden.

DAS LEVONORGESTREL FREISETZENDE INTRAUTERINSYSTEM UND DIE "NULLIPARA"-HÜRDE BEI DER ADOLESZENTIN

Von der Notaufnahme wird nicht erwartet, den Langzeitplan festzulegen, doch darf sie bei der Weiterverweisung die Tür zu dieser Option nicht schließen. Die ACOG Committee Opinion No.

735 (2018) empfiehlt, das Intrauterinpessar und das Implantat nulliparen Frauen und Adoleszentinnen ROUTINEMÄSSIG als sichere und wirksame Optionen anzubieten; Komplikationen sind selten und unterscheiden sich zwischen Adoleszentin und Erwachsener nicht. Die Leitlinie widerlegt zwei verbreitete Fehlannahmen direkt:

Es existiert keine Studie, die bei nulliparen IUP-Anwenderinnen ein erhöhtes Risiko der Pelvic Inflammatory Disease zeigt, und es liegt keine Evidenz für einen Zusammenhang zwischen der IUP-Anwendung und einer späteren Infertilität vor. In den medizinischen Eignungskriterien der Vereinigten Staaten (US MEC) ist das IUP bei der nulliparen Frau und der Adoleszentin unter 20 Jahren Kategorie 2, das heißt, der Nutzen überwiegt die Risiken.

Bei der schweren menstruellen Blutung wurde ausschließlich das 52-mg-Levonorgestrel-System bei Frauen mit Gerinnungsstörung untersucht, und es reduziert den Blutverlust in sechs Monaten um mehr als 90 %. Zum Expulsionsrisiko divergieren die Daten:

Die ACOG CO 785 verlangt, die Patientin darüber zu informieren, dass das Expulsionsrisiko bei der schweren menstruellen Blutung höher ist, während in der Serie mit 548 Frauen mit schwerer menstrueller Blutung die Expulsion mit 5,6 % ähnlich derjenigen bei kontrazeptiven Anwenderinnen lag; auch in der multizentrischen Adoleszentinnen-Studie zeigte die Expulsionsrate zwischen Adoleszentinnen mit und ohne Gerinnungsstörung keinen signifikanten Unterschied. Es ist zu bedenken, dass sich die Expulsionen in den ersten 30 Tagen konzentrieren und die Langzeitfortführung hoch bleibt.

BEI DER TORSION IST DER EIGENTLICHE DETERMINANT DIE SYMPTOMDAUER, NICHT DIE ZEIT VON DER TÜR BIS ZUR OPERATION

In der retrospektiven Serie mit 88 pädiatrischen Adnextorsionsfällen (2014-2021) betrug die Symptomdauer bei den Patientinnen mit erhaltenem Ovar im Median 24 Stunden, bei den Patientinnen mit Ovarverlust dagegen 96 Stunden (p=0,017); demgegenüber wurde zwischen der Zeit von der Diagnose bis zur Operation und dem Ovarerhalt kein signifikanter Zusammenhang festgestellt (p=0,618). 83 % der Patientinnen wurden später als 60 Minuten nach der Diagnose operiert.

Für die Notaufnahme bedeutet dies: Der entscheidende Faktor für den Ovarverlust ist, an welchem Tag der Schmerzen die Diagnose GESTELLT WERDEN KONNTE; der Gewinn entsteht folglich nicht dadurch, einige Minuten früher in den Operationssaal zu gelangen, sondern dadurch, bei der Erstvorstellung an die Torsion zu denken und die Diagnose nicht zu verzögern.

Denselben Rahmen stützt der Befund, dass die Diagnoseverzögerung bei prämenarchalen Mädchen in 38 % und bei postmenarchalen Mädchen in 20 % auftritt und die prämenarchalen Fälle bei der Erstbeurteilung signifikant häufiger übersehen werden. Mit der Etablierung der ovarerhaltenden Chirurgie ist die Oophorektomierate von 78 % zu Beginn der 2000er-Jahre auf 18 % im Zeitraum 2012-2017 zurückgegangen.

LEITLINIENKONFLIKT — BEI WEM SOLL DIE OOPHOROPEXIE ERFOLGEN

Die ACOG Committee Opinion No. 783 stellt fest, dass die Oophoropexie umstritten ist und die Daten NICHT AUSREICHEN, um ihre Durchführung zur Senkung des Risikos der Rezidivtorsion zu stützen; die zwei stärksten Indikationen sind der Leitlinie zufolge die rezidivierende Torsion und das Fehlen des kontralateralen Ovars.

Ein Teil der kinderchirurgischen Literatur betrachtet dagegen das intraoperativ NORMAL aussehende Ovar als stärkste Oophoropexie-Indikation, denn das Fehlen einer Pathologie ist ein unabhängiger Risikofaktor für das Rezidiv. Die Kontroverse ist real, und es gibt nicht die eine richtige Antwort:

Auch die Oophoropexie selbst bietet keinen absoluten Schutz vor dem Rezidiv, bei behandelten Ovarien wurde eine erneute Torsion von bis zu 30 % berichtet. In der Notaufnahme wird diese Entscheidung nicht getroffen; der Familie darf jedoch nicht gesagt werden, "das Ovar wurde fixiert, es dreht sich nicht mehr".

Das ACOG empfiehlt im selben Dokument auch, während der Detorsion keine routinemäßige Zystektomie durchzuführen — die Zystektomie ist unnötig und fügt dem ödematösen Gewebe zusätzliches Trauma zu; bei großen Zysten ist die Drainage nach der klinischen Beurteilung während der Operation eine Option, und Zysten, die nach der Detorsion mit 5 cm oder mehr persistieren, werden gemäß den publizierten Leitlinien zur Zystenüberwachung behandelt.

LEITLINIENKONFLIKT — BEI DER ADOLESZENTEN ENDOMETRIOSE DIVERGIEREN ESHRE 2022 UND ACOG 760

Die beiden Leitlinien trennen sich bei der ersten Stufe: Die ACOG CO 760 beginnt die empirische Therapie mit NSAR und wechselt bei ausbleibendem Ansprechen zur Hormontherapie; die ESHRE-Leitlinie 2022 empfiehlt dagegen bei der Adoleszentin mit schwerer Dysmenorrhoe und endometrioseassoziiertem Schmerz als erste Stufe direkt die Hormontherapie (hormonelle Kontrazeptiva oder Gestagene, systemisch oder über das Levonorgestrel freisetzende Intrauterinsystem).

Die zweite Divergenz betrifft den Stellenwert der Laparoskopie: Die ESHRE 2022 betrachtet die Laparoskopie nicht mehr als Goldstandard der Diagnose und empfiehlt sie nur bei Patientinnen mit negativer Bildgebung und/oder erfolgloser empirischer Therapie oder wenn die empirische Therapie ungeeignet ist; die Bildgebung (Ultraschall oder Magnetresonanz) gehört zur diagnostischen Abklärung, wobei besonders betont wird, dass ein negativer Befund die Endometriose NICHT AUSSCHLIESST.

Die dritte Divergenz betrifft die GnRH-Agonisten: Die ACOG CO 760 empfiehlt diese Medikamente bei 18 Jahren und jünger nicht für den empirischen Einsatz und knüpft sie an die Bedingungen von mindestens 6 Monaten und einer Add-back-Therapie; die ESHRE 2022 erklärt dagegen, dass bei der Adoleszentin mit laparoskopisch BESTÄTIGTER Endometriose und Versagen der Erstlinientherapien ein GnRH-Agonist zusammen mit hormonellem Add-back für bis zu 1 Jahr erwogen werden kann.

Der gemeinsame Punkt ist, dass keine der beiden Leitlinien den Beginn dieser Medikamente in der Notaufnahme vorsieht.

NOTFALLKONTRAZEPTION — DER IN DER NOTAUFNAHME ÜBERSPRUNGENE SCHRITT

Bei der Adoleszentin, die von ungeschütztem Geschlechtsverkehr oder einem sexuellen Übergriff berichtet, wird die Notfallkontrazeption auf die Tagesordnung gesetzt, ohne das Ergebnis des Schwangerschaftstests abzuwarten. Die Methoden ordnen sich nach der Wirksamkeit, und diese Reihenfolge wird in der Praxis häufig umgekehrt.

Die Versagerrate des Kupfer-Intrauterinpessars liegt unter 0,1 %, und es wird innerhalb von 5 Tagen nach dem ungeschützten Verkehr eingelegt; seine Wirksamkeit wird vom Körpergewicht NICHT BEEINFLUSST, und mit der Einlage ist zugleich die Langzeitkontrazeption begonnen. Die Selected Practice Recommendations der Centers for Disease Control and Prevention von 2024 (US SPR) haben auch das 52-mg-Levonorgestrel-Intrauterinsystem als hochwirksame Methode der Notfallkontrazeption hinzugefügt, die innerhalb von 5 Tagen nach dem ungeschützten Verkehr eingelegt werden kann — dies ist eine Aktualisierung, die von der früheren Lehre abweicht, die das Kupferpessar als einzige intrauterine Option ansah.

Bei den oralen Optionen ist Ulipristalacetat 30 mg als Einzeldosis dem Levonorgestrel 1,5 mg als Einzeldosis überlegen: In der gepoolten Analyse war die Schwangerschaftswahrscheinlichkeit in den ersten 72 Stunden um 42 % und in den ersten 24 Stunden um 65 % niedriger gefunden worden.

Der mechanistische Grund der Überlegenheit ist, dass Levonorgestrel nach dem Beginn des Anstiegs des luteinisierenden Hormons unwirksam bleibt, während Ulipristal die Ovulation selbst während des frühen Anstiegs noch verzögern kann. Das Levonorgestrel-Label nennt 72 Stunden, es kann jedoch mit abnehmender Wirksamkeit bis zu 5 Tage angewendet werden; Ulipristal behält seine Wirksamkeit über 120 Stunden.

Der Body-Mass-Index verändert die Entscheidung unmittelbar: Levonorgestrel kann ab 26 kg/m2, Ulipristal ab 35 kg/m2 seine Wirkung verlieren — bei der adipösen Adoleszentin ist das Kupfer-Intrauterinpessar die bevorzugte Wahl.

Das Gewicht ist jedoch kein Grund, die Notfallkontrazeption zu VERWEIGERN; der Patientin wird gesagt, dass die Wirksamkeit vermindert sein kann, und die Methode wird dennoch gegeben. Zwei Mechanismus-Missverständnisse müssen korrigiert werden:

Weder Levonorgestrel noch Ulipristal sind Abortiva, beide beenden keine etablierte Schwangerschaft, und beide entfalten ihre Wirkung vor der Fertilisation durch Störung der Ovulation; außerdem sind ein Schwangerschaftstest oder eine pelvine Untersuchung vor der Gabe der Notfallkontrazeption NICHT ZWINGEND ERFORDERLICH, und das Warten darauf erzeugt nur Verzögerung. Es besteht eine kritische Arzneimittelinteraktion:

Da Ulipristal ein Antiprogestin ist, empfiehlt die US SPR, mit der hormonellen Kontrazeption frühestens 5 Tage nach Ulipristal zu beginnen oder sie dann fortzusetzen und nach dem Beginn 7 Tage lang oder bis zur nächsten Menstruation eine Barrieremethode zu verwenden; der gleichzeitige Beginn eines Progestins mit Ulipristal kann die Wirksamkeit beider Medikamente vermindern.

PROPHYLAXE NACH SEXUELLEM ÜBERGRIFF — CDC 2021

Die Leitlinie der Centers for Disease Control and Prevention von 2021 empfiehlt beim adoleszenten und erwachsenen Opfer eines sexuellen Übergriffs die empirische antimikrobielle Prophylaxe, und das Regime besteht aus Ceftriaxon 500 mg intramuskulär als Einzeldosis für die Gonorrhoe, Doxycyclin 100 mg oral 2-mal täglich über 7 Tage für die Chlamydien und Metronidazol 2 g oral als Einzeldosis für die Trichomonaden. Die Leitlinie stellt ausdrücklich fest, dass die Wirksamkeit dieser Regime zur Verhütung einer Infektion nach dem Übergriff nicht evaluiert worden ist — die Empfehlung stützt sich also nicht auf belegte Wirksamkeit, sondern auf die Unzuverlässigkeit der Nachsorge und die einmalige Kontaktgelegenheit.

Da die gastrointestinalen Nebenwirkungen des Metronidazols bei gleichzeitiger Gabe mit den anderen Medikamenten zu Erbrechen und zum Verlust des gesamten Regimes führen können, wird empfohlen, es mit einigen Stunden Abstand zu geben. Die Entscheidung über die Postexpositionsprophylaxe gegen das humane Immundefizienzvirus wird fallbezogen mit einer Risikobewertung und innerhalb von 72 Stunden nach dem Übergriff getroffen; die Behandlung dauert 28 Tage.

Die Hepatitis-B-Impfung wird bei der Untersuchung (oder innerhalb von 24 Stunden) verabreicht und im 1.-2. sowie im 4.-6. Monat wiederholt; ist bekannt, dass das Hepatitis-B-Oberflächenantigen des Angreifers positiv ist, wird Hepatitis-B-Immunglobulin hinzugefügt.

Auch die Impfung gegen das humane Papillomavirus wird dem Opfer im Indikationsalter empfohlen. Die Notfallkontrazeption ist fester Bestandteil dieses Pakets.

Die praktische Konsequenz für die Notaufnahme ist, dass die Vorstellung nach einem sexuellen Übergriff nicht eine einzelne Intervention ist, sondern ein Paket aus fünf gleichzeitigen Bausteinen (antimikrobielle Prophylaxe, Postexpositionsprophylaxe, Notfallkontrazeption, Impfung, forensischer und psychosozialer Prozess); das Auslassen eines dieser Bausteine wird durch die Durchführung der anderen nicht kompensiert.

Kritische Komplikationen

• Ovarverlust — diagnostische Verzögerung bei der Torsion — Sie wird daran erkannt, dass die Laparoskopie wegen eines im Doppler sichtbaren Flusses oder einer atypischen (schleichenden/intermittierenden) Präsentation aufgeschoben wird; bei 61 % der rechtsseitigen Torsionen ist der Doppler-Fluss normal. Management: Bei klinischem Verdacht erfolgt das chirurgische Konsil, ohne die Bildgebung abzuwarten; unabhängig vom Aussehen des Ovars wird detorquiert (ACOG CO 783). Bei der prämenarchalen Patientin ist das Nekroserisiko höher.
• Hämorrhagischer Schock / schwere Anämie (akute AUB) — Sie werden an einer Blutung, die pro Stunde eine Binde durchtränkt, an orthostatischen Symptomen, Tachykardie und Hb-Abfall erkannt; ein Hb <7 g/dL erfordert die stationäre Aufnahme, ein Hb von 8-10 g/dL gilt zusammen mit einer aktiven schweren Blutung als schwer. Management: IV-Zugang, Kristalloide, klinische Festlegung der Transfusionsschwelle, antifibrinolytische und/oder hormonelle Hämostase, stationäre Aufnahme gemeinsam mit der Gynäkologie.
• Eisenmangel ohne Anämie — Er wird ÜBERSEHEN, weil das Hb normal ist; er präsentiert sich mit Müdigkeit, Belastungsintoleranz, Haarausfall und Pica und wird nur erfasst, wenn das Ferritin bestimmt wird. Management: orales Eisen bei einem Ferritin <20-30 Mikrogramm/L; das Regime mit 60-80 mg jeden zweiten Tag bietet eine der täglichen Dosierung mindestens gleichwertige Resorption bei weniger Nebenwirkungen (die Daten zur Adoleszentin sind begrenzt); nach Normalisierung des Hb wird die Gabe zum Auffüllen der Speicher noch mindestens 3 Monate fortgeführt. Bei fehlendem Ansprechen auf orales Eisen, Intoleranz oder Bedarf an rascher Substitution IV-Eisen.
• Ruptur der ektopen Schwangerschaft — Sie wird verpasst, wenn man sich auf den negativen Urintest verlässt: Die Falsch-negativ-Rate des Urintests in der Notaufnahme beträgt bei Hochrisikobeschwerden 3,6 %, bei ~1 % der Ektopien ist der Test negativ und das beta-hCG <20 mIU/mL. Management: bei fortbestehendem klinischem Verdacht Serum-beta-hCG; bei positivem hCG + Schmerzen/Blutung wird bis zum Nachweis einer intrauterinen Schwangerschaft die Ektopie angenommen, gynäkologisches Konsil (siehe [[ektopik-gebelik]]).
• Tranexamsäure-Neurotoxizität (Krampfanfall) und Sehstörung — Sie treten bei fehlender Dosisreduktion in der Niereninsuffizienz durch Akkumulation des Medikaments auf; ~90 % der Tranexamsäure werden innerhalb von 24 Stunden unverändert mit dem Urin ausgeschieden. Management: Dosisreduktion nach dem Serumkreatinin (FDA-Label), Verzicht bei schwerer Niereninsuffizienz; bei myoklonischen Bewegungen oder Zeichen eines fokalen Anfalls wird das Medikament abgesetzt und eine EEG-Beurteilung erwogen.
• Venöse Thromboembolie (iatrogene Komplikation der östrogenhaltigen Therapie) — Sie wird an einseitigem Beinschmerz/einseitiger Beinschwellung, pleuritischem Thoraxschmerz und Dyspnoe erkannt. Die basale VTE-Rate beträgt ~40-50/100.000 Frauenjahre, während das KOK sie auf ~80-90/100.000 anhebt. Management: Östrogen darf nicht begonnen werden, ohne Thromboseanamnese/Thrombophilie/Immobilisation zu erfragen; bei bestehendem Risiko wird auf die Progestin-only-Therapie gewechselt; entwickelt sich eine VTE, wird das Östrogen abgesetzt und die Antikoagulation geplant.
• NSAR-Komplikationen — GI-Irritation/Ulkus, Hemmung der Thrombozytenfunktion und (bei der hypovolämen Patientin) akute Nierenschädigung. Im AUB-zentrierten Fall kann die aus dem Dysmenorrhoe-Reflex heraus verordnete NSAR-Gabe die Blutung verstärken. Management: Gabe zu den Mahlzeiten, Verzicht bei der hypovolämen/dehydrierten Patientin, bei Verdacht auf eine Gerinnungsstörung Bevorzugung von Tranexamsäure/Hormontherapie anstelle des NSAR.
• Übelkeit und Erbrechen unter der hochdosierten Östrogentherapie — Sie sind bei den Regimen mit Mehrfachdosis-KOK/IV konjugiertem Östrogen häufig; verliert die Patientin die Dosis durch Erbrechen, wird die Therapie fälschlich für gescheitert gehalten. Management: prophylaktische Ergänzung eines Antiemetikums zum Regime; bei anhaltendem Erbrechen Wechsel auf den IV-Weg oder auf ein Progestin-only-Regime.
• Torsionsrezidiv — In der multizentrischen pädiatrischen Serie trat es bei 15 von 125 Fällen (12 %) auf, und wenn das Ovar bei der ersten Episode NORMAL aussah, ist das Rezidiv signifikant häufiger, denn das Fehlen einer Pathologie ist ein unabhängiger Risikofaktor für das Rezidiv. Das Management ist umstritten: Die ACOG CO 783 stellt fest, dass die Daten zur Stützung der Oophoropexie unzureichend sind, und nennt als die zwei stärksten Indikationen die rezidivierende Torsion und das Fehlen des kontralateralen Ovars, während ein Teil der kinderchirurgischen Literatur das normal aussehende Ovar als Hauptindikation betrachtet. Da selbst bei Ovarien mit durchgeführter Oophoropexie eine erneute Torsion von bis zu 30 % berichtet wurde, darf der Familie kein sicherer Schutz versprochen werden, und bei der Entlassung müssen die Rezidivsymptome und die Notwendigkeit der sofortigen Wiedervorstellung erläutert werden.
• Desmopressin-assoziierte Hyponatriämie und Krampfanfall (iatrogen) — Sie treten auf, wenn der Adoleszentin mit Gerinnungsstörung Desmopressin zur Hämostase gegeben wird; da das Medikament ein starkes Antidiuretikum ist, halten die Nieren freies Wasser zurück, und es entwickelt sich eine Verdünnungshyponatriämie, wobei das Bild von Kopfschmerz, Übelkeit, Lethargie und Konfusion bis zum generalisierten Krampfanfall fortschreiten kann. Die Adoleszentin mit schwerer menstrueller Blutung nimmt sowohl über das Durstgefühl als auch über die gleichzeitige intravenöse Flüssigkeit leicht zu viel Flüssigkeit auf; das Risiko ist deshalb gerade in der Notaufnahme besonders hoch. Management: Die Flüssigkeitszufuhr wird nach der Dosis für 24 Stunden beschränkt (in der Größenordnung von etwa 700 mL / 24 Stunden), die Dosis wird nicht häufiger als alle 24 Stunden gegeben und ohne Anweisung eines Hämophiliezentrums nicht über drei aufeinanderfolgende Tage hinaus fortgesetzt, das Serumnatrium wird überwacht; entwickeln sich neurologische Zeichen, wird das Medikament abgesetzt und der Natriumspiegel notfallmäßig gemessen. Berichte über hyponatriämische Krampfanfälle bei kleinen Kindern sind die Quelle dieser Beschränkung. Auch der Leitlinienrahmen weist in dieselbe Richtung: ASH/ISTH/NHF/WFH 2021 zieht bei der schweren menstruellen Blutung die Hormontherapie oder die Tranexamsäure dem Desmopressin vor.
• Hämatokolpos-Komplikationen (imperforiertes Hymen/transversales Vaginalseptum) — zyklische Schmerzen zusammen mit Harnverhalt, einem rezidivierenden HWI-ähnlichen Bild, Obstipation und Rückenschmerzen; da keine Blutung vorliegt, wird das Bild nicht für eine AUB gehalten, es wird jedoch an der Kombination "primäre Amenorrhoe + zyklischer Schmerz" erkannt. Bei Verzögerung entwickeln sich retrograde Menstruation, Endometriose und Pyokolpos. Management: Definition der Obstruktionshöhe mittels MRT (sie unterscheidet das Septum vom imperforierten Hymen und von der Vaginalagenesie), chirurgische Drainage durch die Gynäkologie.
• Übersehener sexueller Missbrauch — Er wird verpasst, wenn die gynäkologische Beschwerde in den "medizinischen" Rahmen gepresst und keine psychosoziale Beurteilung durchgeführt wird; die Diskrepanz zwischen Anamnese und Befund und die im Beisein der Eltern erhobene Anamnese sind die häufigsten Fallstricke. Management: Die HEADSS-Beurteilung muss ohne die Eltern erfolgen; in der Türkei ist jede sexuelle Handlung unter 15 Jahren ein Missbrauch (TCK m.103), und für das Gesundheitspersonal besteht eine Meldepflicht (TCK m.278) — dies ist die Ausnahme vom Vertraulichkeitsgrundsatz.
• Menstruelles toxisches Schocksyndrom — Es wird bei der menstruierenden, Tampons verwendenden Adoleszentin an Fieber, einem ausgedehnten sonnenbrandartigen Exanthem, Hypotonie und Mehrorganbeteiligung erkannt; in der Spätphase zeigt sich eine Desquamation an Handflächen und Fußsohlen, und die Diagnose wird anhand der klinischen Kriterien der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) gestellt. Management: die sofortige Entfernung des Tampons, die aggressive Flüssigkeitsreanimation, ein Breitspektrumantibiotikum und die intensivmedizinische Unterstützung. Die Letalität der staphylokokkenbedingten Fälle beträgt etwa 3 %, die Letalität der streptokokkenbedingten Fälle kann 50 % überschreiten.
• Massives Hämoperitoneum durch die rupturierte hämorrhagische Zyste — Es tritt bei der Adoleszentin mit Gerinnungsstörung oder unter Antikoagulanzien mit einer deutlich ausgedehnteren Blutung als erwartet auf; es wird an Hämoglobinabfall, diffuser abdomineller Druckschmerzhaftigkeit und freier Flüssigkeit im Abdomen erkannt. Bei Patientinnen mit Gerinnungsstörung ist das Hämoperitoneum ausgedehnter, und die Notwendigkeit einer Operation ist häufiger. Management: bei der hämodynamisch stabilen Patientin konservatives Vorgehen mit Analgesie und engmaschiger Beobachtung (unter adäquater hämostatischer Unterstützung in den meisten Fällen sicher), bei Antikoagulanzieneinnahme Absetzen des Medikaments, bei der instabilen Patientin chirurgische Hämostase. Die Ruptur selbst ist keine Operationsindikation — die Indikation bestimmt der hämodynamische Status.
• Verpasstes Fenster der Notfallkontrazeption und Ulipristal-Progestin-Interaktion (iatrogene ungewollte Schwangerschaft) — Da die Patientin wegen Schmerzen oder einer Blutung kommt, wird der ungeschützte Verkehr nicht erfragt, oder die Notfallkontrazeption wird verzögert, weil das Ergebnis des Schwangerschaftstests abgewartet wird; dabei ist der Test vor der Notfallkontrazeption weder zwingend erforderlich, noch erhöht er die Wirksamkeit, er verbraucht lediglich das 120-Stunden-Fenster. Der zweite und heimtückischere Fallstrick ist der Beginn einer Kombinationspille oder eines Progestins beim selben Besuch bei der Patientin, die Ulipristal erhalten hat: Ulipristal ist ein Antiprogestin, und das gleichzeitige Progestin vermindert die Wirksamkeit beider Medikamente. Management: Bei der adipösen Adoleszentin (Levonorgestrel kann über einem Body-Mass-Index von 26 kg/m2, Ulipristal über 35 kg/m2 seine Wirksamkeit verlieren) wird das Kupfer-Intrauterinpessar gewählt; wurde Ulipristal gegeben, wird die hormonelle Kontrazeption frühestens 5 Tage später begonnen, und anschließend wird 7 Tage lang oder bis zur nächsten Menstruation eine Barrieremethode angewendet; bleibt die Menstruation aus, wird nach 3 Wochen ein Schwangerschaftstest durchgeführt.
• Wiederholte Transfusion und Alloimmunisierung — Sie kumulieren bei der Adoleszentin, die ohne Erkennen der Gerinnungsstörung allein mit Transfusionen geführt wird. Management: Bei der ersten schweren Blutungsepisode wird die Ätiologie mit dem von-Willebrand-Panel geklärt; mit dauerhafter hormoneller Suppression/Antifibrinolytikum werden die rezidivierenden Episoden verhindert.

Anders zu bewerten

• Schwangerschaft — Ein positives beta-hCG verändert den gesamten Algorithmus: Beckenschmerz/Blutung werden als ektope Schwangerschaft behandelt, NSAR und Hormontherapien scheiden aus, die Indikation für Tranexamsäure wird gemeinsam mit der Gynäkologie festgelegt. In der adoleszenten Schwangerschaft können Vertraulichkeit und Elterninformation in Konflikt geraten; das Ergebnis wird zuerst mit der Patientin geteilt. Die Rh-Praxis hat sich an diesem Punkt GEÄNDERT: Das ACOG Clinical Practice Update 2024 empfiehlt, bei einer Schwangerschaft unter 12 Wochen im Fall eines Aborts oder eines Schwangerschaftsabbruchs auf die routinemäßige Rh-Testung und die Anti-D-Immunglobulin-Prophylaxe zu VERZICHTEN; die Begründung ist die sehr geringe Wahrscheinlichkeit einer Alloimmunisierung in diesen Wochen. Die Grundlage ist, dass in der durchflusszytometrischen Messung bei 506 Personen in im Mittel der siebten Schwangerschaftswoche keine Teilnehmerin die als Sensibilisierungsschwelle geltende Zahl von 125 fetalen Erythrozyten überschritt; außerdem konnte zwischen den Bevölkerungsdaten der Niederlande, die unter 10 Wochen keine Prophylaxe geben, und Kanadas, das routinemäßig Prophylaxe gibt, kein klinisch bedeutsamer Unterschied der Anti-D-Antikörper gezeigt werden. Diese Aktualisierung hat das ACOG auf dieselbe Linie mit der Weltgesundheitsorganisation, der kanadischen Fachgesellschaft für Geburtshilfe und Gynäkologie (SOGC), der Society of Family Planning und NICE gebracht und die Lehre von 2017, "beim Verlust im ersten Trimester sollte Anti-D erwogen werden", hinter sich gelassen; bei der Schwangerschaft über 12 Wochen wird die Praxis fortgeführt, und unter 12 Wochen kann sie in Einzelfällen nach gemeinsamer Entscheidungsfindung mit der Patientin erwogen werden. Die Adnextorsion in der Schwangerschaft tritt bei 1-10/10.000 der spontanen Schwangerschaften auf, und mehr als die Hälfte der Fälle (etwa 55 %) liegt im ersten Trimester; eine Anamnese mit Ovulationsinduktion oder Hyperstimulation vervielfacht das Risiko. Die Schwangerschaft schwächt die Begründung der Torsionschirurgie nicht: Die laparoskopische Detorsion gilt im ersten Trimester als sicher, und die Ovarerhaltungsrate ist hoch.
• Hereditäre Gerinnungsstörung (von-Willebrand-Erkrankung, Thrombozytenfunktionsstörung) — Die Blutung ist seit der Menarche schwer; da NSAR die Thrombozytenfunktion beeinträchtigen, werden sie in der Dysmenorrhoe-Behandlung nicht bevorzugt. Die kombinierte Anwendung von Tranexamsäure und Hormontherapie wird in dieser Gruppe von der NASPAG 2025 ausdrücklich als erwägbar eingestuft. Erforderlich sind die gemeinsame Betreuung mit der Hämatologie und ein Substitutionsplan vor Eingriffen; das von-Willebrand-Panel muss VOR BEGINN der Therapie abgenommen werden — das KOK erhöht die VWF- und Faktor-VIII-Spiegel und macht den Test falsch negativ. Bei der Therapiewahl zieht die Leitlinie ASH/ISTH/NHF/WFH 2021 bei der Patientin ohne Schwangerschaftswunsch die Hormontherapie (kombinierte hormonelle Kontrazeption oder das Levonorgestrel freisetzende Intrauterinsystem) oder die Tranexamsäure dem Desmopressin vor; bei der Patientin mit Schwangerschaftswunsch steht die Tranexamsäure im Vordergrund (beides bedingte Empfehlungen, sehr niedrige Evidenzsicherheit). Desmopressin ist subtypabhängig: Beim Typ 3 der von-Willebrand-Erkrankung und vielen Subtypen des Typs 2 ist es unwirksam, beim Typ 2B kontraindiziert; ohne Kenntnis des Subtyps darf es in der Notaufnahme nicht begonnen werden.
• Onkologische Patientin / Thrombozytopenie unter Chemotherapie — Vor dem erwarteten Nadir wird die menstruelle Suppression geplant (ACOG CO 606); eine schwere vaginale Blutung führt zu raschem Thrombozytenverbrauch, steigendem Transfusionsbedarf und Alloimmunisierung. In der pädiatrisch-onkologischen Praxis ist die am häufigsten bevorzugte Methode der GnRH-Agonist; die Wahl erfolgt nach der aktuellen Thrombozytenzahl, dem Zeitpunkt des Nadirs, dem VTE-Risiko und dem Kontrazeptionsbedarf. Da der zentralvenöse Katheter und die Malignität selbst das VTE-Risiko erhöhen, sind östrogenhaltige Regime in dieser Gruppe nachteilig.
• Niereninsuffizienz — Da Tranexamsäure zu ~90 % unverändert mit dem Urin ausgeschieden wird, MUSS die Dosis reduziert werden. Gemäß FDA-Label gilt bei einem Serumkreatinin von 1,36-2,83 mg/dL 10 mg/kg 2-mal täglich, bei 2,83-5,66 mg/dL 10 mg/kg 1-mal täglich und bei >5,66 mg/dL 10 mg/kg alle 48 Stunden (oder 5 mg/kg alle 24 Stunden). Bei der schweren Niereninsuffizienz ist die Anwendung wegen des Akkumulations- und Krampfanfallsrisikos kontraindiziert. Auch das NSAR gehört in dieser Gruppe zu den zu meidenden Medikamenten.
• Leberinsuffizienz — Die syntheseabhängige Koagulopathie und die Thrombozytopenie (Hypersplenismus) verstärken die Blutung; bei der Interpretation des von-Willebrand-Panels wirken erworbene Faktorendefizite als Störfaktoren. Östrogenhaltige Kontrazeptiva sind bei aktiver Lebererkrankung kontraindiziert; NSAR erhöhen das hepatorenale Risiko. In dieser Gruppe sind die Progestin-only-Therapie und die Tranexamsäure die sichereren Optionen; Vitamin K und Faktorensubstitution können erforderlich werden.
• Prämenarchale und frühe Adoleszentin — 16-49 % der Torsionen entwickeln sich am NORMALEN Ovar, und bei 69 % der prämenarchalen Fälle ist die Adnexe normal; die Schlussfolgerung "keine Raumforderung, also keine Torsion" ist in dieser Gruppe besonders gefährlich, und das Nekroserisiko ist höher. Außerdem ist eine prämenarchale Blutung NIEMALS eine Menstruation: Fremdkörper, Trauma/Missbrauch, Pubertas praecox oder ein Tumor müssen abgeklärt werden.
• Thromboserisiko / Thrombophilie-Anamnese — Eine persönliche venös-arterielle Thromboseanamnese ist eine ABSOLUTE Kontraindikation für Tranexamsäure. Bei bekannter Thrombophilie, Migräne + Aura, verlängerter Immobilisation oder aktiver Malignität werden östrogenhaltige Regime gemieden; die Hämostase wird mit hochdosierten Progestin-only-Regimen erreicht. Die klassische KOK-Kontraindikation "Rauchen + Alter über 35 Jahre" gilt bei der Adoleszentin nicht — entscheidend sind in dieser Gruppe Thrombophilie und Immobilisation.
• Adipositas — Sie ist stark mit der anovulatorischen AUB und dem PCOS assoziiert (durch periphere Aromatisierung vermehrtes, nicht kompensiertes Östrogen); außerdem vervielfacht sich unter dem KOK das VTE-Risiko, und die Bildqualität der transabdominalen Sonographie sinkt, wodurch die Beurteilung von Torsion/Zyste ihre Verlässlichkeit verliert — bei fortbestehendem Verdacht darf man sich nicht auf die Negativität der Bildgebung verlassen, und die Schwelle für das chirurgische Konsil muss gesenkt werden.
• Adoleszentin mit geistiger/neurologischer Entwicklungsstörung — Sie kann den Schmerz möglicherweise nicht verbalisieren; eine Torsion oder eine schwere Blutung kann sich als Unruhe, Agitation, Schlafstörung oder Verhaltensänderung präsentieren. Während die Betreuungsperson als Informationsquelle genutzt wird, muss bedacht werden, dass das Missbrauchsrisiko in dieser Gruppe hoch ist, und die Patientin sollte nach Möglichkeit separat gesehen werden. Wegen der Schwierigkeiten der Menstruationshygiene kommt die geplante menstruelle Suppression häufig zur Sprache; die Entscheidung wird so weit wie möglich mit der eigenen Präferenz der Patientin im Zentrum getroffen.
• Nach einem sexuellen Übergriff vorstellige Adoleszentin — In dieser Gruppe wandelt sich der Algorithmus vom Gynäkologischen zu einem zeitkritischen Prophylaxepaket, und die Stunden lassen sich nicht zurückholen. Gemäß der Leitlinie der Centers for Disease Control and Prevention von 2021 besteht die empirische antimikrobielle Prophylaxe aus Ceftriaxon 500 mg intramuskulär als Einzeldosis, Doxycyclin 100 mg oral 2-mal täglich über 7 Tage und Metronidazol 2 g oral als Einzeldosis; Metronidazol wird einige Stunden nach den anderen Medikamenten gegeben, damit nicht das gesamte Regime durch Erbrechen verloren geht. Die Entscheidung über die Postexpositionsprophylaxe gegen das humane Immundefizienzvirus wird innerhalb von 72 Stunden und mit einer Risikobewertung getroffen, die Behandlung dauert 28 Tage. Die Hepatitis-B-Impfung wird bei der Untersuchung begonnen und im 1.-2. sowie im 4.-6. Monat vervollständigt, und bei positivem Oberflächenantigen des Angreifers wird Immunglobulin hinzugefügt; auch die Impfung gegen das humane Papillomavirus wird empfohlen. Die Notfallkontrazeption wird ohne Abwarten des Schwangerschaftstests gegeben. Ein normaler Untersuchungsbefund schließt den Missbrauch nicht aus — bei den außerhalb der Akutphase untersuchten Mädchen findet sich nur in 2,2 % ein diagnostischer Befund (Adams 2018) — deshalb wird in die Akte nicht "kein Befund" geschrieben, sondern wann und unter welchen Bedingungen die Untersuchung durchgeführt wurde.
• Rechtsrahmen der Türkei — Beim Kind unter 15 Jahren ist jede sexuelle Handlung, selbst mit Einwilligung des Kindes, ein sexueller Missbrauch (TCK m.103); zwischen 15 und 18 Jahren hat die Einwilligung nur bei Fehlen von Zwang, Drohung und Täuschung rechtlichen Wert. Für das Gesundheitspersonal besteht eine Meldepflicht, und das Unterlassen der Meldung ist strafbar (TCK m.278) — dies ist die gesetzliche Ausnahme von der Vertraulichkeit der Adoleszentin und muss der Patientin von Anfang an transparent gesagt werden. Die genitale Untersuchung stellt eine Straftat dar, wenn sie zu forensischen Zwecken ohne Beschluss des zuständigen Richters/Staatsanwalts durchgeführt wird (TCK m.287); eine innerhalb der Arzt-Patientin-Beziehung zu Diagnose- oder Behandlungszwecken und auf Wunsch der Patientin oder ihres Sorgeberechtigten/Vormunds durchgeführte Untersuchung fällt jedoch nicht in diesen Rahmen. Wegen dieser Unterscheidung müssen die medizinische Indikation und der Einwilligungsstatus der in der Notaufnahme durchgeführten Untersuchung ausdrücklich in der Akte dokumentiert werden.

Überwachungsplan

In der grünen Gruppe wird die Wiedervorstellung empfohlen, wenn sich die Symptome innerhalb von 48-72 Stunden nicht bessern oder eine Red Flag auftritt; die mit der Diagnose einer primären Dysmenorrhoe Entlassenen werden an die Hausarztmedizin oder die adoleszente Gynäkologie überwiesen, und eine Kontrolle innerhalb von 4-6 Wochen wird geplant. In der gelben Gruppe (komplexe/hämorrhagische Zyste, mittelschwere AUB) sind eine Kontrollsonographie innerhalb von 24-48 Stunden und ein Termin in der gynäkologischen Ambulanz obligat; sobald die Ferritin-/Gerinnungsbefunde vorliegen (insbesondere bei der ersten Episode einer schweren menstruellen Blutung), müssen die Ergebnisse unter Wahrung der Vertraulichkeitsgrundsätze mit der Patientin geteilt und bei Bedarf ein hämatologisches Konsil geplant werden.

In der roten Gruppe (Torsion, Ektopie, hämodynamisch instabile Blutung) kommt eine Entlassung nicht in Betracht; nach der Operation/stationären Aufnahme müssen eine ambulante Kontrolle durch die Gynäkologie innerhalb von 1-2 Wochen und bei Bedarf eine Kontrazeptionsberatung sichergestellt werden. In allen Gruppen müssen das Gespräch mit der Adoleszentin ohne die Eltern (HEADSS-/Vertraulichkeitsgrundsätze) umgesetzt und Sexualanamnese sowie Kontrazeptionsberatung in vertraulichem Rahmen besprochen werden.

VERLAUFSPARAMETER UND KONTROLLFREQUENZ

Bei der mit AUB entlassenen Adoleszentin wird das Hämoglobin 1-2 Wochen nach der schweren Episode und anschließend je nach Therapieansprechen alle 4-6 Wochen kontrolliert. Die Ferritin-Verlaufskontrolle ist kritischer als das Hb:

Auch wenn das Hb zur Norm zurückkehrt, können die Speicher leer bleiben; bei einem Ferritin <20-30 Mikrogramm/L wird orales Eisen mindestens 3 Monate fortgeführt, und vor dem Absetzen muss gezeigt werden, dass das Ferritin mindestens 20 Nanogramm/mL (ideales Ziel >100 Mikrogramm/L) erreicht hat. In Zusammenfassungen aus ACOG-Quellen werden für orales Eisen bei der Adoleszentin täglich 60-120 mg elementares Eisen angegeben, und es wird angemerkt, dass die Gabe jeden zweiten Tag die Resorption verbessern kann; die Einnahme mit einem Vitamin-C-haltigen Getränk und getrennt von Tee/Milch/Kalzium erhöht die Resorption.

Die Aushändigung eines PBAC (Pictorial Blood Loss Assessment Chart) oder eines einfachen Menstruationstagebuchs an die Patientin ermöglicht es, das Ansprechen bei der nächsten Kontrolle zu messen, ohne es der subjektiven Aussage zu überlassen — bei Ausfüllung durch die Patientin zeigt es für den Schwellenwert von 80 mL eine Sensitivität von 86 % und eine Spezifität von 89 %. Bei den mit einer Hormontherapie Begonnenen werden im 3.

Monat Wirksamkeit, Nebenwirkungen, Adhärenz und VTE-Symptome überprüft. KONSILAUSLÖSER.

Ist das bei der ersten Episode einer schweren menstruellen Blutung abgenommene von-Willebrand-Panel abnorm oder ist die Blutungsanamnese trotz normalem Panel stark (Screening-Instrumente sind NICHT ausschließend; die Sensitivität des Philipp-Instruments fällt im Alter von 13-19 Jahren auf bis zu 62 %), wird ein hämatologisches Konsil geplant. Persistiert die Dysmenorrhoe trotz einer adäquaten 3-6-monatigen Therapie mit NSAR und anschließend KOK, wird die Patientin hinsichtlich einer Endometriose an die adoleszente Gynäkologie überwiesen — in dieser Gruppe erreicht die Endometrioserate in der Laparoskopie 73-75 %.

Bei den Ovarialzysten wird die Entscheidung zur Verlaufskontrolle nach der Größe getroffen: Bei der prämenopausalen Patientin erfordert die einfache Zyste von 3 cm oder darunter keine Verlaufskontrolle, für die einfache Zyste über 5-7 cm wird eine Kontrollbildgebung innerhalb von 3-12 Monaten empfohlen (bei unsicherer Charakterisierung bevorzugt nach 3-6 Monaten), und hat sich die Zyste um 10-15 % verkleinert, wird die Verlaufskontrolle beendet.

Bei der typisch aussehenden hämorrhagischen Zyste über 5 cm wird die Rückbildung nach 6-12 Wochen mit einem Kontrollultraschall bestätigt; die meisten hämorrhagischen Zysten verschwinden innerhalb von zwei Menstruationszyklen. Bei wachsenden Zysten, Zysten mit solider Komponente oder nicht verschwindenden Zysten übernimmt die Gynäkologie.

BEI AUSBLEIBENDEM ANSPRECHEN AUF ORALES EISEN KOMMT INTRAVENÖSES EISEN AUF DIE TAGESORDNUNG

Bei der Adoleszentin, die orales Eisen nicht toleriert oder darauf nicht ausreichend anspricht, ist intravenöses Eisen eine Option, und dies ist kein "letzter Ausweg": Der durch die schwere menstruelle Blutung bedingte Eisenmangel ist eine der wichtigsten primären Indikationen für die Anwendung von intravenösem Eisen bei der Adoleszentin.

Eisencarboxymaltose wurde von der US-amerikanischen Food and Drug Administration im Dezember 2021 für die Eisenmangelanämie bei pädiatrischen Patienten ab 1 Jahr zugelassen, die orales Eisen nicht tolerieren oder darauf nicht ansprechen. Bei Patientinnen mit schwerer menstrueller Blutung ist die intravenöse Eisencarboxymaltose im Vergleich zu oralem Eisen wirksamer in der Korrektur der Anämie und im Auffüllen der Eisenspeicher; die Patientinnen berichten deutlichere Verbesserungen von Müdigkeit, Vitalität und körperlicher Funktionsfähigkeit.

Da in der pädiatrischen Gruppe keine prospektive randomisierte Studie vorliegt, ist die Evidenz auf Beobachtungsniveau, und die Entscheidung wird gemeinsam mit der Hämatologie getroffen.

DIE OPTIONEN DER LANGFRISTIGEN BLUTUNGSKONTROLLE DÜRFEN BEI DER ENTLASSUNG NICHT VERSCHLOSSEN WERDEN

Das Levonorgestrel freisetzende Intrauterinsystem reduziert bei der Adoleszentin mit schwerer menstrueller Blutung den Blutverlust in sechs Monaten um mehr als 90 %, und die Fortführungsrate ist hoch (in einer Serie im Mittel 5,08 Jahre; 79 % der Patientinnen behielten das System mindestens 2,5 Jahre in situ). Die ACOG Committee Opinion No.

735 empfiehlt, das Intrauterinpessar der nulliparen Adoleszentin routinemäßig anzubieten, und stellt fest, dass keine Evidenz für ein erhöhtes Risiko der Pelvic Inflammatory Disease bei der nulliparen Anwenderin oder für eine spätere Infertilität vorliegt. In der Notaufnahme wird dieses System nicht eingelegt, doch eine Beratung im Sinne von "du bist noch jung/hast noch nicht geboren, eine Spirale geht nicht" widerspricht der Leitlinie und verzögert die wirksamste Option der Patientin um Jahre; in der gynäkologischen Überweisung muss diese Option ausdrücklich genannt werden.

VERLAUFSKONTROLLE DER SEXUELLEN GESUNDHEIT

Die Leitlinie der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) von 2021 zu sexuell übertragbaren Infektionen empfiehlt bei sexuell aktiven Frauen unter 25 Jahren das JÄHRLICHE Screening auf Chlamydien und Gonorrhoe; die Probe wird mittels Nukleinsäureamplifikationstest aus dem Vaginalabstrich gewonnen, und der Vaginalabstrich wird bevorzugt, weil er sensitiver ist als der Ersturin. Bei jeder Patientin mit der Diagnose Chlamydien, Gonorrhoe oder Trichomonaden muss 3 Monate nach der Behandlung erneut getestet werden — dies dient nicht dem Erfassen des Therapieversagens, sondern dem Erfassen der Reinfektion, und die Reinfektion ist bei der Adoleszentin häufig.

Anorektale und pharyngeale Tests werden entsprechend dem berichteten Sexualverhalten und der Exposition in gemeinsamer Entscheidungsfindung mit der Patientin erwogen. Dieses Screening kann zum Bestandteil des Entlassungsplans gemacht werden, auch wenn die Notfallvorstellung selbst nicht infektionsbedingt war.

VERLAUFSKONTROLLE NACH DER NOTFALLKONTRAZEPTION

Der Adoleszentin, die eine Notfallkontrazeption erhalten hat, wird gesagt, einen Schwangerschaftstest durchzuführen, wenn sich ihre Menstruation um eine Woche gegenüber dem erwarteten Termin verspätet; als praktischer Schwellenwert wird der Test angefordert, wenn 3 Wochen nach dem Medikament keine Menstruation eingetreten ist. Wurde Ulipristal gegeben, wird die hormonelle Kontrazeption frühestens 5 Tage später begonnen, und nach dem Beginn wird 7 Tage lang oder bis zur nächsten Menstruation eine Barrieremethode angewendet; wird diese Abfolge der Patientin nicht schriftlich mitgegeben, geht sie in der Praxis verloren.

Die Vorstellung zur Notfallkontrazeption selbst ist der ergiebigste Beratungsmoment für eine dauerhafte Methode: Das Kupfer- oder das 52-mg-Levonorgestrel-Intrauterinpessar startet, wenn es als Notfallkontrazeption eingelegt wird, zugleich den Langzeitschutz und erspart der Patientin die nächste Notfallvorstellung.

NACHSORGEKALENDER NACH SEXUELLEM ÜBERGRIFF

Gemäß der Leitlinie der Centers for Disease Control and Prevention von 2021 werden die Tests auf sexuell übertragbare Infektionen nach 1-2 Wochen wiederholt; die Serologien für das humane Immundefizienzvirus, Hepatitis B, Hepatitis C und Syphilis werden nach 4-6 Wochen und nach 3-6 Monaten wiederholt. Werden die Dosen der Hepatitis-B-Impfung im 1.-2. und 4.-6.

Monat bei der Entlassung nicht an einen Termin gebunden, wird die Serie nicht vervollständigt. Die Nachsorge besteht nicht nur aus Labor:

Die psychosoziale Unterstützung und die Begleitung des forensischen Prozesses sind Teil desselben Plans, und es kann nicht erwartet werden, dass die Patientin sie allein weiterverfolgt. ENTLASSUNGSKRITERIEN.

Hämodynamische Stabilität (keine orthostatischen Zeichen), unter Kontrolle gebrachte Blutung, akzeptables Hb (in der grünen Gruppe normal; in der gelben Gruppe 10-12 g/dL mit stabilem Verlauf), negatives beta-hCG oder ein geklärter Schwangerschaftsplan, Toleranz der oralen Therapie und ein verlässlicher Nachsorgetermin. DER PATIENTIN MITZUGEBENDE RÜCKKEHRWARNUNGEN (ausdrücklich und schriftlich): plötzlich einsetzender, starker, einseitiger Bauchschmerz oder ihn begleitendes Erbrechen (Torsion — auch nachts sofort in die Notaufnahme); eine Blutung, die pro Stunde eine Binde/einen Tampon durchtränkt, oder Bindenwechsel in 2 aufeinanderfolgenden Stunden; Ohnmacht, Schwarzwerden vor den Augen, Herzrasen beim Aufstehen; Fieber und übel riechender Ausfluss; einseitige Beinschwellung/-schmerz oder Atemnot (unter Hormontherapie VTE); Verspätung der Menstruation.

Die Red Flags müssen der Adoleszentin und ihrer Familie getrennt erläutert und wegen des Vertraulichkeitsgrundsatzes unbedingt der Patientin selbst direkt gesagt werden.

LANGZEITFOLGEN UND REHABILITATION

Nach der Detorsion kehrt die Funktion auch bei schlechtem Aussehen des Ovars weitgehend zurück (in der Serie von Shalev et al. 1995 Follikelentwicklung bei 49/52 Patientinnen mit normal großem Ovar, 94,2 %); dies ist die Grundlage der Antwort auf die Frage der Familie "wurde das Ovar gerettet?" und verhindert unnötige Sorge.

Da jedoch das Rezidivrisiko (12 %) fortbesteht, sind insbesondere bei den Patientinnen mit Torsion am normalen Ovar die Symptomschulung und die Diskussion der Oophoropexie erforderlich. Der chronifizierte Eisenmangel verläuft bei der Adoleszentin mit Müdigkeit, Abnahme der Belastbarkeit und Verschlechterung der Schulleistung; die Behandlung muss nicht nur die Blutung, sondern auch die Eisenspeicher zum Ziel haben.

Bei den Patientinnen nach einer PID bestehen die Risiken für Infertilität, ektope Schwangerschaft und chronischen Beckenschmerz langfristig fort (siehe [[pelvik-inflamatuar-hastalik]]). In allen Gruppen müssen die Kontrazeptionsberatung und die psychosoziale Nachsorge als fester Bestandteil der medizinischen Verlaufskontrolle geplant werden.